姚禮+王勇+嚴軼群+包巴特爾

摘 要 目的：觀察B超引導下經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）在高齡急性重癥膽管炎中的治療效果。方法：對我院收治的106例高齡急性重癥膽管炎患者行PTCD，觀察臨床治療效果。結果：106例均穿刺置管成功，全部獲得有效膽管引流，引流24～48 h后腹痛減輕，體溫逐漸降至正常。術后膽道出血2例，膽漏1例，導管脫落1例，導管堵塞2例，無氣胸、血胸等并發(fā)癥及死亡病例。結論：對難以耐受手術的高齡急性重癥膽管炎患者，PTCD是一種安全、可靠、微創(chuàng)、有效的治療方法。

關鍵詞 急性重癥膽管炎 高齡 穿刺 引流術

中圖分類號：R657.45 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）02-0035-03

Observation of treatment effect of percutaneous transhepatic

biliary drainage on acute severe cholangitis in 106 elderly patients

YAO Li， WANG Yong， YAN Yiqun， BAOBA Teer

（Department of Surgery of Punan Hospital of Pudong New District， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT Objective： To observe the treatment effect of percutaneous transhepatic cholangio drainage （PTCD） on acute severe cholangitis in the elderly patients under guidance of B-ultrasound. Methods： In our hospital， 106 cases of elderly patients with acute severe cholangitis were treated with PTCD and their clinical treatment results were analyzed. Results： All the cases succeeded in puncture and catheterization， and got effective biliary drainage. After 24 to 48 hours all of the abdominal pain was relieved， and all of the body temperature gradually returned to normal. Among them， 2 cases were biliary tract hemorrhage， 1 case was bile leakage， catheter was fallen off in 1 case， and catheter blockage in 2 cases. There were no pneumothorax， hemothorax， other complication and no deaths. Conclusion： PTCD is a safe， reliable， minimally invasive and effective treatment method for the elderly patients with acute severe cholangitis who were difficult to tolerate any operations.

KEY WORDS acute severe cholangitis； elderly； puncture； drainage

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type， ACST）是一種嚴重的膽道感染性疾病，臨床較常見，具有發(fā)病急劇、病情兇險、易并發(fā)中毒性休克和多臟器功能衰竭的特點，死亡率高達27%左右，特別是高齡患者，故必須重視[1]。急性重癥膽管炎治療的關鍵是充分抗休克和有效抗感染的同時，盡早引流膽道減壓[2]。高齡患者全身各臟器常存在嚴重合并癥，全身情況差，術后恢復較困難，術后并發(fā)癥多，術中、術后病死率高。我院收治的患者大多為老年、高齡患者。2008年4月至2013年2月，我院在B超引導下經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangio drainage， PTCD）治療高齡急性重癥膽管炎106例，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年4月至2013年2月我院收治的106例高齡急性重癥膽管炎患者，其中男74例，女32例；年齡70～96歲，平均年齡（78.0±4.3）歲；膽總管結石95例，膽總管癌2例，膽道蛔蟲癥2例，胰頭癌4例，膽囊癌1例，肝癌侵犯膽管2例；發(fā)病后住院時間，12 h以內者22例，13～24 h者44例，25～48 h者33例，49～72 h者5例，>72 h者2例。

1.2 診斷標準

上述所有患者，除具有右上腹痛、發(fā)熱、黃疸、右上腹壓痛、白細胞計數升高的部分表現外，尚出現休克或具有以下2項以上癥狀：①精神癥狀；②脈搏>120次/min；③白細胞計數>20×109/L；④體溫>39℃或<36℃；⑤膽汁為膿性伴有膽管壓力明顯升高；⑥血培養(yǎng)陽性[3]。

1.3 臨床表現

右上腹痛106例，寒戰(zhàn)且體溫≥39℃ 76例，體溫<36℃ 5例，血清總膽紅素>40 μmol/L 85例，收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg 49例（46.2%），有煩躁、譫妄、嗜睡等精神癥狀62例，脈搏>120 次/min者82例，白細胞>20×109/L 57例，引流膿性膽汁者45例，血培養(yǎng)陽性35例。

1.4 經皮肝穿刺膽道引流術

患者取平臥位，B超確定肝內膽管擴張部位，選擇最佳穿刺部位，確定進針方向和深度。原則上是選擇擴張明顯和（或）膽管比較集中、同時距體表最近處的膽管為進針部位，以盡可能縮短穿刺針道，減少肝損傷，進針方向盡可能避開血管。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，在B超穿刺探頭和高分辨率實時超聲儀定位的引導下，18 G針穿入預定膽管，退針芯，可見膿性膽汁溢出，作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，插入導絲，退針，順導絲插入8F“S”引流管后，接引流袋，退導絲及金屬鞘，固定引流管。如穿刺未進入膽管，可再次穿刺，但穿刺不宜超過3次。

2 結果

106例均穿刺置管成功，全部獲得有效膽管引流，引流24～48 h后腹痛減輕，體溫逐漸降至正常。術后膽道出血2例，經使用止血藥物后出血停止；膽漏1例，給予充分引流后恢復；導管脫落1例，1天后再次進行穿刺引流；導管堵塞2例，使用含慶大霉素的生理鹽水沖洗導管后恢復暢通；無氣胸、血胸等并發(fā)癥及死亡病例。105例患者在行PTCD，同時給予抗休克、抗感染等治療后，14 d內主要癥狀及體征基本消失，實驗室檢查指標恢復正常。1例因肝癌侵犯膽管患者，穿刺引流后實驗室檢查指標未能恢復正常。

3 討論

經皮肝穿刺膽管引流術是Glenn于1962年在經皮經肝膽道造影（PTC）基礎上發(fā)展而來[4]，是目前較常用的治療方法，目的在于解除梗阻以上膽管內高壓，降低血清膽紅素，控制膽道急性感染，改善肝功能和患者一般情況[5]，其作為深度阻塞性黃疸患者擇期手術的術前準備；對不能切除的膽管惡性腫瘤做姑息治療，降低膽道手術膽漏的發(fā)生與膽漏時旁路的引流；作為膽道炎性狹窄及膽道術后殘余結石的診斷和補充治療。ACST時梗阻以上的肝內膽管呈病理性擴張狀態(tài)，在B超引導下便于尋找梗阻以上擴張的膽管，一次性穿刺成功率高，且操作簡單，具有嚴重并發(fā)癥少及創(chuàng)傷小等特點[6]。因此國內外PTCD較多應用于膽道外科臨床，成功地用于ACST的救治，既能減壓引流，又能控制感染，搶救休克，病情穩(wěn)定后經膽道造影檢查，明確病變性質、部位，為擇期手術創(chuàng)造條件，從而降低了緊急手術的病死率和再次手術率。

對于高齡急性重癥膽管炎患者，因其手術風險大、死亡率高，絕大部分患者家屬都放棄開放手術治療。但是從我院收治的高齡ACST患者來看，施行PTCD的優(yōu)點有：①手術操作簡便、安全；②穿刺成功率高；③療效好；④年老體弱多病的患者一般可耐受；⑤對于腫瘤患者可延緩其生命；⑥大大降低緊急手術的病死率；⑦為擇期手術創(chuàng)造必要條件。但穿刺也存在一些并發(fā)癥：①膽道出血 膽道出血發(fā)生率約為6.8%[7]。②膽漏 主要原因是反復穿刺導致膽管穿刺孔增多；③導管脫落及導管堵塞 是造成引流失敗和繼發(fā)膽道感染的重要原因?？傊?，經皮肝穿刺膽道引流術是治療高齡急性重癥膽管炎的一種很好、可行的方法，其臨床療效可靠、確切，尤其對于高齡患者是一種最佳的治療途徑。

參考文獻

[1] 羅遠柬. 經皮肝穿刺膽管引流術治療老年人急性化膿性膽管炎50例分析[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學， 2010， 5（3）： 282-283.

[2] Chijiwa K， Kozaki N， Naito T， et al. Treatment of choice for choleocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis[J]. Am J Surg， 1995， 170（4）： 356-360.

[3] 黃志強. 肝膽道結石專題討論紀要[J]. 中華外科雜志， 1983， 21（6）： 273-276.

[4] 鄭文博， 曾毅克. 經皮肝穿刺膽管引流術在治療老年人急性化膿性膽管炎的應用[J]. 廣西醫(yī)學， 2000， 21（7）： 566-567.

[5] 吳在德. 外科學[M]. 5版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2001： 626-628.

[6] 杜偉， 袁貴斌， 劉燦， 等. 經皮肝穿刺膽管引流術治療阻塞性黃疸的療效分析[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學， 2009， 4（6）： 616-618.

[7] Takahara O， Ichikawa M， Hisanaga Y， et al. Treatment of hemobilia after percutaneous transhepatic cholangiography and drainage[J]. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi， 1992， 89（9）： 2030-2036.

（收稿日期：2013-06-04）