托婭 白金香 關(guān)雪

1.北京軍區(qū)第二八一醫(yī)院泌尿外科，河北秦皇島066100；2.北京軍區(qū)第二八一醫(yī)院特診科，河北秦皇島066100；3.北京軍區(qū)第二八一醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，河北秦皇島066100

群體反應(yīng)性抗體對(duì)腎移植后人/腎存活率影響的臨床分析

托婭1白金香2關(guān)雪3

1.北京軍區(qū)第二八一醫(yī)院泌尿外科，河北秦皇島066100；2.北京軍區(qū)第二八一醫(yī)院特診科，河北秦皇島066100；3.北京軍區(qū)第二八一醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，河北秦皇島066100

目的回顧性調(diào)查群體反應(yīng)性抗體(PRA)對(duì)腎移植術(shù)后1、3、5年人/腎存活率的影響。方法納入北京軍區(qū)第二八一醫(yī)院2000年1月～2012年3月腎移植受者469例，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)受者移植前PRA水平，以PRA≤10%為陰性結(jié)果，10%＜PRA≤20%為輕度致敏、20%＜PRA≤40%為中度致敏、PRA＞40%為高度致敏，并對(duì)1、3、5年人/腎存活率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果469例腎移植受者中，PRA陰性349例(陰性組)，PRA陽(yáng)性120例(陽(yáng)性組)，其中Ⅰ類(lèi)抗體陽(yáng)性66例，Ⅱ類(lèi)抗體陽(yáng)性31例，23例同時(shí)存在Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)抗體。術(shù)前PRA陰性組與陽(yáng)性組1、3、5年人存活率分別為98.3%、90.9%、80.7%和93.3%、82.9%、62.9%；1、3、5年腎存活率分別為96.8%、87.9%、75.9%和86.7%、76.1%、50.5%，二組相比1、3、5年人/腎存活率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，輕度致敏組的1、3、5年人存活率、腎存活率與PRA陰性組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；中度致敏組的1、3、5年人/腎存活率與陰性組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；高度致敏組的1、3、5年人/腎存活率與陰性組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)RA是腎臟移植術(shù)前篩選致敏受者的重要指標(biāo)，PRA陽(yáng)性會(huì)影響移植物的長(zhǎng)期存活，PRA陽(yáng)性患者在腎移植手術(shù)前必須進(jìn)行嚴(yán)格的組織配型，采取措施降低抗體水平，選擇合適的供體與手術(shù)時(shí)機(jī)，以提高人/腎存活率。

移植；群體反應(yīng)性抗體；存活率

群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibody，PRA)指器官移植受者體內(nèi)存在的抗人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)抗體。是一種針對(duì)人類(lèi)白細(xì)胞抗原的免疫球蛋白，對(duì)帶有相應(yīng)人類(lèi)白細(xì)胞抗原的有核細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用。多次妊娠、輸血、接受器官移植、感染和自身免疫性疾病等因素都有可能產(chǎn)生HLA抗體，從而使患者處于致敏狀態(tài)。本研究對(duì)實(shí)施腎臟移植手術(shù)的患者進(jìn)行回顧分析，以了解術(shù)前PRA陽(yáng)性及不同陽(yáng)性程度的腎移植受者與PRA陰性受者術(shù)后1、3、5年人/腎存活率差異，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2000年1月～2012年3月在北京軍區(qū)第二八一醫(yī)院泌尿外科腎移植中心實(shí)施腎臟移植手術(shù)的患者469例，其中初次移植443例，再次移植25例，第3次移植1例。男315例，女154例；年齡14～74歲，平均(39.83±11.63)歲。移植供受者ABO血型均符合輸血原則。術(shù)前淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)均＜10%。

1.2 PRA測(cè)定方法

采用美國(guó)One Lambda公司的混合抗原板(LAT1240)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)受者腎移植術(shù)前血清中的HLA.Ⅰ類(lèi)和HLA.Ⅱ類(lèi)抗體，抗原板包含21種HLA.A抗原；42種HLA.B抗原；13種HLA.Cw抗原；18種HLA.DR抗原和7種HLA.DQ抗原；共包被40個(gè)孔。嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)要求操作。

PRA結(jié)果判定：參照《腎臟移植手冊(cè)》［1］的標(biāo)準(zhǔn)，PRA≤10%為陰性結(jié)果，PRA＞10%為陽(yáng)性結(jié)果，其中10%＜PRA≤20%為輕度致敏，20%＜PRA≤40%為中度致敏，PRA＞40%為高度致敏。對(duì)PRA陽(yáng)性受者應(yīng)用One Lambda公司提供的分析軟件判斷特異性抗體基因型。

1.3 HLA配型情況

采用美國(guó)One Lambda公司的HLA試劑檢測(cè)供、受者基因型，選擇與受者HLA表現(xiàn)型相容程度較高的供者，群體反應(yīng)性抗體陽(yáng)性受者依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果避開(kāi)體內(nèi)預(yù)存的HLA抗體所對(duì)應(yīng)的特異性抗原，并對(duì)高敏受者術(shù)前采用血漿置換降低抗體水平。

1.4 治療方案

患者術(shù)后采用三聯(lián)免疫抑制劑治療，即他克莫司或環(huán)孢霉素A+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍預(yù)防排斥反應(yīng)。環(huán)孢素(北京諾華制藥有限公司，批號(hào)：S0037B)或者他克莫司(中美華東制藥有限公司，批號(hào)：121202)在受者術(shù)后血肌酐水平降至300 μmol/L時(shí)開(kāi)始口服，環(huán)孢素A的起始量為3 mg/(kg·d)，q12 h，他克莫司0.10 mg/(kg·d)，q12 h，嗎替麥考酚酯膠囊(上海羅氏制藥有限公司，批號(hào)：SH1036)750～1000 mg口服，q12 h。定期檢測(cè)血藥濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎移植手術(shù)前受者的HLA致敏狀態(tài)

469例腎移植受者中，PRA陰性349例(陰性組)，PRA陽(yáng)性120例(陽(yáng)性組)，其中Ⅰ類(lèi)抗體陽(yáng)性66例，Ⅱ類(lèi)抗體陽(yáng)性31例，23例同時(shí)存在Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)抗體，輕度致敏62例，中度致敏36例、高度致敏22例。2.2移植前不同PRA水平受者移植后1、3、5年人/腎存活率

術(shù)前PRA陽(yáng)性組1、3、5年人/腎存活率都低于術(shù)前陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著PRA水平的升高，1、3、5年人/腎存活率逐漸降低，但輕度致敏組與陰性組的1、3、5年人/腎存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；中度致敏組與陰性組的5年人/腎存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；高度致敏組與陰性組的1、3、5年人/腎存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

隨著器官移植研究的不斷深入發(fā)展，PRA的臨床意義也倍受關(guān)注。高PRA結(jié)果說(shuō)明患者血清中預(yù)存了針對(duì)供者的特異性抗體，在移植后會(huì)參與排斥反應(yīng)的發(fā)生，從而導(dǎo)致針對(duì)移植物的免疫反應(yīng)，是影響術(shù)后腎功能和移植腎長(zhǎng)期存活的重要因素之一［2.4］，因此在選擇供者時(shí)首先必須避開(kāi)受者預(yù)存抗體所針對(duì)的基因型。研究認(rèn)為如果移植前能檢測(cè)出受者體內(nèi)預(yù)存的HLA抗體，對(duì)供體的HLA基因型進(jìn)行針對(duì)性選擇，可以有效預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生，降低高PRA所致風(fēng)險(xiǎn)性［5.7］。

本研究資料在移植前均進(jìn)行嚴(yán)格的組織配型，尤其是高敏患者，要求錯(cuò)配不多于3個(gè)，并且避開(kāi)受者體內(nèi)針對(duì)供者的特異性抗體。結(jié)果表明PRA陽(yáng)性組的1、3、5年人/腎存活率與陰性組相比仍然差異顯著，陽(yáng)性組中隨著PRA陽(yáng)性率的上升1、3、5年人/腎存活率逐漸降低，其中輕度致敏組的1、3、5年人/腎存活率、中度致敏組的1、3年人/腎存活率與陰性組沒(méi)有顯著性差異，而高敏組的1、3、5年人/腎存活率和陰性組差異顯著，說(shuō)明群體反應(yīng)性抗體的存在與否及該抗體的致敏程度會(huì)明顯影響移植物的長(zhǎng)期存活率。PRA水平越高，對(duì)移植物長(zhǎng)期存活的不利影響越大。原因可能是因?yàn)殡m然理論上高PRA的患者也可以接受淋巴細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)陰性的供者器官，但由于免疫反應(yīng)的復(fù)雜性和關(guān)聯(lián)性，PRA高水平的致敏受者在接受淋巴細(xì)胞毒陰性的器官移植后，發(fā)生超級(jí)排斥反應(yīng)、急性或慢性排斥反應(yīng)、移植腎功能延遲恢復(fù)的概率仍顯著高于PRA低水平的非致敏患者，并對(duì)移植物造成慢性損傷［8.10］，從而影響移植物的存活。一項(xiàng)針對(duì)存活十年以上腎移植受者的研究表明PRA陽(yáng)性受者的腎功能較陰性受者下降更顯著，提示PRA影響移植腎產(chǎn)期存活功能［11］。同時(shí)也有報(bào)道腎功能下降的腎移植受者都與PRA陽(yáng)性有關(guān)［12.13］。因此，檢測(cè)受者的PRA水平，可以了解受者體內(nèi)的致敏狀況，有利于臨床評(píng)估受者體內(nèi)抗體水平并對(duì)陽(yáng)性受者采取相應(yīng)措施，對(duì)于提高移植腎存活率有重要的臨床參考價(jià)值。

高致敏患者術(shù)前必須進(jìn)行恰當(dāng)?shù)拿撁籼幚?，方可?shí)施器官移植。目前采用的脫敏措施主要有血漿置換、免疫吸附、靜脈注射免疫球蛋白、誘導(dǎo)治療等方法，也有聯(lián)合應(yīng)用其中1～2種方法，國(guó)內(nèi)有成功的病例但也有致敏患者在停止治療后抗體水平會(huì)出現(xiàn)反彈［5］，原因在于脫敏處理只可以清楚部分HLA抗體，但抗原特異性免疫記憶細(xì)胞仍然存在，當(dāng)機(jī)體受到移植物抗原的刺激時(shí)，會(huì)再次產(chǎn)生大量的抗HLA抗體，導(dǎo)致排斥反應(yīng)的發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用多種方法降低高致敏受者的抗體水平，改善移植效果是今后的發(fā)展方向［3］。

由于PRA檢測(cè)具有重要的臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，是移植手術(shù)前的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，它對(duì)于移植的不利影響使臨床醫(yī)生對(duì)于PRA陽(yáng)性受者的選擇始終持謹(jǐn)慎態(tài)度。對(duì)于PRA陽(yáng)性的受者而言，術(shù)前良好的供.受者HLA配型、有效的脫敏治療、以及交叉配型陰性，術(shù)后新型免疫抑制劑的應(yīng)

表1 術(shù)前群體反應(yīng)性抗體陰、陽(yáng)性組及不同群體反應(yīng)性抗體水平受者1、3、5年人/腎存活率[n（%）]

用、低劑量鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫抑制方案仍然是提高人/腎存活率的有效措施。

［1］朱有華，石炳毅.腎臟移植手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：91.

［2］Alvarez MA，Aguilera I，Gentil MA，et al.Donor specific antibodies against HLA，MICA，and GSTT1 in patients with allograft rejection and C4d deposition in renal biopsies［J］.Transplantation，2009，87(1)：94.99.

［3］薛武軍，侯軍，田普訓(xùn)，等.腎移植受者群體反應(yīng)性抗體監(jiān)測(cè)的臨床意義［J］.中華移植雜志：電子版，2009，3(1)：24.27.

［4］張磊搖，賈保祥.親屬腎移植患者術(shù)后群體反應(yīng)性抗體和腎功能的研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(16)：1237.1239.

［5］賈永中，龐棟，賀兵，等.高致敏受者再次腎移植3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華移植雜志：電子版，2011，5(3)：29.32.

［6］于立新，葉俊生，鄧立鋒，等.高度致敏受者腎移植的臨床處理［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29(3)：185.187.

［7］王慶華，譚建明，王英.交叉反應(yīng)組配型在高致敏患者腎移植中的應(yīng)用［J］.中華器官移植雜志，2003，24(3)：143. 144.

［8］Thielke JJ，West PM，Herren HL，et al.Living donor kidney transplantation across positive crossmatch：the University of Illinois at Chicago experience［J］.Transplantation，2009，87(2)：268.273.

［9］Haririan A，Nogueira J，Kukuruga D，et al.Positive cross. match living donor kidney transplantation：longer.term outcomes［J］.Am J Transplant，2009，9(3)：536.542.

［10］薛武軍.提高腎移植的人、腎長(zhǎng)期存活率關(guān)注受者的生存質(zhì)量［J］.中華器官移植雜志，2012，33(12)：705.

［11］賈保祥，林俊，田野.腎移植術(shù)后長(zhǎng)期存活患者群體反應(yīng)性抗體的研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(8)：582.585.

［12］曾毅剛，劉志宏，范昱，等.移植腎長(zhǎng)期存活受者體內(nèi)人白細(xì)胞抗原抗體對(duì)移植腎功能的影響［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19(6)：575.578.

［13］賈保祥，林俊，蘇建榮，等.45例再次腎移植患者HLA、PRA與移植腎功能關(guān)系的研究［J］.臨床輸血與檢驗(yàn)，2013，1(15)：19.22.

Analysis of patient/graft survival rate of renal transplant recipients for panel reactive antibodies

TUO Ya1BAI Jinxiang2GUAN Xue31.Department of Urology,the 281st Hospital of Beijing Military Area Command,Hebei Province,Qinhuangdao 066100,China;2.Department of Special Diagnosis,the 281st Hospital of Beijing Military Area Command,Hebei Province,Qinhuangdao066100,China;3.Department of Statistics,the 281st Hospital of Beijing Military Area Command,Hebei Province,Qinhuangdao066100,China

Objective To retrospectively analyze the patient/graft survival rate of renal transplant recipients for panel reactive antibodies（PRA）in 1,3,5 years.Methods The patients received renal transplantations at the 281st Hospital of Beijing Military Area Command from January 2000 to March 2012 were included.Renal transplant recipients were preoperatively tested by enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）with Lambda antigen tray（LAT）.According to the PRA level,the recipients were divided into negative group（PRA≤10%）and positive group（PRA＞10%）,and 3 subgroups with 10%＜PRA≤20%（lowly sensitive group）and 20%＜PRA≤40%（moderate sensitive group）and PRA＞40%（highly sensitive group）.Statistical survival rate of patient/graft in 1,3,5 years were analyzed.Results In the renal allograft recipent of the 469 case,the PRA nogative were 349 cases.The positive were 120 cases（34.4%）.TypeⅠantibody positive were 66 case,typeⅡantibody were 31 case,ⅠandⅡwere 23 cases in the sometime.In PRA negative and positive before renal allograft surgery,patien survival rates in 1,3,5 years were 98.3%,90.9%,80.7%and 93.3%, 82.9%,62.9%;renal survival rates were 96.8%,87.9%,75.9%and 86.7%,76.1%,50.5%separately,the differences were statistically significant（P＜0.05）.But the differences of patient/kidney survival rates in 1,3,5 years between lowly sensitive group and negative group were not statistically significant（P＞0.05）.The differences of patient/graft survival rates in 5 years between moderate sensitive group and negative group were statistically significant（P＜0.05）.The differences of patient/graft survival rates in 1,3,5 year between highly sensitive group and negative group were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The test PRA is an important target of screening susceptible recipient before renal allograft.Patients with PRA positive result may influence the long term survival after renal transplantation. Well.matched HLA typing and lower levels of antibodies,choosing the appropriate donor and timing of surgury,all of these may increase the patient/graft survival rate in sensitized recipients.

Panel reactive antibady;Transplantation;Survival rate

R617

A

1673-7210（2014）02（a）-0058-04

2013.11.01本文編輯：李繼翔)