熱點評述

他汀治療就這樣任性

【編者按】在美國糖尿病協(xié)會(ADA)新發(fā)布的《2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》（《Diabetes Care》，2015年1月增刊）中，采納了2013年美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)所發(fā)布的《治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南》中對于他汀應(yīng)用的建議，而2013年的這項血脂指南曾被很多人認為過于激進了。糖尿病患者作為心血管疾病的高危人群，他汀風暴是否真的需要這樣猛烈？

ADA在《2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》中大幅修訂了對糖尿病患者他汀類藥物使用的相關(guān)推薦，新的推薦意見與ACC/AHA 2013年發(fā)布的血脂指南基本一致。盡管ACC/AHA 2013年指南目前仍存在很大爭議，但ADA依然“任性地”贊同他汀的使用應(yīng)基于風險評估而非LDL-C檢測結(jié)果——鑒于糖尿病本身就是心血管疾病的主要危險因素，因此推薦幾乎所有糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類藥物，并針對他汀的起始治療劑量提供了進一步的指導(dǎo)意見。不過，對于2013年ACC/AHA發(fā)布的另一項同樣備受爭議的《心血管風險評估指南》，ADA新指南的態(tài)度有所保留——認為對于年齡＜40歲或≥75歲人群及1型糖尿病患者的降脂治療仍缺乏大型證據(jù)。

你存在，我深深的腦海里

來自美國加州大學(xué)的Richard W Grant博士（ADA專業(yè)實踐委員會主席）介紹說，在ADA 2015年新指南的所有修訂中，對他汀類藥物使用的推薦意見是最讓指南制定委員會的14位專家“糾結(jié)和頭疼”的內(nèi)容。畢竟，先檢查患者的LDL-C水平，然后基于LDL-C水平?jīng)Q定是否起始他汀治療以及如何調(diào)整他汀劑量，以便把LDL-C降至某個目標（如圖1），這種流程在過去的十多年里已經(jīng)逐漸扎根在每個醫(yī)生的腦海里。

圖1 2型糖尿病降脂標準治療的篩查和臨床決策路徑（來源《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》）

注：* 除生活方式治療外；** CVD風險因素包括LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）、高血壓、吸煙和超重或肥胖；*** 明確的CVD包括既往有心血管事件或急性冠脈綜合征的患者。（來源：Standards of Medical Care in Diabetes—2015，Diabetes Care，Volume 38, Supplement 1）

怎么用，不看檢查看年齡

在ADA 2015年指南中，他汀的使用采用了“簡單經(jīng)濟”的年齡分類法（見表1）：

（1）年齡＜40歲 除糖尿病之外，如果沒有其他心血管危險因素，無需使用他汀；如果存在其他心血管危險因素(如基線LDL-C水平≥100mg/ dl、高血壓、吸煙、超重/肥胖)，使用中等強度或高強度他汀治療；如存在明確的心血管疾病(既往發(fā)生過心血管事件或急性冠脈綜合征)，使用高強度他汀治療。

對照閱讀

《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》的建議是：所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：（1）有明確的心血管疾病，LDL-C的控制目標是＜1.8mmol/L。（2）無心血管疾病，但年齡超過40歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C的控制目標是LDL-C＜2.6mmol/L。（3）對低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C＞2.6mmol/L或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀類藥物治療，LDL-C的控制目標是＜2.6mmol/L。

（2）年齡40～75歲 除糖尿病之外，如果沒有其他心血管危險因素，使用中等強度他汀治療；如存在其他心血管危險因素或明確的心血管疾病，使用高等強度他汀治療。

（3）年齡≥75歲 除糖尿病之外，如果沒有其他心血管危險因素，使用中等強度他汀治療；如存在其他心血管危險因素，使用中等強度或高強度他汀治療；如存在明確的心血管疾病，使用高強度他汀治療。

看療效，定期監(jiān)測仍需要

ADA新指南還推薦，應(yīng)定期檢測血脂譜以評估患者的依從性。對于40歲以下的未開始他汀治療的糖尿病患者，建議每年查一次血脂。

新指南認為定期監(jiān)測LDL-C仍然十分重要，這不僅可以幫助醫(yī)生了解他汀治療對患者是否有效以及患者是否在按時服藥，還可以幫助患者了解其LDL-C水平是否已經(jīng)下降或達標；但同時還強調(diào)，這并非要求醫(yī)生像過去那樣基于LDL-C的檢測結(jié)果來進行他汀治療。

至于ACC/AHA新的風險計算公式，新指南指出，盡管該工具可能對評估10年動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險有用，但對糖尿病患者的風險評估價值有限。況且，在臨床實際工作中，醫(yī)生和患者很少有時間去向該工具中輸入數(shù)據(jù)。因此，該工具在繁忙的臨床實踐環(huán)境中并不實用，而對糖尿病患者有多大用處也還有待證實。

專家觀點

對于如何看待新指南的這些改變，河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授認為，歐美發(fā)達國家的指南性文件具有重要的學(xué)術(shù)價值，可供我國制定指南時參考借鑒，但由于遺傳學(xué)背景與種族差異與疾病流行病學(xué)特點等方面差異，我國的臨床實踐不宜照搬國外指南。我國主要學(xué)術(shù)機構(gòu)所頒布的指南性文件是我們?nèi)粘ＥR床實踐的主要依據(jù)。

對照閱讀

《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》的建議是“糖尿病患者每年至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、三酰甘油及HDL-C），接受調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評估療效的需要可增加檢測次數(shù)”。

附

《2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》其他更新要點

● 美籍亞裔糖尿病前期和糖尿病患者的BMI篩查切點由25kg/m2降低至23kg/m2。

● 餐前血糖目標由70～130mg/dL放寬至80～130mg/dL。

● 舒張壓目標由80mmHg放寬至90mmHg。

● 建議減少靜坐時間，尤其是避免長時間的靜坐（＞90分鐘）。

● 不推薦用電子煙來代替吸煙或幫助戒煙。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.12.001