包學智，尹志軍，田偉軍

早期腸內營養(yǎng)治療在重癥急性胰腺炎中的應用

包學智1，2，尹志軍2，田偉軍1

目的：觀察早期腸內營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎(SAP)的安全性和療效。方法：2008年1月—2014年1月6年期間收治的82例SAP患者按營養(yǎng)方式不同分為兩組，每組41例,采用早期腸內營養(yǎng)治療為EN組（即入院第3 d置入空腸營養(yǎng)管）；采用腸外營養(yǎng)治療為PN組；比較2組患者的治療效果、營養(yǎng)狀況的改變以及住院費用，同時比較兩組患者入院第3 d和第7 d血漿內毒素水平的變化以及血TNF-α變化。結果:EN組入院第7 d血漿內毒素水平及血TNF-α下降明顯。PN組營養(yǎng)支持時間、住院天數、平均住院費用均高于EN組（P＜0.05）。結論:早期腸內營養(yǎng)治療SAP能改善營養(yǎng)、維護腸道黏膜屏障、減輕炎癥反應以及降低住院費用等。

重癥急性胰腺炎；腸內營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；療效比較

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種急腹癥，其病因復雜、病情兇險并進展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高，可短時間內引起全身炎癥反應綜合征及全身多器官功能衰竭等，進而導致死亡。全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)的療效及應用時機在臨床上已經得到證實[1]，但是隨著人們對腸道功能的認識，正常胃腸道不僅具有消化吸收功能，還有黏膜屏障功能，以及內分泌和免疫功能。腸道內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)有降低炎癥反應、減輕氧化應激、免疫調控、維護胃腸功能與結構、改善病人生存率等作用[2]，因此EN越來越得到認可和重視。早期恢復飲食或實施EN對預防腸道衰竭具有重要意義。目前認為，EN較TPN更能保證SAP患者的營養(yǎng)，縮短各指標的恢復時間，減少不良反應的發(fā)生率[3]。我們回顧性分析天津醫(yī)科大學總醫(yī)院2008年1月—2014年1月6年期間收治的非手術治療的SAP患者的臨床資料，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文82例中男50例，女32例；年齡19～66歲，平均(45.7±4.9)歲。膽源性胰腺炎45例、非膽源性37例，其中伴有不同程度血脂升高的20例。使用改良的Marshall評分系統(tǒng)通過對患者呼吸、心血管和腎臟3個器官系統(tǒng)的評估以明確是否存在器官功能衰竭。所有患者均符合2012年亞特蘭大SAP診斷標準[4]，存在持續(xù)性的單一器官或者多個器官功能衰竭（＞48 h）。按患者早期給予的營養(yǎng)支持方式不同分為TPN治療(PN組)41例，EN治療(EN組)41例。兩組患者在年齡、性別、病因、胰腺炎分級評分等方面無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)一般治療：入院后所有患者均常規(guī)給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑制胰腺外分泌和應用胰酶抑制劑、抑酸、液體復蘇等治療，膽源性胰腺炎早期行內鏡下膽胰管逆行造影及乳頭肌切開術（ERCP+EST）及網籃取石以解除膽道梗阻。（2）營養(yǎng)支持方法：①PN組，患者入院后生命體征穩(wěn)定即開始行TPN，根據PNTool腸外營養(yǎng)計算器計算TPN病人每天所需熱量約8368～10 460 kJ(2000～2500 kcal)，糖脂提供能源比例為1～2∶1，20%中長鏈脂肪乳劑500～750 mL，非蛋白熱卡∶氮=120∶1，蛋白質（1.5～2.0）g·kg-1·d-1，7%氨基酸1000～1500 mL，同時按照糖∶胰島素=（4～6）∶1之比例給予外源性胰島素，所需維生素及微量元素均加入3 L袋中，自中心靜脈給予營養(yǎng)液。24 h勻速輸注，電解質用量根據監(jiān)測情況隨時更改。②EN組，患者在入院后生命體征穩(wěn)定、胃腸功能恢復(膽源性胰腺炎在EST術后)，即開始給予EN(大多在入院第3 d置入空腸營養(yǎng)管)。醫(yī)護人員在透視或內窺鏡的輔助下置鼻腸營養(yǎng)管，將鼻腸營養(yǎng)管置于十二指腸懸韌帶以遠25～ 30 cm處?？偀崃亢偷恐饾u增加。第1 d，腸道內滴注500 mL等滲鹽水，第2 d給予1000～1500 mL糖鹽水和等滲鹽水，以給腸道一個適應過程，第3 d予以營養(yǎng)液500 mL加等滲鹽水500 mL，此后逐漸調整為營養(yǎng)液1000～1500 mL，同時可通過腸內營養(yǎng)管輸注米湯、菜湯和牛奶等。采用輸注泵控制滴速。原則是“先慢后快，先少后多，先淡后濃，逐漸適應”。能量提供不足者同時補給TPN。

1.3 觀測指標 營養(yǎng)時間、白蛋白恢復水平、C反應蛋白恢復至正常的時間、感染性并發(fā)癥、住院天數、平均住院費用及血清內毒素及細胞因子在治療后的變化。內毒素檢測采用鱟試驗基質偶氮顯色法，細胞因子的檢測采用ELISA法。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，所有數據以均數±標準差表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PN組 在營養(yǎng)時間、營養(yǎng)恢復水平、C反應蛋白恢復至正常的時間、感染性并發(fā)癥、住院天數、平均住院費用與EN組比較差異有統(tǒng)計學意義。(P＜0.05)，見表1。

表1 兩種營養(yǎng)方式治療SAP后臨床各指標比較(±s)

表1 兩種營養(yǎng)方式治療SAP后臨床各指標比較(±s)

注：與TPN組比較，aP＜0.05

組別TPN組EN組營養(yǎng)治療時間（d）27±4 16±4a前白蛋白（g/L）15.8±2.4 17.6±2.8a白蛋白（g/L）30±4 32±3aC反應蛋白恢復至正常的時間（d）13.6±2.3 8.3±2.1a感染性并發(fā)癥發(fā)生率(%) 29.3 19.5a住院天數（d）44±22 32±30a平均住院費用（元）18 000±1725 7000±1000a

2.2 兩組治療前后血漿內毒素變化情況 EN組和TPN組入院后均給予相同治療，EN組在第3 d置入空腸營養(yǎng)管。對比入院第3 d和第7 d兩組血漿內毒素水平的變化，發(fā)現第7 d EN組的血漿內毒素水平明顯少于TPN組，且置管后EN組的血漿內毒素水平與置管前比較P＜0.05，見表2。

表2 兩種營養(yǎng)方式治療SAP前后血漿內毒素水平變化（EU/L）

2.3 兩組治療前后血TNF-α變化情況(μg/L) EN組和TPN組入院后均給予相同治療，EN組在第3 d置入空腸營養(yǎng)管。對比入院第3 d和第7 d兩組血TNF-α變化情況，發(fā)現第7 d EN組的血漿TNF-α水平明顯少于TPN組，且置管后EN組的血漿TNF-α水平與置管前比較P＜0.05，見表3。

表3 兩種營養(yǎng)方式治療SAP前后血漿TNF-α水平變化（μg/L）

3 討論

SAP并發(fā)癥發(fā)生率高，總體病死率5%～10%，住院花費高，患者家屬經濟負擔重，甚至部分患者因缺乏醫(yī)療費用而中止治療。在SAP急性期，患者不可避免地存在高代謝、高分解，此階段的營養(yǎng)支持原則是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質的丟失減少到合理水平，既不要因營養(yǎng)物質不足造成機體額外的分解，也不要因不合理的營養(yǎng)支持給呼吸、循環(huán)和肝臟增加不適當的負荷。采用PN及禁食水，通過胰腺休息，減輕胰腺的負擔，同時糾正代謝紊亂和內環(huán)境紊亂，治療效果明顯，但是長期的PN會引起腸黏膜的萎縮和腸黏膜屏障功能的破壞；腸黏膜屏障破壞可增加臨床腸源性感染和全身炎癥反應綜合征以及敗血癥發(fā)生的機會[5]。因此SAP患者胃腸功能一旦恢復，應及時建立EN通路。此時患者的各器官系統(tǒng)功能的恢復與營養(yǎng)狀況的恢復息息相關。同時各臟器功能恢復，營養(yǎng)所增加的負荷也能逐漸耐受。所提供的營養(yǎng)物質必須超過機體消耗的營養(yǎng)物質才能獲得能量的正平衡[6]。

近年的研究表明,腸道黏膜細胞70%能量來源于腸腔內直接攝取,僅有30%能量來源于血液供應，并且腸上皮細胞的正常生長與功能發(fā)揮也依賴于其與腸腔內容物的直接接觸刺激，因此長期禁食和PN導致的腸黏膜的缺血缺氧，使細菌和毒素通過淋巴管和血管進入血循環(huán)。據以往的統(tǒng)計數據，長期PN后使臨床導管相關性感染、瘀膽、藥物性肝功能受損等并發(fā)癥明顯升高。腸道系統(tǒng)含有全身淋巴細胞的60%，是個重要的免疫器官。它直接參與全身的炎癥反應。因此腸道是應激反應的中心器官，MODS的始動器官，保護腸黏膜屏障功能是危重病人治療措施之一，從而從病因學上防治腸道細菌易位所致的繼發(fā)性感染、MODS。血漿內毒素含量的測定可以反映腸黏膜屏障的損傷程度，本組實驗EN組和TPN組比較，EN組血漿內毒素水平明顯下降，證明早期EN治療可以保護腸黏膜生物屏障，預防腸道細菌移位所致的二次感染，避免機體遭受“二次打擊”，從而降低SAP的死亡率。血中TNF-α表達水平能夠在一定范圍內反映炎癥反應失控狀態(tài)，空腸營養(yǎng)管置入后血中TNF-α下降的變化情況表明EN組較PN組明顯降低了胰腺周圍感染和SIRS的發(fā)生率。C反應蛋白是人類主要的急性期反應物，在感染與組織損傷時，其血清水平可急劇升高，為反應局部及全身炎癥的炎性標識物，與體內炎癥的活動程度密切相關。本組研究EN組較PN組C反應蛋白恢復至正常的時間明顯縮短，EN較PN明顯降低感染的并發(fā)癥。因此合理有效的營養(yǎng)支持治療能降低應激狀態(tài)下機體的分解代謝，減輕炎癥反應，改善機體重要臟器的功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，改善病人預后。EN更符合生理狀態(tài)，更安全，且價格低廉[7]。本組研究表明PN在營養(yǎng)時間、住院天數、平均住院費用等方面較EN組高，說明經EN治療胰腺炎導致的腸麻痹恢復快,費用低。早期EN優(yōu)于TPN。綜上所述EN除了提供營養(yǎng)素外還有滋養(yǎng)腸黏膜的作用，從而涉及到免疫、代謝、內分泌等方面的功能，起著治療作用。

胃腸道不僅是我們傳統(tǒng)認為的消化系統(tǒng)，更是人體最大的免疫（炎性反應）調理器官。食物在我們的胃腸道中被消化、分解、轉化、吸收，既提供著機體各個器官組織的代謝底物，也同時在局部胃腸道黏膜的表面營養(yǎng)著正常寄生于此的各種腸道益生菌群，使得它們形成一層致密完整的生物屏障，并以其代謝產物營養(yǎng)著胃腸黏膜上皮，進而加強腸道黏膜的機械屏障、化學屏障、免疫屏障，形成了完整的胃腸黏膜屏障。對于急性胰腺炎、尤其是SAP引起的腸道損傷，早期EN可以維系胃腸黏膜屏障而保護調理機體最大的免疫系統(tǒng)，“盡早”的前提是“用”，而非“量”。只要胃腸道能夠工作，就適度地盡早使用它，哪怕是僅僅二三十毫升的糖水或米湯，也能夠利于腸道內環(huán)境的維持恢復。EN的作用不僅在于提高熱卡，更重要的是通過營養(yǎng)胃腸黏膜上皮及定植于其上的腸道正常菌群而發(fā)揮生命攸關的免疫功能調理的作用。EN的目的首先是要讓胃腸道的黏膜上皮細胞以及黏膜下和腸系膜的淋巴細胞得到營養(yǎng)和修復，使得腸道的正常寄生菌群得以恢復生長，保護調理其強大的免疫屏障功能，所以說EN是“既喂人，又喂菌”，只有腸道正常定植菌恢復，腸黏膜屏障才可能完善，腸道的免疫功能才可能維系。

早期EN需要大力普及。規(guī)范化營養(yǎng)支持治療可以改善臨床結局，減少住院時間，降低醫(yī)療花費，提高生活質量。⑴EN給予時間：部分學者認為入院即開始給予，但早期應用EN必須是在生命體征平穩(wěn)、循環(huán)灌注與氧合狀態(tài)基本穩(wěn)定,腸道功能恢復的基礎上給予，尤其對SAP，腸擴張，腸麻痹加重，EN開始時間過早會出現如腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。SAP如病人不能應用或耐受EN，3 d營養(yǎng)量又不足應在24～48 h內給予PN，待患者胃腸動力恢復后盡早給予EN[8]。⑵給予EN途徑：需經Treitz韌帶遠端給予較安全，不會造成胰腺炎病情加重。⑶營養(yǎng)制劑的選擇：早期可選用以小腸吸收為主的營養(yǎng)制劑，待腸功能恢復后再添加含有膳食纖維的營養(yǎng)制劑更為合理。營養(yǎng)制劑需要加入免疫營養(yǎng)素和益生菌。免疫營養(yǎng)素包括谷氨酰胺（glutamine，GLN）、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸、維生素和微量元素等。這些營養(yǎng)素在發(fā)揮營養(yǎng)支持作用之外，還能夠增強免疫細胞應答能力，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害或過度的炎性反應，調控腸上皮細胞增殖與修復，維持腸黏膜屏障的結構與功能[9]。越來越多的研究證實結合免疫營養(yǎng)治療的重危病人較行常規(guī)營養(yǎng)支持的患者死亡率明顯下降，并且免疫營養(yǎng)素可促進腸黏膜通透性明顯改善，腸屏障功能增強，降低腸源性感染的發(fā)生率。在臨床營養(yǎng)支持治療中應監(jiān)測血糖及肝腎功能，預防高滲性昏迷。

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（收稿：2013-10-20 修回：2014-3-10）

（責任編輯 尚 東 屈振亮）

The Application of Early Treatment of Enteral Nutrition in the Severe Acute Pancreatitis

BAO Xue-zhi,YIN Zhi-jun,TIAN Wei-jun Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China

Objective To observe the safety and effectiveness of early treatment of enteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis(SAP).MethodsDuring the last 6 years from January 2008 to January 2014，82 patients with SAP were divided into two groups on the basis of various nutrition support.41 cases were in early enteral nutrition treatment group(EN group)and the other 41 cases belonged to parenteral nutrition treatment group(PN group).Effectiveness,changes in nutritional status,cost of hospitalization,the trend of plasma endotoxin level and TNF-α in blood before and after the implantation of Jejunum nutrition tube were compared between the two groups.ResultsThe abdominal perimeter and abdominal pressure were decreased obviously in both of the treatment groups.But exhaust and defecation shorten time significantly in EN group than PN group.Comparing with PN group,plasma endotoxin level and TNF-α in blood of EN group reduced greatly after the implantation of Jejunum nutrition tube.Nutrition support time,hospital stay and cost of hospitalization in PN group were significantly higher than that in EN group(P＜0.05).ConclusionTreatment with early enteral nutrition in SAP has advantages in improving body nutritional condition，maintaining intestinal mucosal barrier，alleviating inflammatory reaction in acute phase of acute pancreatitis and reducing medical expenditure．

Severe acute pancreatitis;enteral nutrition；total parenteral nutrition;effect comparison

R657.5+1

A

1007-6948(2014)02-0114-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.002

1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（天津 300052）

2.天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院外科（天津 300350）

田偉軍，E-mail：jonathontian@163.com