李雁君，文民，陳開(kāi)明

老年高血壓合并冠心病患者接受口腔門(mén)診手術(shù)心電監(jiān)護(hù)分析

李雁君，文民，陳開(kāi)明

目的觀察老年心血管病患者接受口腔門(mén)診手術(shù)的安全性。方法心電監(jiān)護(hù)已確診106例患有心血管疾病的老年患者，在局部麻醉下口腔門(mén)診拔牙、牙髓治療或牙槽外科手術(shù)時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手術(shù)前后、麻醉前后的血壓及心率變化，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果106例患者全部順利完成手術(shù)，平均治療操作時(shí)間約25 min，血壓變化在安全范圍，心率平穩(wěn)。結(jié)論心電監(jiān)護(hù)下開(kāi)展老年心血管疾病患者口腔門(mén)診手術(shù)，有助于提高手術(shù)操作的安全性?！娟P(guān)鍵詞】老年；心血管疾??；口腔門(mén)診手術(shù)；心電監(jiān)護(hù)

心血管疾病和牙齒疾病是全世界發(fā)病率最高的兩種疾病[1]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2012》指出，我國(guó)心血管疾病患病率處于持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，而齲齒、牙周病或其他一些牙體疾病正是老年人群的高發(fā)疾病。目前，老年人群對(duì)拔牙、種植牙及牙髓治療等口腔門(mén)診小手術(shù)的需求越來(lái)越多[2]，但老年高血壓病合并冠心病患者的牙齒疾病需

要口腔門(mén)診手術(shù)治療時(shí)的安全性已成為口腔門(mén)診的關(guān)注焦點(diǎn)[3]。本文對(duì)老年高血壓合并冠心病患者接受口腔門(mén)診手術(shù)時(shí)心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行總結(jié)分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡在60歲以上；（2）已確診為高血壓病合并冠心病患者，但1年內(nèi)無(wú)心肌梗死、心絞痛發(fā)作、無(wú)糖尿病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等癥狀；（3）既往血壓穩(wěn)定，藥物控制在160/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下；（4）術(shù)前無(wú)各種嚴(yán)重心律失常，如II度以上房室傳導(dǎo)阻滯及各種室性早博等；（5）術(shù)前無(wú)胸悶、頭暈、頭痛、心悸及氣促等情況；（6）伴發(fā)有殘根或殘冠需要局部麻醉下拔除，松動(dòng)在I度以?xún)?nèi)，牙髓炎需要局部麻醉開(kāi)髓治療，或修復(fù)需要行局部麻醉下牙槽骨修整術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能異常者；（2）拔牙術(shù)和牙槽修整患者術(shù)區(qū)有急性炎癥；（3）手術(shù)過(guò)程預(yù)計(jì)超過(guò)30 min者；（4）除高血壓病、冠心病外有其他任何門(mén)診手術(shù)禁忌證者。

1.2 一般資料收集2010年1月至2012年12月中國(guó)人民解放軍第113醫(yī)院口腔科收治的因患牙齒疾病患者106例，其中1年前接受心臟支架植入術(shù)患者23例。男55例，女51例；年齡63～79歲，中位年齡71歲；其中穩(wěn)定性心絞痛45例，不穩(wěn)定性心絞痛34例，急性心肌梗死27例。106例患者中要求拔牙58例，牙髓治療35例，牙槽外科手術(shù)13例。

1.3 治療方法術(shù)前所有患者均接受血壓及常規(guī)心電圖檢查，并且行根尖片或全景片檢查以確定診斷和制定治療計(jì)劃。所有患者均接受局部麻醉術(shù)，麻醉藥品為法國(guó)碧蘭公司產(chǎn)1%腎上腺素阿替卡因注射液和上海朝暉藥業(yè)公司產(chǎn)2%利多卡因注射液。麻醉方式為骨膜下局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉藥品和麻醉方式根據(jù)不同牙位和病情需要選擇。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)前排除手術(shù)禁忌后，患者連接美國(guó)惠普公司M3046A型心電監(jiān)測(cè)儀，連續(xù)測(cè)量心率、血壓并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化，記錄麻醉前5min、麻醉時(shí)、麻醉后5 min、術(shù)前5 min、術(shù)中和術(shù)后5 min的心率、血壓、呼吸頻率和心電圖變化，對(duì)手術(shù)過(guò)程心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)進(jìn)行分析。患者于術(shù)后30 min、7 d回醫(yī)院進(jìn)行臨床檢查。

1.5 麻醉效果評(píng)價(jià)疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）[4]，0分：完全無(wú)痛；10分：最高級(jí)疼痛；有患者依據(jù)主觀感覺(jué)進(jìn)行0～10分評(píng)分。

2 結(jié)果

所有患者在全程心電監(jiān)護(hù)下完成操作，利多卡因注射液45例，每例使用量2～5ml，阿替卡因注射液61例，每例使用量0.5～1.5ml。術(shù)中出血少，無(wú)明顯疼痛感，無(wú)明顯主訴不適，無(wú)心血管意外發(fā)生。術(shù)后7d隨訪檢查術(shù)區(qū)愈合良好。

2.1 局部麻醉藥物對(duì)患者心率和血壓的影響兩種麻醉藥物注射前，共有89例患者血壓和心率均呈現(xiàn)升高，麻醉起效后，逐漸回歸到正常水平。阿替卡因組49例（80.3%)和利多卡因組40例（88.9%）在麻醉當(dāng)時(shí)出現(xiàn)心率稍加快和血壓升高，但所有患者沒(méi)有明顯不適感。

2.2 手術(shù)過(guò)程中心電監(jiān)護(hù)觀察指標(biāo)的變化106例患者順利完成了手術(shù)，無(wú)心血管意外發(fā)生。在麻醉當(dāng)時(shí)出現(xiàn)收縮壓、舒張壓和心率增高改變，術(shù)中也有一個(gè)微量的增高，但都在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。大多患者心率呈現(xiàn)手術(shù)前5 min直至手術(shù)后5 min內(nèi)較麻醉前出現(xiàn)加快，待完成手術(shù)，即術(shù)后30min逐漸恢復(fù)原先水平。見(jiàn)表1～2。

2.3 兩種麻醉藥物麻醉效果評(píng)分阿替卡因組平均評(píng)分（2.9±0.4）分，利多卡因組平均評(píng)分（3.1±0.8）分。

3 討論

牙科疾病是世界范圍內(nèi)發(fā)病率第3位的高發(fā)疾病，由于我國(guó)的國(guó)情，社會(huì)老齡化，口腔保健預(yù)防還存在欠缺，老年人口腔問(wèn)題成了我國(guó)口腔門(mén)診需要面對(duì)的主要問(wèn)題。老年高血壓病及冠心病伴發(fā)牙科疾病患者不斷上升。由于牙髓病、拔牙本身伴隨的疼痛會(huì)引起情緒緊張，而且此類(lèi)治療多在門(mén)診進(jìn)行。所以，對(duì)于此類(lèi)患者尤其是接受冠心病心臟支架植入術(shù)后的患者增加了治療風(fēng)險(xiǎn)[5]。為了解除老年高血壓病合并冠心病患者在接受常規(guī)口腔拔牙、牙槽手術(shù)及牙髓病治療過(guò)程中出現(xiàn)心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，本研究對(duì)106例此類(lèi)患者進(jìn)行全程心電監(jiān)護(hù)并進(jìn)行臨床資料分析。

局部麻醉是口腔門(mén)診麻醉常用的治療過(guò)程之一，部分研究認(rèn)為阿替卡因注射液因含有腎上腺素，容易增加患者心率加快，增加冠心病患者心血管意外風(fēng)險(xiǎn)，含腎上腺素的麻醉藥品用于心血管病患者存在爭(zhēng)議[6]。但本文結(jié)果顯示，阿替卡因注射液和利多卡因注射液均起到了減輕疼痛甚至完全無(wú)痛的作用。從患者反映評(píng)價(jià)，阿替卡因注射液因注射針頭細(xì)小、大大緩解了注射過(guò)程的不適感，較利多卡因注射液組患者更感舒適，有助于減輕患者的緊張情緒，是此類(lèi)患者接受牙科短時(shí)局部手術(shù)的首選藥物[7]。本組患者中有23例因冠心病1年前接受過(guò)心臟支架植入手術(shù)，前來(lái)牙科就診時(shí)，病情均已穩(wěn)定，手術(shù)沒(méi)有要求患者停用阿司匹林腸溶片。

心電監(jiān)護(hù)是在20世紀(jì)80年代開(kāi)始用于拔牙術(shù)，為心血管病患者的安全提供了重要保障。老年心血管病患者在口腔門(mén)診手術(shù)時(shí)，由于緊張和疼痛的刺激，血壓出現(xiàn)了一過(guò)性升高（10～30mmHg），主要是因?yàn)闄C(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大量釋放內(nèi)源性腎上腺素，心臟和血管內(nèi)受體興奮，血壓升高和心率加快。所以，心電監(jiān)護(hù)是保障老年高血壓病合并冠心病患者安全接受牙科治療的重要手段[8]。本文顯示，麻醉前5 min、手術(shù)起始階段更容易出現(xiàn)血壓和心率的短期升高，可能與該階段患者緊張相關(guān)，這個(gè)階段更應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心率

和血壓變化，注意手術(shù)操作輕柔、耐心安撫，減緩緊張情緒。

表1 老年高血壓病合并冠心病患者口腔門(mén)診手術(shù)過(guò)程中血壓和心率均值變化

表2 老年高血壓病合并冠心病患者口腔門(mén)診手術(shù)過(guò)程心率波動(dòng)變化

綜上所述，1%腎上腺素阿替卡因注射液用于老年高血壓病合并冠心病患者口腔門(mén)診治療是安全有效的，使用心電監(jiān)護(hù)確保了此類(lèi)患者能安全接受口腔門(mén)診手術(shù)。因此老年高血壓病合并冠心病患者在口腔門(mén)診手術(shù)前后行心電監(jiān)護(hù)是安全可行的。

[1]徐斌,彭良文,楊玲娣,等.老年心血管疾病患者拔牙中的血壓控制[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(11):2400-2401.

[2]官玉芹,張端強(qiáng).中老年牙周病正畸治療的研究進(jìn)展[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30 (4):89-90.

[3]歐陽(yáng)翔英.牙周疾病與冠狀動(dòng)脈性心臟病的關(guān)系[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2008,40(1):112-115.

[4]Scott J,Huskisson EC.Graphic representation of pain[J].Pain,1976,2:175-184.

[5]賈莉,胡元會(huì).牙周炎與冠心病相關(guān)性的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21 (12):2307-2308.

[6]周黎,吉武.碧蘭麻在老年人拔牙中的麻醉效果觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè), 2013,15(1):163-164.

[7]王秀珍,俞律峰.阿替卡因在上磨牙拔髓中麻醉效果的臨床觀察[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2011,32(6):92-94.

[8]殷愷,宋樂(lè)靜,孫靜,等.陳舊性心肌梗塞患者心電監(jiān)護(hù)拔牙的觀察分析[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(3):148-150.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.012

R541.4；R782

A

1671-0800(2014)08-0942-03

315040寧波，中國(guó)人民解放軍第113醫(yī)院

陳開(kāi)明，Email：ckm0325@ 163.com