柴永宏 CHAI Yonghong

ABCD2評(píng)分結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像、頭頸部CT血管成像對(duì)短暫性腦缺血后發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值

柴永宏 CHAI Yonghong

目的采用ABCD2評(píng)分量表對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者進(jìn)行評(píng)分，分析ABCD2評(píng)分結(jié)合磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和頭頸部CT血管成像（CTA）對(duì)于TIA后7 d發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。資料與方法80例TIA患者行DWI和CTA檢查，采用ABCD2評(píng)分對(duì)TIA患者進(jìn)行評(píng)分及危險(xiǎn)度分層，比較不同危險(xiǎn)度TIA患者腦梗死的發(fā)生率以及DWI陽(yáng)性結(jié)果與ABCD2評(píng)分中危險(xiǎn)因素的關(guān)系，并分析DWI與ABCD2分層模型對(duì)于TIA的預(yù)測(cè)能力，以及兩者結(jié)合預(yù)測(cè)TIA后進(jìn)展為腦梗死的能力。探討動(dòng)脈管腔狹窄程度與TIA患者發(fā)生腦梗死的關(guān)系。結(jié)果ABCD2分層高危組在TIA后7 d腦梗死發(fā)病率顯著高于低危組（χ2=7.744, P<0.01）。DWI陽(yáng)性患者具有ABCD2各危險(xiǎn)因素的概率明顯高于DWI陰性患者（P<0.01）。ABCD2分層對(duì)于TIA患者預(yù)測(cè)能力的OR值為3.638（95% CI 1.059~12.498, P<0.05）；DWI分層對(duì)于TIA患者預(yù)測(cè)能力的OR值為4.609（95% CI 1.187~17.772, P<0.05）。ABCD2分層模型及ABCD2分層聯(lián)合DWI對(duì)TIA的預(yù)測(cè)能力無(wú)顯著差異（P>0.05）。TIA重度狹窄組7 d后腦梗死發(fā)生率顯著高于正常或輕度狹窄組（χ2=4.292, P<0.05）。結(jié)論ABCD2評(píng)分結(jié)合DWI、CTA對(duì)于TIA后短期內(nèi)腦梗死發(fā)生率具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

腦缺血發(fā)作，短暫性；腦梗死；磁共振成像，彌散；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；腦血管造影術(shù)；ABCD2評(píng)分

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）是缺血性腦血管疾病的常見(jiàn)類(lèi)型之一，主要表現(xiàn)為腦、脊髓和視網(wǎng)膜局灶性缺血導(dǎo)致的短暫性、一過(guò)性神經(jīng)功能障礙[1]。TIA具有短暫發(fā)作及徹底恢復(fù)的特點(diǎn)，故而常被患者忽視，無(wú)法在早期進(jìn)行有效的干預(yù)治療，進(jìn)而最終發(fā)生腦梗死。TIA后90 d內(nèi)的腦梗死發(fā)病率高達(dá)10.5%~14.6%，其中50%發(fā)生于24 h內(nèi)，國(guó)外研究顯示7 d內(nèi)TIA患者腦梗死發(fā)生率高達(dá)8.0%~10.5%[2,3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)TIA患者進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)檢查評(píng)估其預(yù)后對(duì)患者至關(guān)重要。ABCD2評(píng)分量表是臨床上預(yù)測(cè)TIA短期進(jìn)展為腦梗死的一種比較有效的方法，其中A表示年齡、B表示血壓、C表示臨床特征、D分別表示癥狀持續(xù)時(shí)間和糖尿病，本研究通過(guò)ABCD2評(píng)分、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和頭頸部CT血管成像（CTA）相結(jié)合的方法，評(píng)價(jià)其對(duì)TIA發(fā)生后7 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2010-01~2013-12于臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科因TIA發(fā)作住院的80例患者，均符合美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男49例，女31例；年齡39~80歲，平均（65.9±4.1）歲。所有患者均于入院當(dāng)天行頭顱CT檢查，同時(shí)于發(fā)作24 h內(nèi)行MRI和DWI檢查，檢查均未發(fā)現(xiàn)任何病灶（圖1、2）。

圖1 女，54歲，TIA。1 d內(nèi)發(fā)作左側(cè)肢體無(wú)力1次，癥狀持續(xù)60 min，ABCD2評(píng)分5分，患者于TIA發(fā)作后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死。CTA圖像顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈堵塞（箭，A、B），DWI圖像表現(xiàn)為急性腦缺血和TIA后腦梗死（C）

圖2 男，51歲，TIA。1 d內(nèi)右側(cè)肢體無(wú)力發(fā)作2次，癥狀持續(xù)5 min，ABCD2評(píng)分1分。顱內(nèi)和頸內(nèi)動(dòng)脈CTA未見(jiàn)異常（A~F），DWI圖像未見(jiàn)異常（G、H）

1.2 儀器與方法

1.2.1 DWI檢查 采用GE Signa VH/I 3.0T超導(dǎo)MRI儀，檢查序列：橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀位T1WI。掃描參數(shù)：T1WI：SE序列，TR 440 ms，TE 8 ms；T2WI：快速自旋回波序列，TR 4000 ms，TE 99 ms；FLAIR：TR 10 000 ms，TE 140 ms，TI 2200 ms；b值取0、1000 s/mm2。

1.2.2 CTA檢查 采用GE 16排螺旋CT機(jī)（BrightSpeed 16），檢查血管包括椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。掃描參數(shù)：管電流220 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，螺距0.938∶1，間隔0.625 s，速度為9.37 mm/rot，視野250 mm，掃描間隔3 s，延時(shí)時(shí)間10 s，血管內(nèi)藥物濃度峰值為100 μmol/L。對(duì)比劑采用碘海醇注射液（歐乃派克，GE公司），靜脈注入100 ml，當(dāng)血管中對(duì)比劑濃度達(dá)到最高峰時(shí)進(jìn)行掃描，于AW 4.1工作站處理并重建三維血管立體影像。

1.3 CTA血管狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫組（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)血管狹窄，輕度狹窄：10%~29%；中度狹窄：30%~69%；重度狹窄：70%~99%；完全閉塞：100%。比較不同狹窄程度TIA患者發(fā)生腦梗死的情況。

1.4 ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行ABCD2評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：A（年齡）：≥60歲，l分。B（血壓）：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，1分。C（臨床特征）：一側(cè)肢體無(wú)力，2分；言語(yǔ)障礙但無(wú)一側(cè)肢體無(wú)力，1分。D（癥狀持續(xù)時(shí)間）：≥60 min，2分；10~59 min，l分；<10 min，0分。D（糖尿病）：有，1分?？偡譃?分，根據(jù)臨床資料進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)ABCD2評(píng)分將TIA患者分為低危組≤3分和高危組>3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析DWI與ABCD2分層模型對(duì)TIA的預(yù)測(cè)性能，以及兩者結(jié)合預(yù)測(cè)TIA后進(jìn)展為腦梗死的能力，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABCD2危險(xiǎn)度分層與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 根據(jù)ABCD2危險(xiǎn)度分層，低危組7 d后腦梗死的發(fā)生率明顯低于高危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.744, P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 ABCD2危險(xiǎn)度分層與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系[n(%)]

2.2 DWI陽(yáng)性結(jié)果與ABCD2評(píng)分中危險(xiǎn)因素的關(guān)系DWI陽(yáng)性表現(xiàn)為位于臨床癥狀相關(guān)血管供血區(qū)的局灶性高信號(hào)，本組病例中，DWI陽(yáng)性組與DWI陰性組在各ABCD2評(píng)分因素方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.117~33.019, P<0.01），DWI陽(yáng)性結(jié)果與ABCD2評(píng)分中危險(xiǎn)因素的關(guān)系見(jiàn)表2。

表2 DWI陽(yáng)性結(jié)果與ABCD2評(píng)分危險(xiǎn)因素的關(guān)系（例）

2.3 ABCD2評(píng)分聯(lián)合DWI模型對(duì)TIA預(yù)測(cè)能力的Logistic分析 ABCD2分層及DWI分層對(duì)于TIA患者預(yù)測(cè)能力的Logistic分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 ABCD2聯(lián)合DWI模型對(duì)TIA預(yù)測(cè)能力的Logistic分析

分別進(jìn)行ABCD2分層模型及ABCD2分層聯(lián)合DWI檢查對(duì)TIA患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行Logistic分析，繪制ROC曲線（圖3），得到按ABCD2分層模型預(yù)測(cè)腦梗死的ROC曲線下面積為0.724（95% CI 0.557~0.871, P<0.05）。ABCD2分層聯(lián)合DWI檢查預(yù)測(cè)腦梗死的ROC曲線下面積為0.809（95% CI 0.709~0.920, P<0.01）。兩者曲線下面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖3 ABCD2分層模型、ABCD2分層聯(lián)合DWI檢查對(duì)TIA患者預(yù)測(cè)發(fā)生腦梗死的ROC曲線

2.4 CTA下動(dòng)脈狹窄程度與TIA患者發(fā)生腦梗死的關(guān)系 中度狹窄組7 d后腦梗死發(fā)生率與正?；蜉p度狹窄組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.067, P>0.05）；重度狹窄組7 d后腦梗死發(fā)生率顯著高于正常或輕度狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.292, P<0.05）；重度狹窄組與閉塞組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.182, P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 CTA下動(dòng)脈狹窄程度和TIA患者發(fā)生腦梗死之間的關(guān)系[n(%)]

3 討論

3.1 ABCD2評(píng)分對(duì)TIA預(yù)后的判斷價(jià)值 TIA和腦梗死具有同樣的病理生理過(guò)程和相似的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、種族等不可干預(yù)因素和心臟病、糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈狹窄等可干預(yù)因素。鑒于上述兩種疾病具有共同的危險(xiǎn)因素和病理過(guò)程，美國(guó)加利福尼亞大學(xué)Johnston等建立ABCD2評(píng)分，目前已在世界范圍內(nèi)廣泛使用[7]。當(dāng)ABCD2評(píng)分≥4分時(shí)，TIA患者在發(fā)病后7 d內(nèi)出現(xiàn)DWI陽(yáng)性的概率更高[8]。ABCD2評(píng)分除對(duì)TIA后早期卒中具有預(yù)測(cè)作用外，還可以預(yù)測(cè)卒中發(fā)作的嚴(yán)重程度[9]。本研究以ABCD2評(píng)分3分作為界限，將TIA患者分為低危組和高危組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在ABCD2評(píng)分>4分的高危組中，患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的概率顯著上升，同時(shí)DWI陽(yáng)性率明顯高于低危組，提示ABCD2評(píng)分能夠預(yù)測(cè)TIA患者腦卒中的預(yù)后。上述研究結(jié)果表明，臨床醫(yī)師可以根據(jù)TIA患者的早期ABCD2評(píng)分對(duì)患者的飲食、血糖、鍛煉、血壓等方面加以干預(yù)，以改善ABCD2評(píng)分，進(jìn)而避免TIA患者進(jìn)一步發(fā)生腦梗死[10]。

3.2 TIA患者的DWI圖像特點(diǎn)及其對(duì)近期腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值 約1/3的TIA患者 DWI可見(jiàn)缺血損傷，此類(lèi)患者遠(yuǎn)期發(fā)生腦梗死的概率遠(yuǎn)大于DWI陰性者[11]。本研究顯示，在DWI陽(yáng)性的TIA患者中，其肢體無(wú)力及癥狀持續(xù)時(shí)間顯著升高，提示DWI對(duì)于TIA患者具有較佳的診斷價(jià)值，同時(shí)與ABCD2評(píng)分成正比，可以用于預(yù)測(cè)TIA患者近期腦卒中的發(fā)生情況。

聯(lián)合應(yīng)用ABCD2和DWI與單獨(dú)使用ABCD2評(píng)分相比，可以提高預(yù)測(cè)TIA患者發(fā)生腦梗死的準(zhǔn)確性[12]。本研究通過(guò)繪制ROC曲線，得出單獨(dú)應(yīng)用ABCD2評(píng)分時(shí)，曲線下面積為0.724，而聯(lián)合使用ABCD2和DWI時(shí)，曲線下面積為0.809，提高了診斷準(zhǔn)確性。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ABCD2評(píng)分和DWI的95% CI>1，推測(cè)聯(lián)合使用ABCD2評(píng)分和DWI可以提高預(yù)測(cè)TIA患者近期腦卒中的準(zhǔn)確性。

3.3 頭頸部CTA對(duì)TIA患者腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值 TIA的發(fā)病和顱內(nèi)外因腦動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)，同時(shí)頸動(dòng)脈中動(dòng)脈粥樣斑塊脫落引起TIA頻發(fā)和腦梗死學(xué)說(shuō)近年逐漸受到關(guān)注。當(dāng)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄>50%時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大腦低灌注，可能引起TIA或腦梗死的發(fā)生[13]。本研究中，當(dāng)責(zé)任血管狹窄>70%時(shí)，TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率顯著上升，提示在TIA發(fā)作后早期，根據(jù)CTA檢查結(jié)果，及時(shí)給予抗血小板及抗凝藥物治療及降血脂治療，對(duì)于預(yù)防短期內(nèi)腦梗死發(fā)作及改善患者預(yù)后有重要意義。

總之，在發(fā)生TIA后采用ABCD2評(píng)分結(jié)合DWI和頭頸部CTA對(duì)于短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)具有較高的價(jià)值，可操作性較強(qiáng)。然而由于本研究樣本量較小，尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性。

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（本文編輯 張春輝）

ABCD2Score Combined with Diffusion Weighted Imaging and CT Angiography in Predicting Cerebral Infarction After Transient Ischemic Attack

PurposeTo analyze the predictive value of ABCD2score combined with magnetic resonance diffusion weighted imaging (DWI) and head and neck CT angiography (CTA) in cerebral infarction after 7 days of transient ischemic attack (TIA).Materials and MethodsEighty patients with TIA underwent DWI and CTA, and were stratifed according to ABCD2score. The incidence of cerebral infraction of TIA patients was analyzed in terms of risk stratifcation and the relationship of positive DWI results and ABCD2risk factors was also explored. Then the value of DWI and ABCD2stratifcation model was discussed in predicting TIA and cerebral infraction; and the relationship between the degree of artery stenosis and incidence of cerebral infarction in patients with TIA was also explored.ResultsThe incidence of cerebral infarction at 7 d was signifcantly higher in high risk group than that in low risk group (χ2=7.744, P<0.01). The ABCD2risk factors of patients with DWI positive results were significantly higher than those with DWI negative results (P<0.01). The OR value of predictive ability of ABCD2stratifcation for patients with TIA was 3.638 (95% CI 1.059-12.498, P<0.05); the OR value of DWI stratification of predictive ability for patients with TIA was 4.609 (95% CI 1.187-17.772, P<0.05). The ABCD2hierarchical model and the combined model of ABCD2stratifcation and DWI checks showed no signifcant difference in TIA prediction (P>0.05). The incidence of cerebral infraction in TIA patients with severe stenosis was signifcantly higher than that in those with normal or mild stenosis at 7 d (χ2=4.292, P<0.05).ConclusionThe ABCD2score combined with DWI and head and neck CTA has rather high value in predicting cerebral infarction incidence during a short term after TIA.

Ischemic attack, transient; Brain infarction; Diffusion magnetic resonance imaging; Tomography, spiral computed; Cerebral angiography; ABCD2score

山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 山東臨沂276000

柴永宏

Shandong Medical College, Linyi 276000, China

Address Correspondence to: CHAI Yonghong

E-mail: chaiyonghong_sd@163.com

R743；R445

2014-02-23

修回日期：2014-07-26

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第8期：572-575

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 572-575

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.004