王璟

三諾講糖

個體化治療配合血糖監(jiān)測在控制脆性糖尿病中的應用

王璟

脆性糖尿病又稱不穩(wěn)定型糖尿病，臨床特點表現(xiàn)為血糖波動幅度大，病情極不穩(wěn)定，酮癥酸中毒和低血糖反復交替發(fā)生，病死率高，是治療糖尿病的一大難題。本病例經(jīng)過個體化的治療配合血糖監(jiān)測，最終使得患者病情得到穩(wěn)定。

1 病歷資料

患者，女性，32歲，10年前因受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識模糊在當?shù)蒯t(yī)院就診，化驗血糖26.3mmol/L，尿酮體4+，尿糖4+。入院后化驗胰島細胞抗體和胰島素自身抗體均為陽性。既往診斷為糖尿病酮癥酸中毒、1型糖尿病，給予胰島素持續(xù)皮下輸注以及補液等治療，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。主要治療方案為：諾和靈R 12U、10U、10U三餐前皮下注射，諾和靈N 10U睡前皮下注射，經(jīng)治療后血糖控制尚可，空腹和餐前6～8mmol/L，餐后2h 8～10mmol/L之間，后出院。患者出院后血糖控制尚可。

近3年來，患者依從性變差，食欲降低、進食不規(guī)律、腹脹明顯，常自行遺漏注射胰島素。血糖控制漸差，波動幅度增加，有頻繁低血糖發(fā)生（1～2次/日）。在當?shù)蒯t(yī)院住院治療進行胰島素劑量調(diào)整，血糖均未達到穩(wěn)定控制?；颊咧饾u產(chǎn)生自暴自棄心理，情緒極不穩(wěn)定，治療不配合。不良，全身皮膚粘膜無黃染及出血點。

1.1.2 實驗室檢查：

血清C肽：空腹＜0.5ng/mL，餐后2小時0.5ng/mL，HbA1c：10.4%，尿白蛋白：65ug/min。眼底檢查散在血管瘤，胃鏡檢查提示輕度胃輕癱。肝腎功能、血脂、電解質(zhì)檢查均正常。

連續(xù)72小時動態(tài)血糖監(jiān)測顯示：夜間無癥狀性低血糖頻繁發(fā)生、清晨空腹血糖在3.8～11.2 mmol/L之間變化，餐后2小時血糖在5.8～28.6 mmol/L。

1.1 查體和輔助檢查

1.1.1 查體：身高163cm，體重50kg，血壓114/70mmHg，脈搏85次/分，體型偏瘦，營養(yǎng)

1.2 診斷和治療

1.2.1 診斷：根據(jù)患者青年女性，1型糖尿病病程較長，長期血糖控制不良。入院前反復低血糖和高血糖交替出現(xiàn)，在胰島素劑量不變的情況下，日內(nèi)血糖和日間血糖均呈現(xiàn)大起大落波動。頻繁尿酮體陽性和無癥狀性低血糖的發(fā)生。故診斷為脆性糖尿病。

1.2.2 治療：應用速效胰島素類似物+長效胰島素類似物。在胰島素劑量調(diào)整的過程中，采取緩慢、微量的原則治療。同時應用胃腸道動力藥物治療胃輕癱。每日多次指尖血糖監(jiān)測(主要包括空腹血糖、餐后2小時血糖、睡前血糖及凌晨1～3時的血糖監(jiān)測)，及時調(diào)整治療方案，避免低血糖。

2周后，血糖基本達到脆性糖尿病的控制穩(wěn)定控制目標，空腹8～10mmol/L，餐后8～12mmol/L，并且低血糖的發(fā)生頻率下降到2～3次/周，夜間無癥狀性低血糖基本消失。

2 討論

脆性糖尿病又稱不穩(wěn)定型糖尿病，多見于部分1型糖尿病和晚期胰島功能衰竭的2型糖尿病患者。脆性糖尿病的病因及發(fā)病機制尚未明確。部分研究提示可能與胰島素自身抗體的產(chǎn)生、各種升糖激素分泌亢進或缺乏、糖尿病合并植物神經(jīng)功能損害、皮下注射胰島素分解或吸收障礙、精神因素、氣候變化、疲勞、外傷、飲食失調(diào)、飲酒、嚴重胃腸功能紊亂及合并感染等因素有關(guān)。

脆性糖尿病的治療強調(diào)消除誘因、合理用藥。如穩(wěn)定患者情緒，改變不恰當飲食、運動習慣，針對患者情況提出個性化的飲食、運動處方，進行全面正規(guī)的糖尿病宣教，并輔導患者正規(guī)胰島素使用及血糖監(jiān)測等。胰島素治療方案的調(diào)整應當采取緩、慢、平、穩(wěn)的原則，不可操之過急。根據(jù)本例患者的特點，采用胰島素皮下注射方案，每日四次胰島素注射治療（速效胰島素類似物+超長效胰島素類似物）。血糖的控制標準，不能按照患者尿糖轉(zhuǎn)陰、空腹血糖正常或接近正常的嚴格標準來要求，而應以血糖不太高、空腹血糖控制在8～11mmol/L、不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖反應、一般情況良好等作為療效良好的標準。

除此之外，對于脆性糖尿病患者來說，血糖監(jiān)測是另一關(guān)鍵問題。脆性糖尿病是糖尿病中病情最不穩(wěn)定、最不易控制的一種。血糖值是直接反映糖尿病患者體內(nèi)胰島功能受損情況及治療效果極為敏感的指標。檢測空腹及餐前血糖，有利于發(fā)現(xiàn)低血糖；檢測三餐后2小時血糖，能較好地反映進食及降糖藥是否合適；檢測晚上睡前血糖，有助于指導加餐，預防夜間低血糖，保證睡眠安全；檢測凌晨1～3時的血糖，有助于發(fā)現(xiàn)夜間低血糖，明確空腹高血糖的真正原因。

血糖的平穩(wěn)控制，一直是困擾脆性糖尿病患者和內(nèi)分泌科醫(yī)生的難題。在脆性糖尿病治療過程中，預防低血糖情況的發(fā)生非常困難?；颊呒訌娧亲晕冶O(jiān)測，可以觀察治療后的血糖情況，便于分析其血糖波動特征，更為預防低血糖的發(fā)生提供了較為可靠的數(shù)據(jù)?？茖W的血糖監(jiān)測可為脆性糖尿病的治療和管理提供科學的依據(jù)和幫助，幫助醫(yī)生在短時間內(nèi)使脆性糖尿病患者血糖譜穩(wěn)定，避免血糖大幅度波動帶來的長期慢性的病理損害。

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脆性糖尿病療效良好的標準為：

A、空腹血糖＜6.1mmol/L B、餐后2小時血糖＜8mmol/L

C、血糖不太高、空腹血糖控制在8～11mmol/L、不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖反應、一般情況良好

D、糖化血紅蛋白＜6.5%

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