銳海拾貝

如何提高胰島素治療依從性

患者男性，56歲

主訴

口渴、多飲、多尿3年，低血糖反復(fù)發(fā)作1個(gè)月。

現(xiàn)病史

3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、乏力，查空腹血糖9.8mmol/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，給予生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療。最初患者未嚴(yán)格執(zhí)行治療方案，曾因皮膚傷口感染誘發(fā)酮癥酸中毒入院。患者此后開始遵循醫(yī)生給予的生活方式干預(yù)和口服藥治療建議，口服降糖藥逐漸增加至二甲雙胍500mg Tid、格列美脲2mg Qd和阿卡波糖100mg Tid，糖化血紅蛋白仍高于7.5%，空腹血糖控制在7.5～8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在12.0～13.0mmol/L?；颊哂?個(gè)月前開始胰島素治療，治療方案為優(yōu)泌林70/30早、晚餐前注射和二甲雙胍500mg Tid?；颊邿o法嚴(yán)格做到餐前30分鐘注射，有時(shí)注射后1小時(shí)才進(jìn)餐，有時(shí)進(jìn)餐前才想起注射胰島素，血糖控制未見明顯改善，且時(shí)常出現(xiàn)低血糖，血糖最低為3.2mmol/L，會(huì)出現(xiàn)饑餓、心悸等低血糖癥狀?；颊弋?dāng)前降糖藥物方案為優(yōu)泌林70/30早14U、晚14U，二甲雙胍500mg Tid，空腹血糖控制在7.0～8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在11.0～15.0mmol/L?；颊邽榍蟾纳蒲强刂撇⑦x擇一種相對簡單的治療方案，來本院就診。

既往史

高血壓病史5年，目前服用坎地沙坦8mg Qd和硝苯地平控釋片30mg Qd，血壓控制在120～130/70～80mmHg。

家族史

父親63歲死于急性心肌梗死，一個(gè)舅舅患2型糖尿病。

體格檢查

血壓126/84mmHg，身高170cm，體重83kg，BMI 28.7kg/m2；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%。

病例特點(diǎn)

* 患者為中年患者，基本健康狀況尚可，預(yù)期壽命較長，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)嚴(yán)格，定為糖化血紅蛋白＜7%。

* 胰島素起始治療選擇預(yù)混人胰島素每日兩次，因患者依從性差，血糖控制不佳，且常有低血糖發(fā)生，影響其依從性的主要原因是餐前30分鐘注射。

治療經(jīng)過

停用優(yōu)泌林70/30，改為門冬胰島素30一天兩次注射，起始用量為早14U、晚14U，餐前即刻注射，二甲雙胍繼續(xù)服用。囑患者每周門診復(fù)診一次，復(fù)診前一天測全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖）并進(jìn)行記錄，根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素用量（見表1），期間如出現(xiàn)低血糖癥狀立即自測血糖并記錄。3周后門冬胰島素30用量調(diào)整為早16U、晚18U，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0～10.0mmol/L。期間患者自訴未出現(xiàn)低血糖事件，對當(dāng)前治療方案很滿意。

治療體會(huì)

在血糖管理中，病人對治療的依從性是療效好壞的一個(gè)重要的影響因素。對于接受胰島素治療的患者，影響其依從性的原因包括醫(yī)生和患者兩個(gè)方面。從患者角度來說，對胰島素治療的認(rèn)識誤區(qū)是最常見的原因；從醫(yī)生角度來說，未及時(shí)啟用胰島素、未能針對不同人群制定個(gè)體化的胰島素方案、對胰島素副作用的認(rèn)識不足和管理不當(dāng)?shù)龋伎赡苡绊懖∪说闹委熞缽男浴?/p>

表1 血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

從該患者來看，影響其依從性的主要原因是餐前30分鐘注射帶來的不便。因患者無法保證餐前30分鐘注射，導(dǎo)致血糖波動(dòng)大，夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，這將進(jìn)一步影響治療依從性，形成惡性循環(huán)。對此，我們可以通過選擇更合適的胰島素制劑來解決。相比于預(yù)混人胰島素，預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30起效快，皮下注射后約15min起效，可在餐前即刻甚至餐后立即注射，無需在餐前提前30min注射，為糖尿病患者提供更具彈性的就餐時(shí)間，大大提高了患者的依從性。

問題

1）使用優(yōu)泌林70/30一天兩次治療效果不佳時(shí)，改為門冬胰島素30一天兩次治療的優(yōu)勢是：

A.簡單方便，可直接等單位、等比例轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30

B.安全性更高，可減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

C.能夠更好地模擬生理性胰島素分泌

D.餐前即刻注射，更加簡便易行

2）以下有關(guān)門冬胰島素30使用的敘述正確的是：

A.根據(jù)患者病情需要可以選擇每天注射1次、2次或3次

B.早餐前用量應(yīng)根據(jù)早餐后血糖進(jìn)行調(diào)整

C.晚餐前用量應(yīng)根據(jù)早餐前血糖進(jìn)行調(diào)整

D.一般須緊鄰餐前注射，必要時(shí)，可在餐后立即注射。

答案提交截止日期為2015年1月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2015年第1期。

活動(dòng)須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。