趙劍虹 劉玲 邵亞琴 蔣希菁 沈嵐 韓嬋娜 孫忻

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州310003

透明質(zhì)酸鈉加優(yōu)思明預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的研究

趙劍虹 劉玲 邵亞琴 蔣希菁 沈嵐 韓嬋娜 孫忻

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州310003

目的研究透明質(zhì)酸鈉加優(yōu)思明對預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的療效。方法選取2012年1月～2013年3月來浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診自愿行人工流產(chǎn)手術(shù)的患者400例，將其分為A組(透明質(zhì)酸鈉+優(yōu)思明組)、B組(透明質(zhì)酸鈉組)、C組(優(yōu)思明組)和D組(對照組，僅按常規(guī)服抗生素及益母草顆粒劑)，每組100例。觀察各組患者年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、術(shù)后陰道流血持續(xù)時間和陰道流血量、首次月經(jīng)復(fù)潮時間和月經(jīng)量減少、發(fā)生周期性腹痛、發(fā)生陰道炎等，并比較各組患者子宮內(nèi)膜厚度、孕囊最大徑線和流產(chǎn)次數(shù)以及宮腔粘連發(fā)生率。結(jié)果①在術(shù)后陰道流血持續(xù)時間和陰道流血量，首次月經(jīng)復(fù)潮時間和月經(jīng)量是否減少、是否發(fā)生周期性腹痛、是否發(fā)生陰道炎方面比較，與D組比較，其他三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.012、7.541、7.187，P＜0.05)；上述指標(biāo)A組明顯優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.642、9.154，P＜0.05)。②與D組比較，其他三組子宮內(nèi)膜明顯增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.471，P＜0.05)，且A組子宮內(nèi)膜厚度明顯比B組和C組厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.205，P＜0.05)。③各組患者粘連發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.283，P＜0.05)。結(jié)論透明質(zhì)酸鈉加優(yōu)思明預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連是一種安全、有效的綜合治療措施。

透明質(zhì)酸鈉；優(yōu)思明；宮腔粘連；人工流產(chǎn)

宮腔粘連是指子宮內(nèi)壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，導(dǎo)致的一系列癥狀。臨床表現(xiàn)主要為閉經(jīng)或月經(jīng)過少、周期性腹痛、繼發(fā)不孕與反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)，又稱為阿謝曼綜合征［1］，任何原因引起的宮腔內(nèi)膜的破壞均可引起宮腔粘連，宮腔粘連與妊娠有關(guān)的約占91%，是人流吸宮、刮宮術(shù)后的遠期并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年3月來浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科門診自愿行人工流產(chǎn)手術(shù)的患者400例，年齡18～30歲，術(shù)前患者各項常規(guī)檢查，無手術(shù)及口服避孕藥的禁忌征，并記錄患者年齡、孕次及體重等情況，簽署知情同意書。采取隨機分組的方法，將自愿行人工流產(chǎn)手術(shù)的患者分為A組、B組、C組和D組，各100例。四組患者的年齡、孕次及體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A組人工流產(chǎn)術(shù)后將10 mg/mL透明質(zhì)酸鈉(商品名：欣可聆)2 mL勻速注入宮腔內(nèi)，于當(dāng)天開始口服優(yōu)思明(Schering GmbH&Co.Produktions KG，注冊證號H20080335)，每天1片，連續(xù)服用3周，按常規(guī)服用益母草顆粒劑及抗生素；B組人工流產(chǎn)術(shù)后將2 mL的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠勻速注入宮腔內(nèi)，按常規(guī)服用益母草顆粒劑及抗生素；C組于術(shù)后當(dāng)天開始口服優(yōu)思明，每天1片，連續(xù)服用3周，常規(guī)服用益母草顆粒劑及抗生素；D組于當(dāng)天開始僅服用益母草顆粒劑及抗生素，療程為3周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察各組患者年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、術(shù)后陰道流血持續(xù)時間和陰道流血量，首次月經(jīng)復(fù)潮時間和月經(jīng)量減少、發(fā)生周期性腹痛、發(fā)生陰道炎以及子宮內(nèi)膜厚度和宮腔粘連發(fā)生率，并比較各組患者子宮內(nèi)膜厚度、孕囊最大徑線和流產(chǎn)次數(shù)以及宮腔粘連發(fā)生率。宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：Ⅰ型：宮腔內(nèi)膜顯示清晰，內(nèi)膜線部分不連續(xù)，于不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則的低回聲區(qū)或低回聲帶，且與子宮肌層相連，范圍小于宮腔長徑的1/2。Ⅱ型：宮腔輕度分離，分離內(nèi)徑在1.0 cm以內(nèi)，分離宮腔內(nèi)可見稍高回聲帶，與宮腔前后壁相連。Ⅲ型：宮腔內(nèi)膜顯示欠佳，厚度較薄，小于0.2 cm，與周圍肌層分界不清，可見多處不規(guī)則的低回聲區(qū)，累及宮腔，范圍大于宮腔長徑的1/2。Ⅳ型：宮腔重度分離，分離內(nèi)徑在1.0 cm以上，為宮頸內(nèi)口完全性粘連，引起宮腔積血。

1.3.2 宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)將粘連程度分為輕、中、重度粘連。①宮腔粘連：術(shù)后月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，經(jīng)宮腔鏡檢查，可見宮腔內(nèi)形成粘連，同時排除各種內(nèi)分泌疾?。虎谠陆?jīng)減少：術(shù)后月經(jīng)量比術(shù)前減少50%以上。

1.3.3 綜合測量法，用量杯精確測量聚血盆內(nèi)的血量，用墊巾上所附的手秤直接稱出墊巾上血液的毫升數(shù)，所有紗布稱重后減去產(chǎn)前重量除以員援園緣換算為血液容積；產(chǎn)床和衣服上沾染的血液采用面積法計量。若出血沾染范圍大，則稱量染血的治療巾減去產(chǎn)包中同樣治療巾的重量換算為血液容積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

觀察指標(biāo)應(yīng)用SPSS 13.0進行相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間的比較采用方差分析，組間兩兩比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后一般情況比較

各組患者年齡和孕次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但在術(shù)后陰道流血持續(xù)時間和陰道流血量、首次月經(jīng)復(fù)潮時間和月經(jīng)量是否減少、是否發(fā)生周期性腹痛、是否發(fā)生陰道炎方面，其他三組與D組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.012、7.541、7.187，P＜0.05)；上述指標(biāo)A組明顯優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.642、9.154，P＜0.05)。見表1。

表1 各組術(shù)后一般情況比較

表2 各組子宮內(nèi)膜厚度、孕囊最大經(jīng)線和流產(chǎn)次數(shù)比較（s）

表2 各組子宮內(nèi)膜厚度、孕囊最大經(jīng)線和流產(chǎn)次數(shù)比較（s）

組別例數(shù)子宮內(nèi)膜厚度( m m )孕囊最大徑線( m m )流產(chǎn)次數(shù)(次) A組B組C組D組1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 F值P值7 . 6 7 ± 0 . 9 1 6 . 3 2 ± 1 . 1 4 6 . 0 5 ± 0 . 8 3 4 . 4 9 ± 1 . 5 7 8 . 0 1 4＜0 . 0 5 2 2 . 1 8 ± 4 . 2 1 2 1 . 0 9 ± 6 . 0 3 2 1 . 4 4 ± 5 . 2 8 2 0 . 1 3 ± 5 . 2 6 2 . 3 1 6＞0 . 0 5 2 . 5 5 ± 0 . 6 1 1 . 9 7 ± 0 . 4 7 2 . 0 2 ± 0 . 7 3 2 . 2 7 ± 0 . 7 7 1 . 9 5 4＞0 . 0 5

2.2 各組子宮內(nèi)膜厚度、孕囊最大經(jīng)線和流產(chǎn)次數(shù)比較

與D組比較，其他三組子宮內(nèi)膜明顯增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.471、P＜0.05)，且A組子宮內(nèi)膜厚度明顯比B組和C組增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.205，P＜0.05)；而在孕囊最大經(jīng)線和流產(chǎn)次數(shù)方面，各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.316、1.954，P＞0.05)。見表2。

2.3 各組宮腔粘連發(fā)生率比較

A組發(fā)生輕度粘連5例，中度粘連3例，無重度粘連者；B組發(fā)生輕度粘連7例，中度粘連5例，重度粘連2例；C組發(fā)生輕度粘連9例，中度粘連7例，重度粘連3例；D組發(fā)生輕度粘連12例，中度粘連7例，重度粘連4例。各組患者粘連發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.283，P＜0.05)。見表3。

表3 各組宮腔粘連發(fā)生率比較[n/（%）]

3 討論

隨著性生活年齡的越來越年輕化以及人工流產(chǎn)率的上升，近年來的宮腔粘連的發(fā)病率呈上升趨勢［3］，研究發(fā)現(xiàn)1.7%的繼發(fā)性閉經(jīng)和40%的不孕患者均有不同程度的宮腔粘連［4］，不規(guī)范的宮腔手術(shù)操作是引起宮腔粘連的主要原因，特別是過度搔刮宮壁及吸宮時負壓過高，吸刮時間過長，吸頭或刮匙反復(fù)進出宮口，損傷頸管黏膜等。反復(fù)進行人工流產(chǎn)在操作中會增加粘連發(fā)生概率。對于預(yù)防人工流產(chǎn)后粘連的發(fā)生率尚無有效方法，因此探索人工流產(chǎn)后如何預(yù)防宮腔粘連是當(dāng)今婦科領(lǐng)域的一個研究重點［5］。

透明質(zhì)酸鈉是構(gòu)成細胞外基質(zhì)和細胞間質(zhì)的主要成分，具有填充細胞空間、覆蓋和保護細胞的作用；透明質(zhì)酸鈉分子中的羰基等其他極性基團可與水形成氫鍵而能結(jié)合大量的水，具有很強的保水能力和滲透壓調(diào)節(jié)能力；透明質(zhì)酸鈉可與蛋白質(zhì)形成復(fù)合物覆蓋在組織細胞表面形成凝膠保護層，該結(jié)構(gòu)具有很強的變形性和彈性，可起到滑動層和吸收應(yīng)力的作用；透明質(zhì)酸鈉在創(chuàng)傷愈合、止血等方面的作用［6］。早在1968年Bebtley就發(fā)現(xiàn)組織受損后，最初變化的病變局部透明質(zhì)酸鈉含量明顯增加。創(chuàng)傷開始愈合時，由血小板或周圍細胞可產(chǎn)生一種活化因子，促進凝塊中一種或多種血細胞合成透明質(zhì)酸鈉與血纖蛋白結(jié)合，填充至由血纖蛋白構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)中，使原有的血纖蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生形變、溶脹，產(chǎn)生許多空隙，利于細胞向基質(zhì)內(nèi)浸潤和移動，到目前為止，已證實的透明質(zhì)酸鈉對創(chuàng)傷愈合作用如下［7.8］：透明質(zhì)酸鈉與血纖蛋白結(jié)合，且形成復(fù)合物在傷口愈合過程中發(fā)揮構(gòu)造作用；透明質(zhì)酸鈉與血纖蛋白構(gòu)成的基質(zhì)與血纖蛋白單獨構(gòu)成的凝塊具有不同的結(jié)構(gòu)，明顯疏松，利于細胞向基質(zhì)內(nèi)的浸潤和轉(zhuǎn)移；透明質(zhì)酸鈉可促進粒細胞的吞噬活性，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)；局部降解生成的低分子量的透明質(zhì)酸鈉促進血管生成。

優(yōu)思明為短效避孕藥，是一個創(chuàng)新的低劑量單相口服避孕藥，含0.03 mg乙炔基雌二醇和3 mg屈螺酮，其組成成分屈螺酮具有強效孕激素活性及作用［9］，而且接近天然的孕激素成分讓其臨床應(yīng)用中副作用出現(xiàn)的概率很少。常見的治療宮腔粘連方法主要有以下三種［10.11］：①中藥療法。臨床常采取中藥腹腔灌注療法，但臨床效果差，治療不易徹底。傳統(tǒng)的中藥治療宮腔粘連是具有一定的效果，不過治標(biāo)不治本，宮腔粘連是器質(zhì)性病變，不分離粘連用藥是治不好的。②物理治療。加強營養(yǎng)，增加鍛煉，提高機體免疫抵抗力。③宮腔鏡療法。檢查治療同步進行，防止傳統(tǒng)治療導(dǎo)致的漏診、誤診等現(xiàn)象，對人體不造成損傷。在治療子宮內(nèi)膜異位癥的同時，可有效防止疾病再次復(fù)發(fā)，避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療帶來的痛苦和反復(fù)發(fā)作等問題，愈后懷孕率高達98%以上。整個治療過程在可視狀態(tài)下操作，確保手術(shù)順利進行，治療子宮內(nèi)膜異位癥更安全。相比其他治療方法治療(如開腹手術(shù)治療)，大大縮短了治療時間，減輕了痛苦。術(shù)后2個月即可進行受孕［12.13］。

嚴(yán)崴?。?4］將2012年1月～2012年6月行人工流產(chǎn)術(shù)后的320例患者隨機分成實驗組和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組的陰道流血量及時間、規(guī)律月經(jīng)周期的建立時間以及生殖道感染與宮腔粘連發(fā)生率及重復(fù)流產(chǎn)率明顯少于對照組(P＜0.05)，提示人工流產(chǎn)后立即口服復(fù)方短效避孕藥可減少生殖道感染與宮腔粘連的發(fā)生率，有效地減少非意愿妊娠率及重復(fù)流產(chǎn)率。蔣軍松［15］選取2008年8月～2011年7月的500例婦產(chǎn)科腹盆腔手術(shù)患者為研究對象，將其隨機分為對照組和觀察組，觀察組中初次手術(shù)和再次手術(shù)患者的粘連發(fā)生率及重度粘連發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)，表明透明質(zhì)酸鈉在婦產(chǎn)科腹盆腔手術(shù)術(shù)后粘連預(yù)防中的臨床效果明顯，可顯著降低粘連發(fā)生率。

本研究顯示在術(shù)后陰道流血持續(xù)時間和陰道流血量、首次月經(jīng)復(fù)潮時間和月經(jīng)量是否減少、是否發(fā)生周期性腹痛、是否發(fā)生陰道炎方面比較，A、B、C三組都優(yōu)于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且A組明顯優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A、B、C三組子宮內(nèi)膜厚度與D組比較，其他三組子宮內(nèi)膜明顯增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且A組子宮內(nèi)膜厚度明顯比B組和C組增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果提示使用透明質(zhì)酸鈉及優(yōu)思明人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血量及時間都少于不用者，而月經(jīng)量減少及周期性腹痛發(fā)生率亦少于不用者；尤其是兩者合用較單用或不用者更佳。而子宮內(nèi)膜厚度以兩者都用組最厚，提示透明質(zhì)酸鈉與優(yōu)思明合用可以幫助子宮內(nèi)膜修復(fù)。

各組宮腔鏡檢查發(fā)生宮腔粘連的情況顯示，A組發(fā)生輕度粘連5例，中度粘連3例，無重度粘連者；B組發(fā)生輕度粘連7例，中度粘連5例，重度粘連2例；C組發(fā)生輕度粘連9例，中度粘連7例，重度粘連3例；D組發(fā)生輕度粘連12例，中度粘連7例，重度粘連4例；各組患者粘連發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果提示透明質(zhì)酸鈉加優(yōu)思明均可以預(yù)防人工流產(chǎn)后宮腔粘連，兩者合用較單獨使用效果更佳。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉加優(yōu)思明預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連是一種安全、有效的綜合治療措施。

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Research of Sodium Hyaluronate combined with Yasmin to prevent intrauterine adhesions after abortion

ZHAO JianhongLIU LingSHAO YaqinJIANG XijingSHEN LanHAN ChannaSUN XinDepartment of Gynecology and Obstetrics,Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou310003,China

Objective To study the treatment effect of Sodium Hyaluronate combined with Yasmin to prevent intrauterine adhesions after abortion.Methods 400 cases of women were performed artificial abortion voluntary from January 2012 to March 2013 in outpatient of Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province.And they were divided into group A（Sodium Hyaluronate combined with Yasmin）,group B（Sodium Hyaluronate）,group C（Yasmin）and group D（Antibiotics and herba leonuri granules）with each group of 100 cases.The age,frequency and duration of vaginal bleeding and postoperative pregnancy were observed and compared,including the first time menstruation after tide time and menstrual quantity reduce,cyclical abdominal pain,whether caused by intrauterine adhesions of the relationship between the occurrence and degree,and endometrial thickness,gestational sac diameter,abortion times and the incidence of intrauterine adhesions.Results①Compare with group D,there were significant differences among group A,group B,group C（χ2=6.012,7.541,7.187,P＜0.05）;the above index in group A were obviously better than those in group B and group C（χ2=8.642,9.154,P＜0.05）.②Endometrial thickness in the other three groups was bigger than that in control group,with a significant difference（χ2=11.471,P＜0.05）,and endometrial thickness in group A was bigger than those in group B and C（χ2=9.205,P＜0.05）.③The incidence caused by intrauterine adhesions among the four groups had significant differences（χ2=7.283,P＜0.05）.Conclusion Sodium Hyaluronate combined with Yasmin to prevent intrauterine adhesions after abortion is a safe and effective combined therapy.

Sodium Hyaluronate;Yasmin;Intrauterine adhesions;Abortion

R711.74

A

1673-7210（2014）02（a）-0074-04

2013.10.09本文編輯：張瑜杰)

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項目(編號2011ZYC. A37)。