季宏建 鞏克民 岳峰 徐學(xué)山

1.江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇鹽城224005；2.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)院，江蘇鹽城224005

臨床藥師對肺部感染合并茶堿中毒患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥分析

季宏建1鞏克民2岳峰1徐學(xué)山1

1.江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇鹽城224005；2.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)院，江蘇鹽城224005

目的探討臨床藥師如何協(xié)助臨床醫(yī)師對肺部感染合并茶堿中毒患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥分析。方法鹽城市第三人民醫(yī)院臨床藥師參與其所在醫(yī)院1例肺部感染并茶堿中毒病例會診，把會診前后用藥情況進(jìn)行總結(jié)并且對會診后治療措施進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)臨床藥師參與制訂用藥方案后患者取得滿意的治療效果并有效地避免了藥物的毒副作用，藥物間的相互作用和可能導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)。結(jié)論臨床藥師參與臨床，建立并完善用藥監(jiān)護(hù)要點，充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技能，有利于患者安全、有效和合理的使用藥物。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；肺部感染；茶堿中毒

由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，尤其細(xì)菌性感染最為普遍，因此抗菌藥物在臨床的應(yīng)用范圍很廣。當(dāng)前，抗菌藥物的濫用導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性的增加，進(jìn)而導(dǎo)致了治療效果的變差甚至失敗，對患者的生活質(zhì)量造成了重大影響。尤其是在患者存在多種基礎(chǔ)疾病同時伴有感染的情況下，臨床藥師在選擇基礎(chǔ)疾病治療和抗感染藥物的品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程等用藥方案，以及是否與患者的病理狀態(tài)、感染狀況相適宜等方面，有著臨床醫(yī)師不可比擬的優(yōu)勢［1.3］。臨床藥師通過與臨床醫(yī)師的會診，研究疑難病例，進(jìn)而指導(dǎo)他們制訂合理的用藥方案，提高患者的生活質(zhì)量。本研究通過實例展示了臨床藥師在制訂合理用藥方案中發(fā)揮的作用。

1 病例資料

患者，男，下崗工人，71歲，身高176 cm，體重76 kg，主訴：因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息8余年，一周前因受涼后發(fā)熱，喘息加重”入院。既往史：患者4年前出現(xiàn)類似主訴的癥狀(反復(fù)咳痰，痰液多為白色，間為黃色)，受涼或天冷時癥狀加劇。近2年感覺胸悶，體力勞動后加重。每年有4個月以上的胸悶癥狀，采用對癥和抗感染治療后，病情可緩解，平時間斷口服茶堿片?；颊呒韧小案哐獕?，高脂血癥”。1周前的受涼導(dǎo)致疾病發(fā)作，咳痰加重，痰液為黃色黏痰，不易咳出，同時發(fā)熱，體溫高達(dá)38.1℃，心悸伴劍突下疼痛，為陣發(fā)性。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療后，療效不佳，為進(jìn)一步治療，收入鹽城市第三人民醫(yī)院呼吸科。體格檢查：體溫38.1℃，脈搏98次/min，呼吸26次/min，血壓150/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，神志欠清，甲床、口唇發(fā)紺，呼吸稍促，可聞及雙肺的呼吸音粗和哮鳴音以及雙下肺的少量濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)17.40×109/L，中性粒細(xì)胞比率82.4%，血紅蛋白112 g/L，血小板計數(shù)115×l09/L，C反應(yīng)蛋白25 mg/L，紅細(xì)胞沉降率24 mm/h。血氣分析(吸空氣)：pH 7.32，氧分壓56 mm Hg，二氧化碳分壓71 mm Hg。胸部X片示：肺氣腫，兩肺紋理增多，左肺下葉斑片狀滲出影，邊緣不清，密度不均。入院診斷：①慢性阻塞性肺病急性加重；②Ⅱ型呼吸衰竭；③肺部感染；④高血壓。

2 初始藥物治療方案

藥物治療3 d后，患者癥狀稍好轉(zhuǎn)，但是仍然發(fā)熱，心電圖出現(xiàn)異常Q波伴T波倒置，Q.T間期延長；請求全院會診，臨床藥師通過會診參與討論，協(xié)助醫(yī)師參與用藥方案的制訂。見表1。

表1 患者的初始藥物治療方案

3 臨床藥師對初始藥物治療方案評價

3.1 氨茶堿的應(yīng)用

氨茶堿通過抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量增加，具有舒張支氣管平滑肌，緩解支氣管黏膜的充血、水腫等作用［6.8］；對慢性阻塞性肺病患者具有改善骨骼肌收縮力的作用；但是由于其有效治療窗窄，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心臟毒性等。與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)用，有協(xié)同作用；與阿奇霉素聯(lián)合使用存在藥物間相互作用，阿奇霉素可影響茶堿濃度，同時文獻(xiàn)報道阿奇霉素有心臟毒性不良反應(yīng)［4.5］。

3.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

根據(jù)文獻(xiàn)，當(dāng)患者具有較重的喘息、胸悶癥狀時，建議小劑量(40 mg/d)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。雖然小劑量、短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較少，但是使用此類藥物可對胃黏膜產(chǎn)生損傷作用，故需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑保護(hù)胃黏膜［9.10］。

另外，針對患者的Ⅱ型呼吸衰竭癥狀，為糾正缺氧和CO2潴留，改善通氣功能，需要進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，同時通過給予營養(yǎng)物質(zhì)(氨基酸、維生素等)增強(qiáng)機(jī)體免疫力，進(jìn)而積極治療原發(fā)性疾病。

3.3 抗感染治療

對于慢性阻塞性肺病的急性加重，感染起到了重要作用。治療此類疾病的關(guān)鍵是抗感染。會診時該患者血培養(yǎng)結(jié)果示：鮑曼不動桿菌，ESBL(+)；敏感藥物：亞胺培南、比阿培南及頭孢哌酮舒巴坦均為敏感藥物，余均耐藥；臨床醫(yī)師的觀點示：該患者發(fā)熱可經(jīng)驗性使用頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療，兩藥聯(lián)合使用有協(xié)同作用，對社區(qū)獲得性肺炎常見病原體，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體有效；阿奇霉素肺部組織濃度分布高，給藥方便，1次/d即可。目前該患者血培養(yǎng)結(jié)果示：鮑曼不動桿菌。根據(jù)藥敏結(jié)果可進(jìn)行藥物升級使用，可使用碳青霉烯類藥物如比阿培南，鮑曼不動桿菌對該類藥物敏感；臨床藥師認(rèn)為，醫(yī)師使用抗菌藥物升級方案有一定道理，但是頭孢哌酮舒巴坦(含酶抑制劑)比阿培南更為敏感［11］，因此，建議臨床醫(yī)師使用頭孢哌酮舒巴坦。

3.4 高血壓的治療

患者血壓l50/100 mm Hg，貝那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，口服后，在肝內(nèi)水解成有活性的代謝產(chǎn)物貝那普利拉，能抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，降低血管阻力，同時可抑制醛固酮分泌［12］，血漿腎素活性增高，也可抑制緩激肽的降解，降低血管阻力，使血壓下降，使用后血壓130/90 mm Hg，血壓控制可以，但是患者使用后仍出現(xiàn)咳嗽，因此，臨床藥師建議可使用氨氯地平降壓治療。

4 臨床藥師建議

①維持糖皮質(zhì)激素劑量，此類藥物主要通過控制氣道炎癥而發(fā)揮療效。其全身用藥的主要不良反應(yīng)有血糖異常、電解質(zhì)代謝紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等，建議定期檢測電解質(zhì)和血糖，待癥狀改善后逐漸減少激素的使用劑量。②選用頭孢哌酮舒巴坦作為抗感染用藥，由于其代謝速度快，需要頻繁給藥。常見不良反應(yīng)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等酶一過性減少及低凝血酶原血癥，建議定期復(fù)查肝功能和血常規(guī)。③吸入激素的使用會導(dǎo)致諸如口咽部念珠菌感染、咽喉痛等的局部不良反應(yīng)，此類不良反應(yīng)可以通過正確的給藥方式及用藥后漱口而得以避免。④氨茶堿通過在體內(nèi)迅速代謝為茶堿而發(fā)揮治療作用，茶堿的治療窗狹窄(血藥濃度為10～20 μg/mL)，個體間差異大，易導(dǎo)致血藥濃度偏高，進(jìn)而引發(fā)心血管不良反應(yīng)，宜按血藥濃度調(diào)整用藥劑量。鑒于該患者老年且長期用藥的特點，心電圖測試發(fā)現(xiàn)異常，與茶堿使用具有一定的時間順序關(guān)系，建議檢測該患者的茶堿濃度，進(jìn)而調(diào)整用藥劑量。⑤建議使用氨氯地平片降壓治療。該患者口服貝那普利后仍出現(xiàn)咳嗽、陣發(fā)性心悸，貝那普利常見不良反應(yīng)為干咳，與此類疾病臨床癥狀很難區(qū)分，美托洛爾除了降血壓還可用于糾正快速室上性心律失常、室性心律失常引起的心悸，但是該藥為腎上腺素受體阻斷藥可致支氣管痙攣、喘鳴、呼吸困難等不良反應(yīng)；結(jié)合患者臨床癥狀建議使用氨氯地平，該藥對呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)少，半衰期長，1次/d即可；⑥通過加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)行輔助治療。

根據(jù)臨床藥師的會診建議，患者的藥物調(diào)整治療方案見表2。

表2 患者的藥物調(diào)整治療方案

會診過程中，檢測患者的茶堿濃度為29.6 μg/mL，臨床藥師建議適當(dāng)減少氨茶堿給藥劑量或改用二羥丙茶堿，因為該藥物對心臟副作用小，其心臟興奮作用僅為氨茶堿的1/20～1/10。醫(yī)師接受藥師建議，氨茶堿0.3 g，靜脈滴注，1次/d；藥物治療1周后，復(fù)查茶堿血藥濃度為14.6 μg/mL，在正常范圍內(nèi)，患者癥狀明顯改善，生命體征平穩(wěn)，建議出院。

出院帶藥：沙美特羅氟替卡松粉吸入劑，早晚各1次；沙丁胺醇?xì)忪F劑，氣促不適時臨時使用；氨茶堿緩釋片，2粒，口服，2次/d；苯磺酸氨氯地平片，5 mg，口服，1次/d。

5 出院宣教

患者患慢性阻塞性肺病多年，平時對此類疾病的不同階段的發(fā)病特點和針對性治療方法，缺乏透徹的認(rèn)識。穩(wěn)定期的特點是以癥狀(咳痰、氣短等)穩(wěn)定或輕微，急性期的典型特點是相關(guān)癥狀加重，偶有發(fā)熱等表現(xiàn)。該患者在經(jīng)過10 d的住院治療后，病情已經(jīng)處于穩(wěn)定期，但是也必須接受規(guī)范的出院治療，如沙美特羅氟替卡松的使用等［13.14］。告訴患者此類藥物應(yīng)長期使用，尤其要教會他們正確使用此類藥物，如睡前吸收給藥，用藥后漱口，以防止口腔、咽喉等的局部不良反應(yīng)；茶堿緩釋片對胃腸道有一定刺激性，宜飯后服用，定期復(fù)查茶堿濃度和心電圖。同時要教會患者急性期的正確用藥方法，如沙丁胺醇?xì)忪F劑的使用，急性發(fā)作期應(yīng)盡早去醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療。

6 討論

抗感染治療是慢性阻塞性肺病合并肺部感染患者的治療重點［15］，在掌握臨床相應(yīng)指南和最新流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實際情況，根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果協(xié)助醫(yī)師選擇最佳的抗感染治療方案成為本研究中抗感染治療是成功治療的關(guān)鍵。臨床藥師針對患有基礎(chǔ)疾病的患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)以患者使用安全范圍窄，不良反應(yīng)較多的藥物為切入點開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。如本研究中臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者使用氨茶堿后心電圖出現(xiàn)異常，與茶堿已知的不良反應(yīng)相似，考慮茶堿類藥物治療窗窄，該患者老年代謝慢等因素，可能是異常茶堿蓄積引起的，建議檢查茶堿血藥濃度。臨床藥師應(yīng)根據(jù)自身的專業(yè)特點從臨床中所使用的藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)和相互影響出發(fā)，發(fā)揮臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用，結(jié)合臨床中實際遇到的問題協(xié)助醫(yī)師共同制訂適合特定患者的最佳藥物治療組合，最終促進(jìn)臨床合理用藥而達(dá)到提高藥物治療效果的目的。

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Analysis of pharmaceutical care and medication to patients with lung infection and theophylline intoxication carried by clinical pharmacists

JI Hongjian1GONG Kemin2YUE Feng1XU Xueshan11.Department of Pharmaceutical,the Third People′s Hospital of Yancheng City,Jiangsu Province,Yancheng224005, China;2.School of Pharmacy,Yancheng Institute of Health Sciences,Jiangsu Province,Yancheng224005,China

Objective To explore how clinical pharmacists assist clinical doctors to carry out pharmaceutical care and medication analysis to patients with pulmonary infection and theophylline intoxication.Methods One case of pulmonary infection and theophylline intoxication in the Third People′s Hospital of Yancheng City was consulted by clinical pharmacists,the medication before and after consultation were summarized and the therapeutic measures after consultation were analyzed.Results Clinical pharmacists′participation in medication achieved satisfactory therapeutic effects,and effectively avoided the side effects of drugs,drug interactions and adverse drug reactions.Conclusion Clinical pharmacists′participation may establish and perfect the key points in pharmaceutical care,make full use of their professional skills,and be helpful for patients to administer drugs more safely,effectively and reasonably.

Clinical pharmacists;Pharmaceutical care;Pulmonary infection;Theophylline intoxication

R563

A

1673-7210（2014）02（a）-0087-03

2013.11.02本文編輯：任念)

江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目(編號YK 2012032)。

季宏建(1982.)，男，江蘇鹽城人，碩士研究生；研究方向：臨床藥學(xué)，藥物動力學(xué)。

鞏克民(1979.)，男，山東泰安人，碩士研究生；研究方向：藥物質(zhì)量控制方法和藥動學(xué)研究。