李紅+蔣文珍

摘 要 糖尿病足是糖尿病主要并發(fā)癥之一，通過對1例糖尿病足患者的護理，對社區(qū)糖尿病足護理的措施和注意點進行闡述，為社區(qū)護士開展相關(guān)服務(wù)提供參考。

關(guān)鍵詞 糖尿病 足背潰瘍 護理

中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）02-0049-03

Nurse of a case with diabetes complicated by foot dorsum deep ulcers

LI Hong， JIANG Wenzhen

（Beicai Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201204， China）

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一。糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚深潰瘍和壞疽等 [1]，是截肢、致殘的主要原因[2]。糖尿病患者一生中發(fā)生足潰瘍的可能性高達25%，每年足潰瘍發(fā)生率約為2%[3]。我中心于2013年3月收治1例糖尿病并發(fā)足背皮膚潰瘍的老年患者，經(jīng)過及時治療，綜合護理70 d后完全治愈，現(xiàn)將病例及護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，82歲，于3月13日左足出現(xiàn)紅腫疼痛及活動障礙，發(fā)熱，體溫38℃以上，診斷為左足潰瘍，收治入院?；颊咛悄虿∈?0年，空腹血糖最高為27 mmol/L；高血壓史10年；3年內(nèi)2次發(fā)生腦梗死，平時能柱柺行走。入院后，給予切開排膿聯(lián)合抗生素靜脈滴注等治療。2 d后體溫恢復(fù)正常，但足背潰瘍加重伴有惡臭，經(jīng)外科會診后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，外院給予深度清創(chuàng)處理后返回社區(qū)，每天門診換藥治療但傷口無明顯好轉(zhuǎn)，3月20日再次入院由護理部處理。

對患者全身評估：神志清，對答切題，T：37.6℃，P：72次/min，R：20次/min，BP：140/80 mmHg，隨機血糖13.7 mmol/L。血紅蛋白95 g/L，紅細胞3.1×1012/L，嗜中性粒細胞76%；C反應(yīng)蛋白14.8 mg/L；纖維蛋白原8.9 g/L，凝血時間24.3 s；血清白蛋白28 g/L。

局部評估：足背動脈搏動明顯，脛后動脈觸及，足背部潰瘍面積5 cm×2.5 cm×3 cm，有隧道，到達第二、三腳趾深處，傷口床顏色呈黃色，筋膜組織覆蓋傷口，肌腱外露，有大量黃色膿性分泌物伴惡臭，周圍皮膚紅腫明顯，長海痛尺疼痛評分6分[4]。

2 護理措施

2.1 傷口處理

2.1.1 黃色傷口處理

在無菌條件下?lián)Q藥，先用3%過氧化氫溶液清洗傷口，同時清除壞死筋膜組織，然后用生理鹽水將傷口沖洗干凈，期間動作輕柔，以避免或減少出血。我們選用濕療敷料（商品名：德濕威）作為傷口的內(nèi)敷料，德濕威經(jīng)林格液激活后對蛋白類物質(zhì)有極高的親和力和吸附性，可以主動吸收傷口滲出液和細菌，可使創(chuàng)面濕潤并達到理想的清創(chuàng)效果[5]；外層用無菌紗布覆蓋，然后在竇道上方用適量干棉球加壓使其皮膚與創(chuàng)面緊貼，最后用歐尼彈性柔棉寬膠帶固定；足趾之間用紗布隔開，每日換藥1次。經(jīng)過8 d的換藥處理后，傷口轉(zhuǎn)為紅色，潰瘍面積由原來的5.0 cm×2.5 cm×3.0 cm轉(zhuǎn)為4.5 cm×2.0 cm×2.5 cm，傷口床有紅色肉芽組織生長，滲液少量，臭味明顯好轉(zhuǎn)，周圍皮膚紅腫明顯改善。

2.1.2 紅色傷口處理

繼續(xù)用生理鹽水將傷口清洗干凈，用二層內(nèi)敷料，第一層用含銀敷料（商品名：德濕銀），敷料中的銀離子既能高效殺滅細菌，又能防止黏連和保護皮膚；第二層用藻酸鈣傷口敷料（商品名：德濕康），能與傷口滲液、滲血接觸后形成光滑凝膠，保護創(chuàng)面并有效促進傷口愈合。外層選用的敷料與固定方法同前，根據(jù)滲液情況每2～3 d更換1次。經(jīng)過50 d的換藥處理后，潰瘍面表皮生長良好，創(chuàng)面逐漸縮至足趾根部，面積0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，傷口無滲液，無異味，周圍皮膚恢復(fù)正常。之后的傷口僅用百多邦涂擦每日2次，經(jīng)過12 d，潰瘍面全部愈合。

2.2 心理護理

糖尿病是一種慢性、終身性的全身性疾病，患者常常失去生活信心。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)足部潰爛，同時伴有惡臭時，極易產(chǎn)生自卑心理。有的患者可能面臨截肢的危險，所以給患者生理和精神上帶來極大的創(chuàng)傷。一切的不利因素造成患者睡眠質(zhì)量降低，食欲下降，同時影響血糖的穩(wěn)定性。因此，糖尿病患者的心理護理顯得尤為重要。我們積極與患者和家屬溝通，講解一些糖尿病的相關(guān)知識，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于我們的積極治療和護理，周圍病友和家屬的鼓勵和支持，患者看到一天天好轉(zhuǎn)的傷口，心里充滿希望，也心存感激。

2.3 血糖監(jiān)測

有效控制血糖是提高治療效果的重要手段之一。遵醫(yī)囑每天2次監(jiān)測血糖，同時早晚給予混合重組人胰島素注射液（甘舒霖30R）皮下注射，并密切觀察有無低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。通過正確的治療和監(jiān)測，空腹血糖一直控制在5.4～6.7 mmol/L。

2.4 飲食護理

飲食管理是糖尿病治療中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)。美國糖尿病協(xié)會指出，合理的飲食治療可維持患者正常體重，減輕胰島細胞負(fù)荷，有效地控制和穩(wěn)定血糖[6]。該患者飲食依從性很差，因此我們耐心宣教，讓患者了解三大營養(yǎng)素對機體的作用，注意每天攝入量及掌握三者間的比例。選用低脂、高碳水化合物飲食，強調(diào)蔬菜、水果、谷物和豆類蛋白等的合理搭配。

2.5 康復(fù)指導(dǎo)

長期臥床或制動對機體多種功能有不良影響，應(yīng)采取相應(yīng)的康復(fù)對策預(yù)防廢用綜合癥的發(fā)生。教會患者等長和等張收縮增加主動與被動運動；經(jīng)常翻身，保持皮膚清潔；鼓勵多飲水，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣；鼓勵家屬多與患者交流等[7]。

2.6 健康教育

糖尿病的嚴(yán)重性在于并發(fā)癥。目前有研究表明，正確的足部護理對已經(jīng)治愈的糖尿病足患者可以預(yù)防復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者穿合適的襪子、鞋子和正確修剪趾甲的方法，日常生活中注意避免足部損傷，告訴患者足部即使有微小損傷也要及時處理。通過適當(dāng)?shù)淖悴孔o理可使50%的糖尿病足患者避免截肢手術(shù)；對老年糖尿病患者，建議經(jīng)常測試足部感覺，指導(dǎo)科學(xué)的足部運動等[8]。

3 效果評價

我們按照傷口護理原則進行傷口處理：減輕傷口疼痛，預(yù)防和控制出血，減少傷口異味的產(chǎn)生，保護傷口周圍的皮膚，選用恰當(dāng)?shù)膬?nèi)敷料及外層敷料[9]，8 d后傷口滲液、臭味明顯改善，傷口表面的壞死組織減少為25%，局部出現(xiàn)紅色肉芽組織75%；50 d后創(chuàng)面明顯縮?。徽麄€傷口在70 d內(nèi)完全愈合。患者在換藥護理期間沒有疼痛感，患者與家屬對治療結(jié)果相當(dāng)滿意。

4 體會

糖尿病足是一種難以愈合的傷口，由于患者大多到綜合醫(yī)院治療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比較少見。這種患者在抗感染治療的同時，我們通過正確的傷口評估，在傷口不同時期選用相應(yīng)的敷料，并且配合飲食營養(yǎng)、心理護理、康復(fù)指導(dǎo)等措施，最后使傷口痊愈。針對社區(qū)護理服務(wù)的特點，我們深刻體會到目前對糖尿病足的健康教育存在明顯不足，是今后工作中需要改進和加強的地方之一。

參考文獻

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[3] Singh N， Armstrong DG， Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes[J]. JAMA， 2005， 293（2）： 217-228.

[4] 趙繼軍. 疼痛護理學(xué)[M]. 2版. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2010： 25-26.

[5] 蔣琪霞. 傷口護理臨床實踐指南[M]. 南京： 東南大學(xué)出版社， 2004： 61.

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[7] 黃永禧， 王寧華. 康復(fù)護理學(xué)[M]. 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2007： 11-14

[8] 胡薇， 侯小妮. 糖尿病足相關(guān)因素分析及護理的研究進展[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2010， 16（6）： 731-733.

[9] 胡愛玲， 鄭美春， 李偉娟， 等. 現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐[M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2010： 806-808

（收稿日期：2013-07-19）