劉俊 田月強(qiáng) 靳海榮

1.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部，北京100853；2.解放軍總醫(yī)院胸外科，北京100853

電話回訪式飲食干預(yù)在預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口狹窄中的作用分析

劉俊1田月強(qiáng)1靳海榮2

1.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部，北京100853；2.解放軍總醫(yī)院胸外科，北京100853

目的探討電話回訪式飲食干預(yù)在預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口狹窄中的作用。方法選取2012年4月～2013年1月行食管癌手術(shù)的127例患者，按出院日期分為兩組，單日出院者為對(duì)照組(n=54)，雙日出院者為試驗(yàn)組(n= 73)，對(duì)照組出院后提供常規(guī)飲食指導(dǎo)方案；試驗(yàn)組在常規(guī)飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，于出院后2～20 d，隔日由專人以電話方式進(jìn)行飲食干預(yù)，詢問并記錄飲食情況。比較兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月的營養(yǎng)狀況及吻合口狹窄情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后復(fù)查時(shí)，體重、營養(yǎng)狀況較術(shù)前有明顯改善，組間或不同時(shí)期組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1個(gè)月進(jìn)普通食物時(shí)，對(duì)照組51.9%的患者、試驗(yàn)組53.4%的患者存在哽噎感，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組中只有20.4%的患者遵守飲食教育，低于試驗(yàn)組78.1%的遵醫(yī)率；對(duì)照組吻合口狹窄率為33.3%，吻合口直徑平均(7.3±1.4)mm，而試驗(yàn)組吻合口狹窄率僅為12.3%，吻合口直徑平均(11.2±1.3)mm；3項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論電話回訪式飲食干預(yù)對(duì)食管癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況及預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄起到積極作用。

電話回訪；飲食干預(yù)；食管癌；吻合口

吻合口狹窄是術(shù)后常見并發(fā)癥，盡管發(fā)生嚴(yán)重狹窄的概率不高，但輕度狹窄仍然會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。食管癌術(shù)后早期吻合口中、重度狹窄與術(shù)后的飲食有較大關(guān)系。術(shù)后發(fā)生狹窄的多數(shù)患者出院后，害怕吻合口疼痛、破損，擔(dān)心吞咽困難而不能遵守飲食指導(dǎo)，致使術(shù)后很長一段時(shí)間進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，吻合口得不到食物的機(jī)械性擴(kuò)張而逐漸狹窄［1］。本研究針對(duì)這種現(xiàn)象，采取了食管癌患者出院后電話回訪式飲食干預(yù)，使患者了解更多醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)，在預(yù)防吻合口狹窄中起到了積極作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2013年1月行食管癌手術(shù)的127例患者，按出院日期分為兩組。術(shù)后單日出院患者為對(duì)照組(n=54)，其中男35例，女19例，年齡53～69歲，平均(61.2±5.4)歲；雙日出院患者為試驗(yàn)組(n=73)，其中男49例，女24例，年齡54～72歲，平均(62.7±6.1)歲。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未行治療。試驗(yàn)組人員均為護(hù)師以上職稱人員，兩組性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組出院后均發(fā)放飲食指導(dǎo)說明及飲食表格及術(shù)后指導(dǎo)宣傳冊(cè)。按飲食表格要求飲食，5餐/d，并記錄。對(duì)照組按照術(shù)后飲食指導(dǎo)常規(guī)飲食；試驗(yàn)組在常規(guī)術(shù)后飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上，著重叮囑患者以下幾點(diǎn)：①自患者出院第2～20天，隔日電話詢問飲食情況，并叮囑、指導(dǎo)、解釋飲食中遇到的相關(guān)問題，告知患者每天至少吞咽2～3次彈性食物，如肉、蛋、饅頭類、米飯、餃子等。②克服吞咽食物時(shí)產(chǎn)生的哽噎感，強(qiáng)調(diào)面團(tuán)等彈性食團(tuán)可有效擴(kuò)張吻合口，防止吻合口攣縮，避免輕度吻合口狹窄發(fā)展為中、重度狹窄。③每次進(jìn)食前先飲少量溫開水潤滑食管以利于食物順利通過，進(jìn)食后再飲40℃左右淡鹽水3～4口，以沖洗附著于病變部位的食物殘?jiān)?減少食物殘?jiān)鼩埩粲谖呛峡谔?，再喝白開水100 mL左右，并漱口或刷牙，防止口咽部細(xì)菌進(jìn)入食管而感染吻合口等。④耐心解釋患者出院后遇到的康復(fù)和心理問題，消除患者的煩躁、悲觀和消極情緒。

1.3 觀察項(xiàng)目及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月患者的營養(yǎng)狀況，包括全血白蛋白、球蛋白、總蛋白、血紅蛋血含量及體重的變化。

1.3.2 評(píng)估吻合口狹窄情況，術(shù)后1個(gè)月左右，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或手術(shù)醫(yī)院行鋇餐和(或)胃鏡檢查，估測(cè)吻合口直徑，觀察吻合口有無狹窄、出血、肉芽生長、炎性水腫等情況。吻合口狹窄的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］：①輕度狹窄：進(jìn)普食困難，半流質(zhì)有時(shí)不暢，吻合口直徑0.5～1.0 cm。②中度狹窄：進(jìn)半流質(zhì)困難，流質(zhì)順利，吻合口直徑0.3～0.5 cm。③重度狹窄：進(jìn)流質(zhì)困難或滴水不入，吻合口直徑＜0.3 cm?；颊咝g(shù)中使用的吻合器型號(hào)均為強(qiáng)生或常州26、27號(hào)吻合器。吞咽時(shí)有無哽噎感，按照正常吞咽饅頭、米飯等彈性食物是否順利為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。多組定量資料用Kruskal.Wallis秩和檢驗(yàn)；兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀況比較

術(shù)后1個(gè)月患者的體重與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者的體重較術(shù)前有明顯增加，組內(nèi)、組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；營養(yǎng)狀況較術(shù)前有明顯改善，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的血常規(guī)顯示血紅蛋白、白蛋白均明顯高于同期對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月總蛋白的含量明顯高于同組術(shù)前水平，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；球蛋白的含量組內(nèi)、組間變化較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀況比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)段比較，①P＜0.05；與本組術(shù)前比較，②P＜0.05

組別體重( k g )血紅蛋白( g / L )白蛋白( g / L )球蛋白( g / L )總蛋白( g / L )對(duì)照組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月5 8 . 1 ± 5 . 2 6 2 . 4 ± 3 . 6 6 3 . 2 ± 3 . 4 1 4 0 . 9 ± 1 3 . 3 1 1 4 . 8 ± 1 2 . 2 1 1 7 . 7 ± 1 6 . 3 4 1 . 8 ± 3 . 4 4 2 . 7 ± 4 . 1 4 1 . 8 ± 3 . 2 2 7 . 8 ± 4 . 1 2 6 . 6 ± 4 . 2 2 4 . 7 ± 6 . 3 7 0 . 4 ± 3 . 6 7 0 . 3 ± 4 . 1 7 1 . 3 ± 3 . 9 5 7 . 2 ± 6 . 6 6 3 . 1 ± 3 . 7 6 6 . 1 ± 3 . 4①1 3 8 . 6 ± 1 7 . 1 1 3 6 . 7 ± 1 5 . 3①1 4 3 . 7 ± 1 5 . 3①4 0 . 6 ± 4 . 9 4 7 . 2 ± 5 . 9①4 9 . 1 ± 3 . 7①2 6 . 1 ± 3 . 7 2 7 . 9 ± 5 . 1 2 5 . 4 ± 5 . 7 6 8 . 6 ± 2 . 9 7 1 . 6 ± 3 . 7 7 6 . 7 ± 3 . 1②

2.2 兩組術(shù)后1個(gè)月飲食及吻合口狹窄情況比較

術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)查時(shí)，兩組患者進(jìn)普通食時(shí)均存在不同程度的哽噎感，試驗(yàn)組的哽噎感發(fā)生率還高于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與試驗(yàn)組堅(jiān)持進(jìn)彈性食物時(shí)主觀感覺梗噎有關(guān)；對(duì)照組因總是擔(dān)心吻合口被食物撐破，進(jìn)食時(shí)緊張，每周進(jìn)流食的次數(shù)明顯多余試驗(yàn)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；試驗(yàn)組在電話回訪過程中遵守醫(yī)囑率較好，有近78%的患者能按照飲食指導(dǎo)飲食彈性食物，而對(duì)照組只有20.4%的患者遵照醫(yī)囑飲食，且每周進(jìn)半流食的次數(shù)明顯多余試驗(yàn)組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；行鋇餐或胃鏡檢查提示：兩組患者吻合口吻合良好，無吻合口瘺發(fā)生，試驗(yàn)組吻合口的平均直徑大于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組吻合口均存在輕、中度狹窄，但未發(fā)現(xiàn)吻合口重度狹窄和嚴(yán)重水腫情況，試驗(yàn)組吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月飲食及吻合口狹窄情況比較

3 討論

食管癌術(shù)后，吻合口狹窄是常見的并發(fā)癥［3］，在排除了吻合方式以外，引起狹窄的原因主要有3點(diǎn)：①術(shù)中吻合部瘢痕的形成［4］，患者感覺進(jìn)食不暢；②吻合時(shí)吻合口黏膜損傷并受到胃酸的刺激，引起長時(shí)間的炎性反應(yīng)；③患者因擔(dān)心出現(xiàn)吻合口瘺，長期進(jìn)流食或半流食，吻合口不能得到相應(yīng)擴(kuò)張致使吻合口攣縮密切相關(guān)［5］。

近年來，隨著吻合器械的發(fā)展，應(yīng)用先進(jìn)的機(jī)械吻合方式，大大減少了吻合口瘺和嚴(yán)重狹窄的發(fā)生，但機(jī)械吻合仍會(huì)造成吻合口不同程度的狹窄使患者感到吞咽困難，因此食管吻合術(shù)后更需要在黃金時(shí)期(術(shù)后第13～30天)利用彈性食物進(jìn)行飲食擴(kuò)張，才能擴(kuò)大吻合部位、增加吻合口彈性，使食物順利通過。臨床經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于輕度狹窄患者如堅(jiān)持用食團(tuán)擴(kuò)張吻合口可使狹窄癥狀消失；對(duì)中、重度狹窄患者通過胃鏡檢查排除吻合口腫瘤復(fù)發(fā)后，采用啞鈴形氣囊食管狹窄擴(kuò)張器擴(kuò)張、國產(chǎn)鎳鈦記憶合金食管可回收支架置入術(shù)等方式綜合治療。雖然可通過上述方法對(duì)吻合口有效地?cái)U(kuò)張，但吻合口的狹窄對(duì)患者造成極大的心理影響，需要充分地考慮患者的身體恢復(fù)及心理狀況。為了盡可能避免術(shù)后吻合口狹窄，本小組人員曾采取多種方法引導(dǎo)患者用吞咽食物的擴(kuò)張吻合口，但由于患者不遵守醫(yī)囑，引導(dǎo)效果不佳。此方法借助于通訊設(shè)備的便利條件，嘗試用電話回訪的方法采取提醒、解釋、督促患者自行擴(kuò)張吻合口，效果明顯。

食管癌患者出院后，大部分患者擔(dān)心吻合口疼痛或擔(dān)心彈性食物撐破吻合口，出院后，以半流食或軟食(術(shù)后第13～30天)為主，而不是遵照醫(yī)囑吃普通食物(如肉、蛋、饅頭、窩頭、餃子等)，致使術(shù)后吻合口有一定程度的狹窄，錯(cuò)過了擴(kuò)張吻合口的最佳時(shí)間。當(dāng)吻合口發(fā)生狹窄時(shí)，只能采取胃鏡下擴(kuò)張吻合口等治療，患者不僅要忍受身體上的痛苦，造成心理壓力，而且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重狹窄擴(kuò)張后第1天飲食半流食，第2天飲食普通食物擴(kuò)張食管，可維持治療效果［6］，所以，食管癌術(shù)后正確的飲食干預(yù)，在合適時(shí)機(jī)用最簡(jiǎn)單的方法——大口吞咽食團(tuán)、肉團(tuán)，如饅頭、餃子、等彈性食物擴(kuò)張吻合口就顯得很有必要［7］。

本研究小組對(duì)出院后的食管癌患者評(píng)估術(shù)前、術(shù)后患者的體重及營養(yǎng)狀況，結(jié)果提示術(shù)后3個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組患者的體重較術(shù)前有明顯改善，分析原因與術(shù)后選擇合適時(shí)間進(jìn)行大膽地飲用普通食物有關(guān)，不僅增加了體重，改善了營養(yǎng)狀況，使患者不再懼怕吻合口破損。試驗(yàn)組通過專門人員在電話中的不斷提醒、督促、問候，在專門人員的電話指導(dǎo)下，大多數(shù)患者(78.1%)能堅(jiān)持按照醫(yī)師制定的食譜飲食，而對(duì)照組只有少數(shù)患者(20.4%)遵守飲食指導(dǎo)，他們擅自修改食譜，稍有吞咽困難就改為流食或半流質(zhì)飲食，吻合口得不到適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張，因而造成吻合口狹窄率明顯高于試驗(yàn)組，此結(jié)果由胃鏡和(或)鋇餐造影中亦得到體現(xiàn)，試驗(yàn)組的吻合口內(nèi)徑明顯大于對(duì)照組，這與電話回訪強(qiáng)制性的飲食干預(yù)用彈性食物擴(kuò)張吻合口有關(guān)。

電話回訪不僅有利于患者對(duì)術(shù)后知識(shí)的了解，也給患者的康復(fù)予以重要的心理和社會(huì)支持，對(duì)患者的病情變化、心理狀態(tài)及康復(fù)情況等實(shí)施指導(dǎo)與監(jiān)控，消除了患者的煩躁、悲觀和消極的情緒，堅(jiān)定了患者積極治療的信心［8］。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬營造舒心的家庭氛圍也十分重要，陪同患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，使患者保持開朗愉快的心情。鼓勵(lì)其參加抗癌俱樂部并與其他患者多交流，便于術(shù)后能順利地接受后期治療，提高生活質(zhì)量。研究報(bào)道，通過電話對(duì)患者或家屬進(jìn)行指導(dǎo)和交流，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員更加信任，也提高了醫(yī)院知名度［9］。本研究從術(shù)后患者的體重、營養(yǎng)狀況、吻合口內(nèi)徑等方面也證實(shí)了電話飲食教育對(duì)預(yù)防吻合口狹窄和預(yù)后起到了積極作用，并且通過醫(yī)患、護(hù)患交流緩解了患者生理上和心理上的壓力，鼓勵(lì)其堅(jiān)持進(jìn)普通彈性食物，以后吻合口梗阻感會(huì)部分或完全消失。在通話中，多數(shù)患者樂意與醫(yī)護(hù)人員交流，渴望得到更多的康復(fù)知識(shí)，他們認(rèn)真詢問康復(fù)過程中飲食中遇到疼痛、梗阻、食物種類等問題，醫(yī)療組人員都會(huì)耐心解釋，并告知24 h值班電話，隨時(shí)可打電話進(jìn)行咨詢?；颊呒凹覍俑兄x的話語，使我們深深地體會(huì)到他們對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和對(duì)此項(xiàng)工作的認(rèn)可。

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The role analysis of telephone follow-up diet intervention on prevention of postoperative anastomotic stenosis of esophageal carcinoma

LIU Jun1TIAN Yueqiang1JIN Hairong21.Clinical Division in South Building,General Hospital of PLA,Beijing100853,China;2.Department of Thoracic Surgery,General Hospital of PLA,Beijing100853,China

Objective To explore the role of telephone follow.up diet intervention on prevention of postoperative anastomotic stenosis of esophageal carcinoma.Methods 127 cases of esophageal carcinoma patients who operated from April 2012 to January 2013 were selected and divided into two groups according to the date of discharge.Odd date discharge was as the control group（n=54）,even date discharge was as experimental group（n=73）.The control group was provided with routine diet guidance;while in experimental group,the patients were first received routine diet guidance after discharge,and after 2.20 days,the diet was inquired and recorded by telephone dietary intervention given by specific person every other day.The nutritional status of 1 month,3 months after operation and the postoperative anastomotic stenosis were compared between the two groups.Results Thebody weight,nutritional status were improved significantly compared with preoperation in postoperative review,there were statistically significant differences both between the groups and in different periods within groups（P＜0.05）;in the ordinary diet for 1 months after operation,53.4%of patients in experimental group and 51.9%patients in control group were existed feeling of choking,but no statistical significance was tested between the two groups（P＞0.05）.While in the control group,only 20.4%patients who complied with the diet education,less than the 78.1%compliance rate of experimental group;the anastomotic stenosis rate of control group was 33.3%,with the average diameter of（7.3±1.4）mm;while in experimental group,the rate was only 12.3%,with the average diameter of（11.2±1.3）mm;there were statistical significance in the 3 indexes between two groups（P＜0.05）.Conclusion Telephone follow.up type of diet intervention plays a positive role in postoperative nutritional status and prevention of postoperative anastomotic stenosis of patients with esophageal carcinoma.

Telephone follow.up;Diet intervention;Esophageal carcinoma;Anastomosis

R735.1

C

1673-7210（2014）02（a）-0116-04

2013.08.12本文編輯：張瑜杰)

靳海榮(1973.)，女，副主任護(hù)師，主要從事胸外科臨床護(hù)理及管理工作。