譚 群 陳康寧 史樹貴 周振華 李光建 劉 渠

第三軍醫(yī)大學第一附屬西南醫(yī)院 重慶 400038

近年來，隨著DSA檢查（數(shù)字減影血管成像檢查）的廣泛應用。在缺血性卒中患者的介入診療中，我們觀察到許多卒中患者并沒有血管狹窄或閉塞，也沒有心源性卒中、血管夾層及畸形的證據(jù)，而僅存在腦血管迂曲。那么，腦血管迂曲是否是腦卒中的危險因素，目前相關研究較少，有關后循環(huán)腦血管迂曲的研究指出，椎基底動脈擴張延長是卒中的危險因素，與后循環(huán)梗塞關系密切；而對卒中發(fā)生率較高的前循環(huán)來說，頸內(nèi)動脈迂曲的研究并沒有得到應有的重視。因此，我們通過對我科應用全腦血管造影檢查（DSA檢查），篩選出存在腦血管迂曲和無迂曲患者，分別觀察記錄各組中卒中的發(fā)生率，進一步探討腦血管迂曲與缺血性卒中之間的相關性；其次，通過對患者相關資料的分析，探討造成腦血管迂曲的危險因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2003－01－2012－12收治的3 000余例DSA檢查患者。其中，篩查出1 269例患者納入統(tǒng)計分析，分為腦血管迂曲組704例（實驗組）、非腦血管迂曲組565例（對照組），前者平均年齡（61.79±10.39）歲，后者平均年齡（55.38 ±13.32）歲。腦血管迂曲組中（DSA檢查提示僅有血管迂曲，無狹窄、閉塞、夾層、Moyamoay、動靜脈畸形等），其中缺血性卒中446例，非卒中258例；非迂曲組565例（納入患者無血管迂曲，無腦血管狹窄、閉塞、夾層、Moyamoya、動靜脈畸形等），其中缺血性卒中252例，非卒中313例。納入患者中，既往有吸煙417例，飲酒327例，高血壓638例，糖尿病170例，血脂異常393例，高同型半胱氨酸血癥225例。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標準：①2003－2012年符合行全腦血管照影檢查的患者，無手術禁忌證，且患者病歷資料齊全；②通過全腦血管造影檢查明確無血管狹窄、閉塞、夾層、畸形等，將腦血管迂曲者納入實驗組（迂曲組），無腦血管迂曲者納入對照組（非迂曲組）；③簽訂知情同意書。排除標準：①拒絕簽訂知情同意書；②有以下情況者需排除：照影劑碘過敏、嚴重出血傾向及心肝腎疾病、心源性腦栓塞、顱內(nèi)感染、大動脈炎、結(jié)締組織病、血液病、藥物濫用患者；③缺血性卒中患者病因為：心源性、大血管性、小血管性、其他少見病因，引起卒中的患者需排除。

1.2.2 資料的收集：詳細登記并記錄納入患者的一般資料，包括年齡、性別以及常見缺血性腦血管病危險因素（包括吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥），所有納入患者均進行全腦血管造影檢查（數(shù)字減影血管造影檢查／DSA檢查），根據(jù)Weibel［1］等對腦血管迂曲的定義，分為三類：①扭曲：動脈迂曲成“C”形、“u”形或“s”形；②盤曲：動脈以一軸心迂曲盤旋成1個或多個動脈襻；③折曲（：動脈迂曲折成銳角。并根據(jù)DSA檢查結(jié)果，將患者分為迂曲組、非迂曲組，并分別記錄2組中發(fā)生缺血性卒中事件的人數(shù)（分別記為迂曲卒中組、迂曲非卒中組、非迂曲卒中組、非迂曲非卒中組）；其次，根據(jù)腦血管迂曲發(fā)生部位不同，分別記錄為椎動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈及頸內(nèi)動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈迂曲。所有患者在行全腦血管造影前均簽署手術知情同意書。

1.2.3 檢查方法：全腦血管造影術 采用數(shù)字血管減影成像系統(tǒng)，經(jīng)股動脈穿刺，穿刺成功后置入一動脈鞘，通過該動脈鞘管選擇不同導管，在導絲引導下，選擇所要顯影的血管，注入含碘造影劑（造影劑平均速度為6mL／s，造影劑總量為8mL），從而達到腦血管顯影的目的。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析計數(shù)資料間比較使用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較運用t檢驗；腦血管迂曲相關危險因素分析使用逐步Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料分析 1 269例患者經(jīng)全腦血管造影術檢查后發(fā)現(xiàn)，446例腦血管迂曲卒中患者中，椎動脈迂曲375例，頸內(nèi)動脈迂曲313例，椎動脈合并頸內(nèi)動脈迂曲者281例，頸總動脈迂曲者228例，鎖骨下動脈迂曲4例；258例腦血管迂曲非卒中患者中，椎動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈合并頸內(nèi)動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈迂曲者分別是：220例，171例，152例，117例，3例。在迂曲卒中組中，血管迂曲合計為1 201處；而迂曲非卒中組中，血管迂曲總數(shù)為663處。說明迂曲卒中組腦血管迂曲數(shù)明顯高于迂曲非卒中組（見表1）。

表1 患者腦血管迂曲的分布情況 ［n（%）］

2.2 腦血管迂曲缺血性卒中之間的關系 2組完成了1 269例患者的全腦血管照影術，迂曲組704例，其中，缺血性卒中患者446例（占63.35%），非卒中患者258例（36.65%）；非迂曲組565例，其中，缺血性卒中患者252例（占44.60%），非卒中患者313例（55.40%）；迂曲組缺血性卒中發(fā)生率明顯高于非迂曲組（P＝0.000），2組間差異有統(tǒng)計學意義（見表2）。

表2 迂曲組與非迂曲組中缺血性卒中患者人數(shù) ［n（%）］

2.3 腦血管迂曲的危險因素分析 腦血管迂曲組704例，男411例，女293例；非迂曲組565例，男362例，女203例。2組的相關危險因素見表3，其中，吸煙、飲酒、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥2組間無統(tǒng)計學差異。高血壓、高血脂對于腦血管迂曲的相對危險度（OR）分別為1.965、1.475，為腦血管迂曲的危險因素。分別對2組的年齡、性別行相關危險因素分析得出，兩者P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，即老年患者、女性為腦血管迂曲的危險因素。表4。

表3 患者相關危險因素 ［n（%）］

表4 單獨對年齡、性別行相關分析

3 討論

腦血管迂曲為神經(jīng)內(nèi)科常見的血管形態(tài)異常現(xiàn)象，是由于血管過長、擴張，以致出現(xiàn)扭曲、打圈、成襻等異常，從而影響腦部血流供應，導致腦供血不足［2］，嚴重者可伴有缺血性卒中的發(fā)生。腦血管迂曲按照宋石磊等［3］研究指出：迂曲的形態(tài)包括單弧形（迂曲呈單一的弧形）、多弧形（呈連續(xù)2個或2個以上弧形）、折疊（迂曲折曲呈銳角 ）、環(huán)袢（迂曲盤繞呈環(huán)狀）。在我們的實驗中，根據(jù)腦血管迂曲的常見部位，我們發(fā)現(xiàn)椎動脈迂曲發(fā)生率最高；其次，迂曲卒中組發(fā)生腦血管迂曲明顯高于迂曲非卒中組。但該數(shù)據(jù)為我們的初步統(tǒng)計，需進行更多相關研究證實。

目前關于腦血管迂曲與缺血性卒中發(fā)生的相關性存在爭議，Metz H［4］、Mascoli F［5］等指出腦動脈迂曲患者腦缺血的發(fā)病率高于正常對照組，而Oliviero U［6］等發(fā)現(xiàn)2組腦缺血發(fā)生率無差異。我們的實驗也證實，腦血管迂曲組缺血性腦血管的發(fā)生率明顯高于較對照組。目前有相關報道已經(jīng)證實椎、基底動脈迂曲可能是后循環(huán)發(fā)生卒中的危險因素，但我們的實驗未進一步分析不同血管迂曲部位對卒中發(fā)生率的影響，故后期有待分析不同迂曲部位對缺血性卒中事件的發(fā)生率的作用。關于腦血管迂曲誘發(fā)缺血性卒中的機制尚不明確，Yoshikazu等［7］通過開顱手術，檢測到伸長畸形的椎動脈末端壓，較正常血管血流壓力低。王利軍等［8］模擬出的頸動脈迂曲幾何模型，也證實上述理論。因此，我們可以認為腦血管迂曲患者，血流量明顯低于正?；颊?，易引起腦灌注不足，這可能與缺血性卒中的發(fā)生有關。

對于腦血管迂曲是否是缺血性腦卒中發(fā)生的相關因素存在爭議［9］。宋石磊等［3］對椎動脈迂曲相關危險因素研究指出：椎動脈迂曲有性別差異；Sacco等［10］及Togay－Isikay［11］等對頸內(nèi)動脈迂曲危險因素分析，也證實具有性別差異。趙海霞等［12］研究指出，年齡和高血壓是頸內(nèi)動脈迂曲的危險因素。這與我們的實驗結(jié)果基本一致，我們的實驗還發(fā)現(xiàn)性別、高血脂也是腦血管迂曲的危險因素。

綜上所述，腦血管迂曲可能與缺血性卒中的發(fā)生率相關；其中，女性、高齡、高血壓病、高血脂是腦血管迂曲的危險因素。

［1］ Weibel J，F(xiàn)iedels WS.Tortuosity，coiling and kinking of the internal carotid artery.I.Etiology and radiographic anatomy［J］.Neurology，1965，15：7－18.

［2］ 王曉琳，鐘池，周林濤 .頸內(nèi)動脈迂曲患者腦血流動力學變化［J］.遼寧醫(yī)學院學報，2013，34（3）：22－27.

［3］ 宋石磊，時寶林，柴峰，等.椎動脈V1段迂曲的危險因素分析［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2013，31：440－442.

［4］ Metz H，Murray—lesUier RM，Bannister R，et a1.Kinking of the internal carotid artery in relation to cerebrovascular disease［J］.Lancet，1961，25：424－429.

［5］ Mascoli F，Marl C，Liboni A.The elongation of the internal carotid artery.Diagnosis and surgical treatment［J］.J Cardiovasc Surg（Tofino），1987，28：9－11.

［6］ Oliviero U，SeheriHo G，Casaburi C，et a1.Prospective evaluation of hypertensive patients with carotid kinking and coiling：an uhrasonographic 7－year study［J］.Angiology，2003，54：169－175.

［7］ Yoshikazu Okada，Takeshi Shima，Masahiro Nishida，et al.Intreoperative hemodynamic measurements of the vertebral artery and common carotid artery［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2004，44（10）：509－515.

［8］ 王利軍，王大明，趙 峰，等 .頸內(nèi)動脈扭曲的血流動力學數(shù)值模擬和臨床研究［J］.中華外科雜志，2008，46（11）：1 658－1 661.

［9］ Del Corsol L，Moruzzo D，Conte B，et al.Tortuosity，kinking，and coiling of the Carotid artery：expression of atherosclerosis or aging［J］.Angiology，1998，49（5）：361－371.

［10］ Sacco S，Totaro R，Baldassarre M，et al.Morphological variations of the internal carotid artery：Prevalence，characteristics and association with cerebrovascular disease［J］.Int J Angiol，2007，16：59－61.

［11］ Togay－Isikay C，Kim J.Carotid artery tortuosity，kinking，coiling：stroke risk factor，marker，or curiosity［J］.Acta Neurol Belg，2005，105：68－72.

［12］ 趙海霞，陳康寧，周振華，等 .頸內(nèi)動脈迂曲的危險因素及對腦血流動力學的影響［J］.武警醫(yī)學，2012，23：560－562.