賀禮進(jìn)

湖南永州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 永州 425000

重癥顱腦損傷后常會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦水腫，治療的關(guān)鍵在于通過脫水降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生。顱內(nèi)壓增高容易導(dǎo)致嚴(yán)重的腦代謝障礙、腦血流量下降或腦疝形成，是重癥顱腦損傷患者致殘或死亡的主要原因之一［1］。因此，臨床上對于重癥顱腦損傷進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)控非常重視［2］。由于重癥顱腦損傷往往伴出血、休克等改變，臨床上通過輸液可以達(dá)到降低顱內(nèi)壓和補(bǔ)充血容量雙重功效。本文通過實(shí)時(shí)監(jiān)測重癥顱腦損傷的顱內(nèi)壓并及時(shí)采用3%高滲鹽水對顱內(nèi)壓增高進(jìn)行監(jiān)控和治療，取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011－06—2012－01收治重癥顱腦顱腦損傷患者95例，男57例，女38例；平均年齡（33.8±16.9）歲。入院時(shí)GCS評分均≤8分。致傷原因：車禍傷43例，頭部外傷30例，高墜傷15例，其他8例。其中開放性40例，閉合性55例。傷后24h內(nèi)入院均行頭部CT檢查，無手術(shù)指征，并排除其他非神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重復(fù)合傷。95例患者隨機(jī)分成3組，常規(guī)治療組30例，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組30例，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)＋高滲鹽水治療組35例，3組年齡、性別、GCS評分均無顯著差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組給予20%甘露醇脫水、止血、防治上消化出血等常規(guī)治療。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組（監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組）給予20%甘露醇脫水、止血、防治上消化出血等常規(guī)治療，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，入院后即采用目前國際上通用的腦室內(nèi)穿刺置管行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，用美國產(chǎn)Marquette監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測4～7d；顱內(nèi)壓增高均＞20mmHg，持續(xù)時(shí)間超過5min，且顱內(nèi)壓均在20～40mmHg。同時(shí)監(jiān)測生命體征、意識的改變及血、尿等常規(guī)和生化指標(biāo)，必要時(shí)對治療方案作出調(diào)整。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)＋高滲鹽水治療組（監(jiān)護(hù)＋高滲治療組）：采用3%高滲鹽水滴注（配置方法：10%氯化鈉注射液30mL加入0.9%生理鹽水100mL，劑量5mL／kg，不少于60min滴完），使用3次后，每次用藥間隔時(shí)間至少4h以上，且每次用藥前均測電解質(zhì)，如果出現(xiàn)血鈉濃度值＞155mmol／L、血腫增大需手術(shù)或顱內(nèi)壓持續(xù)超過40mmHg，則排除出本次研究；在治療過程中，如果患者顱內(nèi)壓下降＜20mmHg，則停止給藥。顱內(nèi)監(jiān)護(hù)同監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組。

1.3 療效評價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)采用國際上通用的GOS評估系統(tǒng)對2組患者進(jìn)行預(yù)后評價(jià)，分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡。評估時(shí)間為傷后3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，兩兩比較采用非參數(shù)Mann－Whitney U檢驗(yàn)，3組比較采用K檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 監(jiān)護(hù)＋高滲治療組17例患者監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高＞20mmHg，及時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征的及時(shí)手術(shù)，無手術(shù)指征的及時(shí)采用高滲鹽水降低顱內(nèi)壓或間斷開放腦室外引流后，患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)。

監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組與常規(guī)治療組療效比較無顯著性差異。監(jiān)護(hù)＋高滲治療組與監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組和常規(guī)治療組的療效比較均有顯著性差異（P＜0.05）。監(jiān)護(hù)＋高滲治療組能有效降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率。見表1。

表1 2組療效比較

2.2 3組并發(fā)癥比較 監(jiān)護(hù)＋高滲治療組及監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組的并發(fā)癥較少，2組腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率較高，監(jiān)護(hù)＋高滲治療組及監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組的并發(fā)癥均明顯少于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 3組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

2.3 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)與預(yù)后關(guān)系 見表3、表4。

表3 高滲治療組中顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)與預(yù)后關(guān)系

表4 監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組中顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)與預(yù)后關(guān)系

3 討論

重癥顱腦損傷患者常伴有顱內(nèi)壓增高，臨床上如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解除顱內(nèi)壓增高，常導(dǎo)致嚴(yán)重的腦代謝障礙、腦血流量下降或腦疝形成，顱內(nèi)壓是這類患者致殘或死亡的主要原因之一［3］，而重癥顱腦損傷常伴昏迷，只憑臨床表現(xiàn)往往難以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致重癥顱腦患者病死率較高，因此，臨床上監(jiān)控顱內(nèi)壓增高很有必要。

腦水腫是重癥顱腦損傷患者臨床必須處理的問題。腦水腫往往引起顱內(nèi)壓升高，使腦組織的灌流量下降，從而導(dǎo)致腦神經(jīng)功能障礙，如果腦水腫未能及時(shí)控制，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及患者生命［4］。臨床對腦水腫的治療方法較多，如滲透性利尿藥（如甘露醇、山梨醇等）、亞低溫治療以及腦室引流腦脊液等。近年來，隨著對腦水腫機(jī)制的進(jìn)一步了解，高滲鹽水用于減輕腦水腫、降低高顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)和臨床研究逐漸增多，研究表明高滲鹽水對降低高顱內(nèi)壓有良好療效。其機(jī)制可能與滲透性脫水作用、改善腦血流情況／免疫調(diào)節(jié)作用及神經(jīng)化學(xué)作用有關(guān)。高滲鹽水中的氯化鈉不易透過血腦屏障，在血管內(nèi)和組織間建立滲透梯度，使水分從細(xì)胞內(nèi)和組織間隙進(jìn)入毛細(xì)血管，從而使腦內(nèi)的水分減少，達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的目的。研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇和高滲鹽水均可明顯降低顱內(nèi)壓，但高滲鹽水作用時(shí)間更加持久，且沒有明顯的并發(fā)癥［5］；高滲鹽水可以降低顱內(nèi)壓、減少腦含水量，與其降低顱內(nèi)壓作用呈量效關(guān)系［6］。本文發(fā)現(xiàn)，3%高滲鹽水能及時(shí)降低重癥顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，監(jiān)護(hù)＋高滲治療組通過輸注3%高滲鹽水，可及時(shí)糾正顱內(nèi)壓增高，具有較好的療效，減少并發(fā)癥，療效高于監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組和常規(guī)治療組，說明高滲治療組能有效降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率。

目前，國內(nèi)外對重癥顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)已廣泛應(yīng)用于臨床，多數(shù)學(xué)者主張對重型顱腦損傷伴昏迷患者進(jìn)行常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，以監(jiān)護(hù)病情變化及調(diào)整治療方案［7］。對于顱內(nèi)壓監(jiān)測的主要目的如下：（1）藥物的起效時(shí)間；（2）藥物的作用時(shí)間：給藥后顱內(nèi)壓回復(fù)到用藥前水平所間隔的時(shí)間；（3）顱內(nèi)壓下降的幅度：下降到正常水平以下及時(shí)停藥［8］。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的重要意義在于患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓已增高而未出現(xiàn)臨床相應(yīng)癥狀這一時(shí)間差，在這寶貴的時(shí)間差內(nèi)及早進(jìn)行CT檢查并調(diào)整治療方案，甚至行手術(shù)治療，可有效降低致殘率和病死率［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率較高，監(jiān)護(hù)＋高滲治療組及監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組的并發(fā)癥均明顯少于常規(guī)組，說明顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以有效地減少重癥顱腦損傷患者的并發(fā)癥；同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，不論是監(jiān)護(hù)＋高滲治療組還是監(jiān)護(hù)＋常規(guī)治療組，顱內(nèi)壓＜20mmHg的患者預(yù)后均較好，而顱內(nèi)壓＞20mmHg患者預(yù)后較差，說明顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對于患者的預(yù)后具有重要意義。臨床對顱腦損傷者行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可更早發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)情況變化，通過及早CT檢查并調(diào)整治療方案，可有效提高療效，改善其預(yù)后。

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