趙君健 林中超 彭明沙 彭洪 方健

四川省南充市中心醫(yī)院川北醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合肛腸科，四川南充637000

兩種術式治療結締組織型環(huán)狀混合痔的比較

趙君健 林中超▲彭明沙 彭洪 方健

四川省南充市中心醫(yī)院川北醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合肛腸科，四川南充637000

目的比較雙重懸吊整形縫合術和外剝內扎硬注術(M.M術)治療結締組織型環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法選取2007年7月～2013年6月在南充市中心醫(yī)院接受治療的符合入選標準的結締組織型環(huán)狀混合痔的患者583例，分成實驗組和對照組，其中實驗組290例，對照組293例，實驗組給予雙重懸吊整形縫合術治療，對照組給予外剝內扎硬注術(M.M術)治療，比較兩種手術方法的臨床效果。結果①583例患者全部治愈，實驗組切口數(shù)［(5.0±0.3)個］、齒線復位率［100.0%(290/290)］、肛管復位率［100.0%(290/290)］高于對照組［(7.0±0.4)個、27.6% (81/293)、0.0%(0/293)］，但實驗組手術時間［(87.00±0.54)min］、出血量［(47.00±0.52)mL］均多于對照組［(64.00± 0.13)min、(32.00±0.41)mL］，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。②兩組患者術后24 h內疼痛各級別構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，實驗組術后疼痛情況比對照組輕。③實驗組術后各項并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，實驗組恢復時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。④實驗組獲訪264例，對照組獲訪272例，隨訪時間2個月～6年。結論雙重懸吊整形縫合術更適宜結締組織型環(huán)狀混合痔。

結締組織型環(huán)狀混合痔；雙重懸吊；整形；外剝內扎硬注術

為研究雙重懸吊整形縫合術在臨床上治療結締組織型環(huán)狀混合痔的效果，從2007年7月～2013年6月南充市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)分別采用雙重懸吊整形縫合術(齒線上下雙重懸吊固定使直腸黏膜，肛管皮膚復位再整形切除縫合)與外剝內扎硬注術(M. M術)治療環(huán)狀結締組織型混合痔病例共583例，并對兩組的臨床效果進行了分析比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院接受治療的符合入選標準的結締組織型環(huán)狀混合痔的患者583例，分成實驗組和對照組，其中實驗組290例，對照組293例，兩組均排除合并肛瘺及肛周膿腫患者。

實驗組：290例，男102例，女188例，年齡26～76歲，平均(45.32±0.86)歲，病程2～54年，平均(34.5± 0.72)年；對照組293例，男108例，女185例，年齡27～75歲，平均(44.53±0.92)歲，病程3～53年，平均(35.12±0.61)年。兩組合并癥資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組合并癥情況[n（%）]

1.2 手術方法

實驗組：左側臥位，常規(guī)消毒后，采用腰腧穴麻醉，麻醉成功后，轉截石位，擴肛至四橫指后檢查肛管直腸，用手或紗布卷向肛內填塞，判斷肛管復位狀況及切口選擇。對合并癥為肛乳頭纖維瘤及直腸息肉的先行處理合并癥，然后用1∶1消痔靈注射液行內痔硬化劑注射，若合并有直腸黏膜松弛的患者，同時行3、6、9、12點直腸黏膜下4條柱狀注射，揉散藥液后，將齒線1.0～1.5 cm以上內痔及部分直腸黏膜用3.0羊腸線縫扎于直腸壁肌層上(齒線上懸吊)，使齒線及直腸黏膜復位、合并黏膜松弛者在縫扎點上1.0～1.5再縫扎或結扎，要求各縫扎或結扎點不在同一平面。肛緣切口一般選擇1、5、7、11點4個對稱切口，大部分女性患者選擇5～6個切口，即加做6、12點切口。提起結締組織外痔最突起處做放射狀切口直到齒線下0.2～0.3 cm，反推外痔入肛內，使齒線再次盡量上移，肛管皮膚盡量復位，用5.0羊腸線將切口內側皮膚在左手食指引導下縫合固定于內括約肌上緣淺肌層，進一步使齒線及肛管皮膚懸吊固定于內括約肌上(齒線下懸吊)，達到了肛管解剖復位，結扎切除推入外痔。同法處理其余懸吊切口，見肛管皮膚均勻復位后仍有較多皮贅，根據(jù)情況作放射狀及橫型切口整形切除，使肛管、肛緣平整，無贅皮殘留，5.0羊腸線間斷縫合。術畢用1∶10亞甲藍布比卡因合劑注射于肛管周圍皮下，油紗及紗布卷填塞壓迫結束手術。

對照組：合并癥處理及內痔注射同實驗組。在外痔最突出處作放射狀切口到齒線上0.2～0.3 cm處，用止血鉗鉗夾外痔體及相對應的內痔，用7號絲線做雙重縫扎，切除殘端，適當延長外側切口并修剪切緣致肛管、肛緣平整，用5.0羊腸線間斷縫合。對兩個切口間明顯突起的皮贅處理如下：或做小放射狀切口或作橫行的切口，整形切除贅皮直達肛緣平整，5.0羊腸線間斷縫合。

1.3 術后處理

術后紗布壓迫24～48 h，2 d內給與流質飲食并控制排便，兩天后恢復正常飲食及排便，6 d內常規(guī)應用抗生素及對癥處理，便后坐浴每天換藥1～2次直到傷口愈合。

1.4 療效評定標準

按《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準》［1］。治愈：癥狀消失，肛緣平整，肛門無潮濕，無贅皮殘留；好轉：癥狀改善，肛緣平整，肛門潮濕，有少量贅皮殘留；未愈：癥狀體征無變化。

1.5 疼痛標準

參照1992年全國第七次肛腸學術會議制定的診斷標準。0級：無疼痛(.)。Ⅰ級：輕微疼痛(+)，疼痛可忍，無需服止痛藥物。Ⅱ級：明顯疼痛(++)，需服用止痛藥物方可緩解。Ⅲ級：劇烈疼痛(+++)，需肌注阿片肽類鎮(zhèn)痛劑方可緩解。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

實驗組切口數(shù)、齒線復位率、肛管復位率高于對照組，但實驗組手術時間、出血量均多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術中情況比較

2.2 兩組患者術后24 h內疼痛情況

兩組患者術后24 h內疼痛各級別構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，實驗組術后疼痛情況比對照組輕。見表3。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥

實驗組術后各項并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，實驗組恢復時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。溝消失，使內痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。肛緣周圍均有外痔，使整個突起之痔呈環(huán)狀，稱環(huán)狀混合痔［2］。是痔瘡發(fā)展的最后階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，最終需手術治療，手術目的是一期徹底治愈痔疾，同時又能縮短治愈時間，最大限度地保護肛門功能［3］。

環(huán)狀混合痔分為靜脈曲張型和結締組織型，而結締組織型是混合痔晚期，屬于重度難治性混合痔范疇，這類疾病絕大多數(shù)合并有直腸黏膜松弛，肛管皮膚外脫(即脫肛)，長時間導致皮膚炎性纖維化變硬，即使用吻合器痔環(huán)切術(PPH)［4］或選擇性吻合器痔切閉術(TST)［5］也很難使結締組織外痔即贅皮平整復位而不作外痔切除，很多學者采用不同術式保護肛墊及齒線［6.9］，或內移皮瓣修復肛管［10］，但都未重點提及是針對結締組織型環(huán)狀混合痔。我院醫(yī)師林中超等［11］采用雙重懸吊整形縫合術治療環(huán)狀結締組織型混合痔有一定認識，本研究重點是比較兩種術式的優(yōu)缺點，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外剝內扎硬注術一方面存在肛管、齒線等復位不全和不對稱的缺點，從而導致齒線及肛管沒有達到有效的解剖復位，另一方面有復位后因為結扎線脫線滑脫的現(xiàn)象，不能達到肛管、齒線長久性恢復和重建的作用及效果，術后多數(shù)存在肛緣不平整，贅皮殘留等現(xiàn)象，大便后不易清潔，加上齒線及肛管皮膚沒有完整復位，直腸黏膜部分外露，患者遺留肛門潮濕瘙癢等并發(fā)癥，術后復發(fā)，肛管狹窄或皮下瘺比較多，存在2次手術隱患。而采用則能使肛管及齒線有效復位，術后復發(fā)率低，不遺留術后直腸黏膜外露、肛門潮濕瘙癢等。兩組術中情況比較(見表2)：實驗組齒線2.4兩組患者術后隨訪情況

實驗組獲訪264例，對照組獲訪272例，最短2個月，最長6年。見表5。

3 討論

混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團塊。痔內、外靜脈叢曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間及肛管復位良好，優(yōu)于對照組，只是出血量偏多，手術時間較長。從表3可見兩組患者術后24 h內疼痛比較，實驗組術后疼痛比對照組輕，患者痛苦小。兩組患者術后并發(fā)癥比較(見表4)，實驗組術后并發(fā)癥比對照組少，對縮短患者住院日、減輕經(jīng)濟負擔、促進其早日康復起到了重要作用［12.13］。

綜上所述，雙重懸吊整形縫合術存在手術時間較長，操作復雜，手術難度大，出血量偏多，但該術式的理念是源自于綜合考慮肛管直腸的解剖結構、形態(tài)功能及動力學原理，在徹底處理病變組織的同時，又恢復重建了肛管直腸的正常解剖結構及生理功能，具備手術創(chuàng)傷相對較小，愈合時間短，并發(fā)癥少，沒有后遺癥，對治療環(huán)狀結締組織型混合痔具有確切的療效。

表3 兩組患者術后24 h內疼痛情況比較[n（%）]

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較[n（%）]

表5 兩組患者術后隨訪情況（例）

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：132.

［2］張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：75.

［3］林國強，杜韋靜，陳寶元.環(huán)狀混合痔術式的研究進展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(4)：558.560.

［4］楊新慶.吻合器痔上粘膜釘合術學術研討會紀要［J］.中華外科雜志，2002，40(10)：795.796.

［5］賀平，吳莉娟.TST輔助切剝治療環(huán)狀混合痔的臨床研究［J］.結直腸肛門外科，2012，18(6)：390.391.

［6］史仁杰，谷云飛，許廣濤，等.保護肛墊懸吊縫合治療環(huán)狀混合痔30例臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2004，25(11)：16.18.

［7］魯兵，劉玉祥，周坤，等.保留齒狀線分段外切內注術治療結締組織型環(huán)狀混合痔的隨機試驗［J］.武警醫(yī)學，2004，15(12)：894.897.

［8］林國強，池偉，蔡麗群，等.肛墊懸吊術在治療環(huán)狀混合痔中的臨床應用［J］.中國肛腸病雜志，2006，26(11)：14. 15.

［9］李學勇，羅愛民，鄭壽庚，等.中國肛腸病研究心得集［C］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2011：87.88.

［10］鄭濤，吳淼，劉世呈.皮黏膜瓣痔切除術治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察［J］.西部醫(yī)學，2010，22(4)：685.689.

［11］林中超，趙紅波，趙君健，等.雙懸懸吊整形縫合術治療環(huán)狀結締組織混合痔的臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(8)：930.

［12］彭勃，王新靜，白月奎，等.痔手術切斷肛門括約肌對肛腸動力學的影響分析［J］.河北醫(yī)學，2013，19(3)：417. 418.

［13］向鋒，馮靜娟，黃安清，等.自動痔瘡套扎術聯(lián)合外痔切除術治療混合痔90例臨床分析［J］.成都醫(yī)學院學報，2013，8(5)：575.577.

Comparison between two kinds of surgical treatment of connective tissue type of circumferential mixed hemorrhoid

ZHAO JunjianLIN Zhongchao▲PENG MingshaPENG HongFANG JianDeprtment of Integrated Chinese and Western Medicine Anorectal,Nanchong Central Hospital the Second Affiliated Hospital of Chuanbei Medical College,Sichuan Province,Nanchong637000,China

Objective To compare the clinical effect of double stitching hanging plastic surgery and external excision and internal ligation（Miligan.Morgan procedure）in the treatment of connective tissue type of circular mixed hemorrhoid.Methods 583 patients who met the criteria of tissue type of circular mixed hemorrhoid were selected in Nanchong Central Hospital,from July 2007 to June 2013.They were randomly divided into two group:290 cases in experiment group,293 cases in control group.The control group was treated with double stitching hanging plastic surgery;the experiment group was treated with external excision and internal ligation（M.M）,the clinical effect of two methods of surgery were compared.Results①583 patients were all cured.Incision number,tooth line reset rate,anal canal reset rate in experiment group［（5.0±0.3）pieces,100.0%（290/290）,100.0%（290/290）］were all higher than those in control group［（7.0±0.4）pieces,27.6%（81/293）,0.0%（0/293）］,but operation time,bleeding amount in experiment group［（87.00±0.54）min,（47.00±0.52）mL］were all higher than those in control group［（64.00±0.13）min,（32.00±0.41）mL］, the differences were statistically significant（P＜0.05）.②The difference of constituent ratio of each level pain within 24 hours in the two groups was statistically significant（P＜0.05）.③The occurrence rate of postoperative complications in experiment group was lower than that in control group,the recovery time in experiment group was shorter than that in control group,the differences were statistically significant（P＜0.05）.④264 cases were followed up in experiment group,272 cases were followed up in control group,the follow.up time was 2 months to 6 years.Conclusion Double stitching hanging plastic surgery is more suitable for connective tissue type circular mixed hemorrhoid.

Connective tissue type circular mixed hemorrhoid;Double hanging;Plastic;External excision and internal ligation

R657.18

A

1673-7210（2014）02（a）-0061-04

2013.10.29本文編輯：李繼翔)

▲通訊作者