袁曉剛，黃志剛，沈建偉

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在治療消化道病變中的應(yīng)用價(jià)值

袁曉剛，黃志剛，沈建偉

目的探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)治療消化道病變的療效及安全性。方法經(jīng)胃腸鏡、超聲內(nèi)鏡、放大胃鏡檢查確診為消化道黏膜及黏膜下病變并應(yīng)用ESD方法治療的患者401例，分析其療效及并發(fā)癥，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果病變位于食管28例，胃290例，十二指腸5例，結(jié)直腸78例。3例無(wú)法完全剝離，直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除；2例因出血行外科手術(shù)止血；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)；1例術(shù)后食管狹窄。間質(zhì)瘤80例，平滑肌瘤11例，非腺瘤性息肉27例，側(cè)向發(fā)育腺瘤54例，異型增生181例，囊腫2例，異位胰腺14例，纖維瘤1例，血管瘤1例，脂肪瘤6例，類癌8例，癌變19例。結(jié)論ESD治療消化道病變是安全有效的，可以一次性完整切除病變，提供完整的病理學(xué)資料，并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是操作時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)難度較大。

消化道；病變；并發(fā)癥；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2009年5月至2013年12月通過(guò)胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了消化道病變患者401例，其中男193例，

女208例；年齡19～86歲；病變位于食管28例，胃290例，十二指腸5例，結(jié)直腸78例。經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確定這些病變的深度局限于黏膜層、黏膜肌層和黏膜下層，部分患者經(jīng)放大胃鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)（NBI）電子染色技術(shù)確定病變區(qū)域腺管開(kāi)口及微血管結(jié)構(gòu)?；颊呔鶡o(wú)內(nèi)鏡治療禁忌證且同意接受內(nèi)鏡治療并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前均接受血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸片、腹部B超等常規(guī)檢查。長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝劑患者停藥3～7d。食管、胃、十二指腸及結(jié)腸病變的患者采用氣管插管下全身靜脈麻醉，直腸病變的患者無(wú)麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法內(nèi)鏡下確定病變范圍后應(yīng)用氬氣刀于距病灶邊緣約0.5cm處行電凝標(biāo)記，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)多點(diǎn)黏膜下注射亞甲藍(lán)+0.9%氯化鈉注射液+腎上腺素混合液，直至病灶明顯抬起，應(yīng)用鉤刀（Hook刀）沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開(kāi)黏膜，然后應(yīng)用頭端絕緣的IT刀或三角刀于病灶下方黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過(guò)程中創(chuàng)面如有出血，應(yīng)用熱活檢鉗進(jìn)行止血，切除病灶用三爪鉗取出后展平用大頭針環(huán)周邊緣固定于泡沫塑料板上并送病理檢查，部分創(chuàng)面予以鈦夾夾閉。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后禁食1～3 d，補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療；上消化道病變者胃腸減壓，應(yīng)用抑酸及黏膜保護(hù)劑，穿孔者預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3 d；下消化道病變者應(yīng)用抗生素、止血藥物；密切觀察生命體征、大便情況、胸腹部體征；逐漸恢復(fù)飲食，出院后按消化性潰瘍治療，3個(gè)月后復(fù)查胃腸鏡。

2 結(jié)果

401 例患者中398例成功完成ESD，完整切除病灶。1例胃底黏膜下腫瘤因瘤體較大直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)；1例胃體黏膜病變因黏膜下粘連明顯，無(wú)法剝離直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)；1例乙狀結(jié)腸病變抬舉征陰性，直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除。患者術(shù)后病理情況詳見(jiàn)表1。其中癌變病例絕大部分為早癌（包括黏膜內(nèi)癌），僅1例結(jié)腸病變術(shù)后病理為中分化腺癌，基底切緣陽(yáng)性，追加手術(shù)。

穿孔29例，以胃間質(zhì)瘤穿孔為主，絕大部分在術(shù)中內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面；但2例橫結(jié)腸近肝曲病變ESD術(shù)中發(fā)生腸壁穿孔，外科手術(shù)。出血27例，25例內(nèi)鏡下止血成功；1例食管病變?cè)谛g(shù)中病灶完全切除后持續(xù)出血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)；1例胃體平坦病變術(shù)后出血經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療無(wú)效，外科手術(shù)止血。1例食管ESD術(shù)后患者食管腔狹窄，球囊擴(kuò)張效果不佳，置入金屬覆膜支架擴(kuò)張2月后取出。并發(fā)癥發(fā)生情況詳見(jiàn)表2。

3 討論

EMR不能完整切除較大病變，不易完全切除扁平病灶，存在病變殘留和復(fù)發(fā)率較高的風(fēng)險(xiǎn)。ESD與EMR技術(shù)相比，增加切緣正常黏膜的距離，擴(kuò)大病變的切除范圍，提高整片完整切除率，避免EMR不能切除大范圍黏膜的限制，送檢完整的病理組織，起源于黏膜下層及固有肌層的病變亦可切除[1]。

ESD的主要并發(fā)癥之一是出血，文

獻(xiàn)報(bào)道ESD術(shù)出血發(fā)生率為1.8%～8.2%[2-3]；在ESD術(shù)中出血一般可經(jīng)電凝、氬離子激光及熱活檢鉗止血，絕大多數(shù)出血可以在術(shù)中被有效制止，極少患者因術(shù)中出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)；而ESD術(shù)后出血多發(fā)生在12～24h，大部分可通過(guò)內(nèi)鏡下止血，但不排除外科手術(shù)止血。本文資料顯示出血率為6.7%，以胃及直腸出血為多，絕大部分出血患者經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療可止血；術(shù)中出血及術(shù)后出血轉(zhuǎn)外科開(kāi)放手術(shù)各1例。為減少出血的發(fā)生，預(yù)防止血比止血更重要，及時(shí)電凝暴露的可見(jiàn)血管可減少術(shù)中出血，熱活檢鉗對(duì)術(shù)后創(chuàng)面可見(jiàn)血管進(jìn)行電凝及處理可減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。對(duì)于出血患者應(yīng)盡早內(nèi)鏡下止血。

穿孔為另一主要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道食管ESD穿孔率達(dá)到3.9%[4]，胃ESD穿孔率達(dá)到3.56%[5]，十二指腸ESD穿孔率達(dá)到22.22%[6]，結(jié)直腸ESD穿孔率達(dá)到3.1%～9.1%[7]。胃ESD發(fā)生穿孔情況中，基本在治療間質(zhì)瘤期間出現(xiàn)，當(dāng)腫瘤起源于深固有肌層，在剝離的過(guò)程中很難將固有肌層和漿膜層完整分離，特別是腫瘤與漿膜層緊密相連甚至凸向腔外，那么要完整的剝離病灶，手術(shù)過(guò)程中將必然發(fā)生穿孔，這種情況與其說(shuō)是并發(fā)穿孔倒不如說(shuō)是為了將病變完整切除而主動(dòng)穿孔[8]。本文資料顯示食管及十二指腸未發(fā)生穿孔，可能與術(shù)前仔細(xì)評(píng)估、術(shù)中謹(jǐn)慎操作，對(duì)位于固有肌層淺層以深的病變未行ESD有關(guān)；而胃穿孔的發(fā)生率較高達(dá)8.6%，與部分病例ESD治療時(shí)全層切除有關(guān)，但均在內(nèi)鏡下縫合；結(jié)直腸穿孔率5.1%，其中2例橫結(jié)腸近肝曲病變穿孔，用鈦夾未能縫合遂轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，考慮病變位置近彎曲處，腸鏡自由度受到限制，視野亦受限及病變浸潤(rùn)較深有關(guān)。

狹窄也是ESD術(shù)后一大并發(fā)癥，食管病變ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率為6%～26%，多發(fā)生于食管病變超過(guò)50%周徑的患者，而胃和結(jié)腸術(shù)后狹窄發(fā)生率較低[9]。本組發(fā)生1例ESD術(shù)后食管狹窄，因病變較大，接近2/3周徑，術(shù)后狹窄明顯，多次球囊擴(kuò)張效果不佳，置入可回收金屬覆膜支架擴(kuò)張狹窄，2個(gè)月后拔出支架，效果佳。

術(shù)前超聲內(nèi)鏡起了很大的作用，它能確定病灶的起源層次，決定采用何種操作方式以及能否完整切除。但超聲內(nèi)鏡有時(shí)并不準(zhǔn)確，本文ESD治療的3例患者未能成功，1例為胃底黏膜下腫瘤因瘤體較大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其基底部累及范圍明顯超過(guò)術(shù)前超聲內(nèi)鏡評(píng)估范圍，較難完整剝離故轉(zhuǎn)外科手術(shù)；1例胃體黏膜病變因黏膜下粘連明顯，難以完整剝離；1例乙狀結(jié)腸病變抬舉征陰性，外科手術(shù)。

總結(jié)ESD治療經(jīng)驗(yàn)如下：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，能用EMR治療者盡量用EMR治療，而病變不適宜ESD者也不應(yīng)勉強(qiáng)用ESD治療，以免出現(xiàn)并發(fā)癥；（2）嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，認(rèn)真做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備；（3）術(shù)前應(yīng)充分與患者及家屬溝通，讓其了解ESD治療的優(yōu)點(diǎn)及有可能發(fā)生的并發(fā)癥，有隨時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)的可能，避免不必要醫(yī)療糾紛；（4）術(shù)前染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查均需要，但超聲內(nèi)鏡有時(shí)并不準(zhǔn)確；（5）治療操作最好在手術(shù)室全身麻醉氣管插管狀態(tài)下進(jìn)行，出現(xiàn)剝離困難和并發(fā)癥時(shí)方便中轉(zhuǎn)外科手術(shù)；（6）對(duì)于病灶難以完整切除者可雙鏡聯(lián)合，通過(guò)內(nèi)鏡定位，協(xié)助外科醫(yī)生腹腔鏡治療；(7)術(shù)者應(yīng)具備扎實(shí)的內(nèi)鏡操作技術(shù)，熟練EMR內(nèi)鏡治療后，然后從易到難，循序漸進(jìn)。

表1 ESD術(shù)后病理診斷例

表2 ESD并發(fā)癥例

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R57

A

1671-0800(2014)05-0593-02內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。該方法具有患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其療效與外科手術(shù)相當(dāng)，可完整地切除大塊病變用于病理學(xué)檢查，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡手術(shù)治療微創(chuàng)的優(yōu)越性，但操作時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)難度較大，治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也較高。寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2009年以來(lái)采用ESD治療消化道黏膜及黏膜下病變401例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

袁曉剛，Email：xiaogangyuanlhl@163.com