湯樣華，曾林如，黃忠名，岳振雙，辛大偉，徐燦達(dá)

股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的個體化治療

湯樣華，曾林如，黃忠名，岳振雙，辛大偉，徐燦達(dá)

目的：探討股前外側(cè)皮瓣切取術(shù)后供區(qū)創(chuàng)面的處理方法及效果。方法：112例股前外側(cè)皮瓣游離移植患者，供區(qū)創(chuàng)面根據(jù)個體化差異分別采用直接縫合、游離植皮打包、游離植皮加封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）、一期VSD治療后延期游離植皮加VSD及逆行腹壁淺動脈皮瓣閉合創(chuàng)面。結(jié)果：112例中有41例存在不同程度的近、遠(yuǎn)供區(qū)并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括：傷口邊緣皮膚壞死2例，植皮區(qū)皮膚壞死8例，傷口感染10例，傷口遷延不愈10例。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：嚴(yán)重瘢痕7例．供區(qū)大腿脹痛不適4例。結(jié)論：股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)創(chuàng)面及患者個體差異選用并發(fā)癥少、損傷小、效果好的手術(shù)方式。

股前外側(cè)皮瓣；皮瓣供區(qū)；修復(fù)；個體化治療

股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動脈動脈降支為血管蒂的皮瓣，由于其具有血管解剖恒定、血管蒂長、管徑粗、吻合血管成功率高、血供豐富，供區(qū)隱蔽，抗感染能力及皮瓣切取面積大等優(yōu)點[1]，被臨床廣泛應(yīng)用于肢體及頭面部等部位組織缺損的修復(fù)[2-3]。2008年5月—2013年1月，我們對112例股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行個體化處理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組112例,男64例,女48例；年齡8～45歲，平均29.5歲。軟組織缺損面積為5 cm× 12 cm～10 cm×25 cm。缺損部于手腕部31例,足踝部49例，小腿32例。車禍傷42例,壓砸傷46例,機(jī)器傷24例。受傷至手術(shù)時間8 h時內(nèi)44例，8 h以上68例。

1.2 治療方法 缺損創(chuàng)面均采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，皮瓣切取面積7 cm×13 cm～12 cm×28 cm。松解切口周圍皮下組織，直接拉攏縫合24例。取大腿中厚皮或取腹部全厚皮，游離植皮打包22例。取對側(cè)大腿中厚皮片或腹部全厚皮片，游離植皮、封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）修復(fù)32例。一期VSD治療,延期游離植皮、VSD修復(fù)24例。逆行腹壁淺動脈皮瓣修復(fù)10例。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～26個月，平均12.6個月。112例中41例存在不同程度的供區(qū)并發(fā)癥。近期并發(fā)癥（4周內(nèi)）包括傷口邊緣皮膚壞死2例，植皮區(qū)皮膚壞死8例。6例創(chuàng)面壞死面積較小者，予換藥愈合；4例重新植皮。傷口感染10例，其中5例合并有皮膚壞死，經(jīng)換藥及重新植皮創(chuàng)口愈合。傷口遷延不愈10例，6例經(jīng)清創(chuàng)換藥傷口瘢痕愈合，4例經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)位或再次植皮愈合。遠(yuǎn)期并發(fā)癥（大于6個月）包括嚴(yán)重瘢痕7例，供區(qū)大腿脹痛不適4例。詳見表1。

表1 112例患者不同手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率（n，%）

3 討論

股前外側(cè)皮瓣是組織缺損修復(fù)常選用皮瓣之一，但其供區(qū)創(chuàng)面的處理卻往往不被重視。近年來，隨著顯微修復(fù)理念的改變和認(rèn)識的提高，普遍認(rèn)為在進(jìn)行組織缺損修復(fù)的同時，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)放在與原發(fā)損傷治療的同等地位，應(yīng)遵循以最小的供區(qū)損傷來換取傷肢的最大功能恢復(fù)和最大限度降并發(fā)癥的治療原則[4]。

皮瓣供區(qū)傷口能否直接縫合主要決定于皮瓣切取寬度,同時也與患者性別,體型及肌肉發(fā)達(dá)程度等有關(guān)。傷口寬度小于6 cm，若大腿部皮膚及皮下組織較松弛者,闊筋膜縫合后經(jīng)皮下組織分離松解后可以直接縫合。肥胖或大腿肌肉發(fā)達(dá)者，則不建議直接縫合。如張力過大勉強(qiáng)縫合，則容易出現(xiàn)傷口開裂，傷口皮緣缺血壞死，傷口延期不愈合，闊筋膜縫合間隙肌疝形成及大腿脹痛等并發(fā)癥,盡管筆者嚴(yán)格遵守上述處理原則，但本組傷口直接縫合的病例中仍有2例傷口并發(fā)邊緣皮膚壞死、6例傷口延期不愈合及4例大腿脹痛不適。我們認(rèn)為，這可能與術(shù)中傷口深部止血不佳、術(shù)后組織水腫，局部張力加劇有關(guān)。目前，對于不能直接縫合的供區(qū)創(chuàng)面臨床多應(yīng)用皮瓣和游離植皮修復(fù)[4-5]。結(jié)合本組結(jié)果及文獻(xiàn)研究[5]表明，盡管采用逆轉(zhuǎn)腹壁淺動脈皮瓣修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)具有臨床效果滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但卻增加了手術(shù)操作時間和腹部手術(shù)創(chuàng)傷，目前臨床應(yīng)用最多、患者接受度最高的還是游離植皮。結(jié)合本組研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)植皮打包加壓易出現(xiàn)植皮壞死、感染、傷口延期不愈合及嚴(yán)重瘢痕等并發(fā)癥。究其原因，主要與植皮基床不平整、皮下積液、植皮打包后壓力不均勻及傷口感染等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，感染是影響植皮成活的重要因素[6-7]。隨著VSD的廣泛應(yīng)用，聯(lián)合游離植皮較傳統(tǒng)打包加壓植皮法不僅感染率大大降低，而且植皮成活率也明顯提高。游離植皮術(shù)后，VSD能有效封閉創(chuàng)面，充分持續(xù)的引流大大降低感染的發(fā)生。持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，能更有利于植皮與創(chuàng)面的均勻良好貼附，提高植皮成活率。我們發(fā)現(xiàn)，臨床效果最佳、并發(fā)癥最少的處理方法，是一期VSD覆蓋后延期植皮、VSD治療，尤其適用于面積較大的缺損創(chuàng)面。因為較大創(chuàng)面縫合時，往往難以做到植皮基床的平整和不殘留死腔。一期創(chuàng)面VSD引流，不僅可獲得充分引流，預(yù)防感染，而且可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，獲得良好的植皮基床，有利于植皮的成活和提高植皮后平整度及外觀。VSD能有效改善局部微循環(huán)，顯著提高創(chuàng)面血流量、刺激肉芽組織快速生長以填充創(chuàng)面[8-9]，為二期植皮修復(fù)創(chuàng)面提供了良好的組織床，使植皮更易成活。該術(shù)式不足之處在于增加了手術(shù)次數(shù)和治療費用。關(guān)于植皮供區(qū)的選擇，我們通過研究發(fā)現(xiàn)，采用大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片植皮的患者，植皮供區(qū)易出現(xiàn)色素沉著影響美觀，部分病例甚至出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生伴瘙癢，給生活及工作帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，應(yīng)盡量采用腹部全厚皮片植皮，該供區(qū)位置隱蔽，供區(qū)損傷相對小，傷口愈合后只留下線行疤痕，患者接受及滿意度高。

對于股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)，應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)創(chuàng)面及患者個體差異選用并發(fā)癥少、損傷小、效果好的手術(shù)方式。但由于本組病例數(shù)及隨訪時間有限，股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)方法選擇及遠(yuǎn)期臨床效果仍有待進(jìn)一步研究探討。

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（收稿：2013-10-20 修回：2013-12-10）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.027

浙江杭州蕭山中醫(yī)院骨科二病區(qū)手足外科（杭州311201）