李星亮， 楊笑一， 張玉強(qiáng)， 郭 宇， 王昕光， 李二生

腦血管疾病是危害人類健康的重要?dú)⑹种?。隨著人口老齡化，飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓、高血脂及糖尿病等患病率的增加等因素影響，目前腦血管疾病的發(fā)病率逐年增高。在發(fā)達(dá)國家的白種人，顱外段血管狹窄較多，而在我國等發(fā)展中國家及亞洲人種顱內(nèi)血管狹窄較多［1-3］。顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，是缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因，約50%腦卒中發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)［2］。本研究主要探討64排CTA及MRA在診斷頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄程度中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2011年1月—2013年2月在我院臨床擬診為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或缺血性腦卒中并同期行64排CTA、MRA、DSA三種檢查的60例患者，男36例，女24例，年齡35～88歲，平均（53±18）歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)功能障礙癥狀。

1.2 方法

1.2.1 CTA 檢查 采用 PHILIPSBrilliance 64排螺旋CT機(jī)。先常規(guī)以主動(dòng)脈弓下緣為基準(zhǔn)作頭頸部定位掃描，然后采用Medrad CT型雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以 4.0 ～ 4.5 ml/s速率團(tuán)注 60 ～ 80 ml（按體重1.2 ml/kg計(jì)算）非離子對比劑碘佛醇320，而后以相同速率注入30～40 ml生理鹽水。掃描范圍自主動(dòng)脈弓下緣至顱頂，電壓120 kV，管電流499 mAs，層厚 0.9 mm，層間隔 0.45 mm，轉(zhuǎn)速 0.5 s/r，螺距0.89，準(zhǔn)直64×0.625。使用智能閾值觸發(fā)技術(shù)，興趣區(qū)置于降主動(dòng)脈，閾值為120 HU。掃描結(jié)束后將圖像傳到EBW4.5工作站進(jìn)行圖像后處理。圖像重建方式主要采用曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）等技術(shù)，結(jié)合掃描原始圖像綜合分析。

1.2.2 MRA 檢查 采用 PHILIPSAchieva 1.5T HP MRI掃描機(jī)。選用頭部正交線圈，采用3D-TOF法行MRA成像。首先獲得橫斷面原始圖像，而后采用MIP和VR等方法行血管成像。

1.2.3 DSA 檢查 采用 PHILIPSAllura Xper FD 血管造影機(jī)。選擇對比劑為碘佛醇320，電壓80 kV，電流 45 ～ 54 mA，注射速度為 4.0 ～ 4.5 ml/s。 若發(fā)現(xiàn)血管病變，調(diào)整方位及角度，目的是獲得可以明確診斷血管病變方位的圖像。

1.2.4 圖像分析 CTA、MRA、DSA 圖像分別由 2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師行各自單獨(dú)回顧性閱片，有爭議時(shí)2名醫(yī)師經(jīng)過商討最后達(dá)成共識［4］。通過回顧性閱片，確定動(dòng)脈有無狹窄，明確狹窄部位、程度及狹窄原因。本研究僅對頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管病變進(jìn)行分析、研究。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段在血管造影影像上分為5段，即C1段，又稱后膝段或終段；C2段，又稱交叉池段或床突上段；C3段，又稱前膝段或虹吸彎；C4段，又稱海綿竇段；C5段，又稱頸動(dòng)脈管段、巖骨段或神經(jīng)節(jié)段。根據(jù)血管走行于不同的解剖部位，本研究按C1～C3段、C4段、C5段分為3組。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) （North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）分級法：正常0%；輕度狹窄 ≤ 29%；中度狹窄30% ～69%；重度狹窄 ≥70%；閉塞100%。狹窄率 =［1-（最狹窄處直徑／狹窄遠(yuǎn)端正常直徑）］×100%［5］。以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算CTA和MRA對頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段C1～C3段、C4段、C5段血管病變狹窄程度評估的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行CTA及MRA影像診斷標(biāo)準(zhǔn)效能的χ2檢驗(yàn)及與DSA吻合度 Kappa（κ）檢驗(yàn)，取雙側(cè)精確概率，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道κ＜0.4吻合度一般，0.4 ～ ＜ 0.75 吻合度較好，≥ 0.75 吻合度良好［6］。

2 結(jié)果

2.1 三種方法檢查結(jié)果比較

以DSA為 “金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究60例患者共有360段。C1～C3段共有120段，正常53段，輕度狹窄50段，中度狹窄8段，重度狹窄5段，閉塞4段。C4段共有120段，正常64段，輕度狹窄35段，中度狹窄10段，重度狹窄7段，閉塞4段。C5段共有120段，正常67段，輕度狹窄34段，中度狹窄12段，重度狹窄3段，閉塞4段。CTA、MRA檢查的診斷指標(biāo)見表1。以DSA為 “金標(biāo)準(zhǔn)”，64排 CTA、MRA對頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管病變狹窄程度評估有著較高的診斷準(zhǔn)確率及吻合度，見圖1。

2.2 CTA與MRA檢查結(jié)果比較

從表1可見，CTA在評估頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄程度準(zhǔn)確率方面優(yōu)于MRA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）， 尤其是對頸內(nèi)動(dòng)脈 C4、C5 段狹窄程度評估及狹窄原因，有著較高的診斷價(jià)值。

表1 CTA、MRA對頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的相關(guān)診斷指標(biāo)

圖1 64排CTA和MRA對頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管病變狹窄程度的診斷準(zhǔn)確率及與DSA的吻合度

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管管壁由于動(dòng)脈粥樣硬化、鈣化、顱骨變異等原因可能會(huì)引起血管不同程度狹窄，甚至閉塞，可能影響?yīng)M窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支供血區(qū)的血供，嚴(yán)重者可導(dǎo)致供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血性梗死。因此，盡早明確血管狹窄原因及管腔狹窄程度，積極采取相應(yīng)的預(yù)防及治療措施干預(yù)，在一定程度上將會(huì)改善供血區(qū)血供，對于降低腦血管病發(fā)生有著重要意義［2-3，7-8］。

臨床上，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管病變主要采用的影像學(xué)檢查方法有 CTA、MRA、CE MRA、DSA、腦灌注等［9-11］。DSA仍是目前公認(rèn)的判斷血管是否狹窄及狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以動(dòng)態(tài)觀察對比劑在血管內(nèi)通過的過程，通過后處理技術(shù)獲得清晰的圖像，可準(zhǔn)確判斷血管狹窄程度，但因其是有創(chuàng)檢查方法，對管壁及其周圍結(jié)構(gòu)判斷不清楚，價(jià)格較為昂貴，耗時(shí)較長，而且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如操作過程中會(huì)引起血管痙攣、斑塊脫落等危險(xiǎn)，在臨床應(yīng)用具有一定的局限性。

CTA作為一種無創(chuàng)性的血管成像檢查技術(shù)，特別是隨著64排CT的曲面重建 （CPR）、MIP和VR等后處理技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，使CTA臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)一步得到了提升［12］。利用64排CT數(shù)據(jù)具有多向同向性特點(diǎn)，可以從各個(gè)方向清晰顯示動(dòng)脈血管管壁內(nèi)外結(jié)構(gòu)，以及管壁的斑塊、鈣化及周圍結(jié)構(gòu)情況，因此可以很好地評價(jià)血管狹窄程度及狹窄原因［13-16］。本研究CTA診斷正確324處，誤診36處。誤診36處中C1~C3段15處，C4段12處，C5段9處。我們分析原因有：①管壁廣泛鈣化或周圍骨骼可影響管腔狹窄程度的判斷。②當(dāng)管腔重度狹窄時(shí)，對比劑通過血管較少，原始圖像及重建后圖像管腔狹窄程度比實(shí)際夸大。

MRA作為一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，分為 MRA 及 CE-MRA［13］。 MRA 利用流動(dòng)血液MR信號與周圍靜態(tài)組織MR信號的差異建立圖像對比度，而無需注射對比劑。常用的方法是時(shí)間飛躍法（TOF）和相位對比法（PC），以前者最為常用。CE-MRA即高壓注射器注入對比劑（釓制劑）成像。臨床上評價(jià)顱內(nèi)血管相對于CE-MRA來說較多選用MRA，原因?yàn)椋孩貱E-MRA需要掌握準(zhǔn)確掃描條件，才能避免血管“污染”，獲得較為清晰的圖像；②CE-MRA費(fèi)用昂貴，耗時(shí)較長；③ 顱內(nèi)段血管MRA也可以獲得較為清晰的圖像。因此本研究選用MRA。本研究MRA診斷正確311處，誤診49處。誤診49處中C1~C3段20處，C4段16處，C5段13處。分析原因有：① 血管流速快慢及流動(dòng)方式如層流、渦流等可能會(huì)造成信號的缺失，狹窄程度被夸大。②在顯示鈣化斑塊方面也存在一定局限性。③無法對血管周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確判斷。

現(xiàn)在，國內(nèi)外對評價(jià)頭頸部血管病變的影像學(xué)方法研究較多，但是僅對頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段病變的影像學(xué)研究較少。因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段特殊走行路徑，周圍骨性結(jié)構(gòu)多，再加上血流方向、流速等不同，選擇某一種檢查技術(shù)尚難完整評價(jià)血管本身病變性質(zhì)及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，DSA雖有一定的局限性，但是目前仍被認(rèn)為是診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用CTA、MRA檢查評價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段病變研究更少。本研究得出CTA對頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄程度評估及狹窄原因診斷的準(zhǔn)確率優(yōu)于 MRA，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［7，17］。

本研究發(fā)現(xiàn)64排CTA在判斷頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄程度及狹窄原因方面相對于MRA及DSA有著獨(dú)特的優(yōu)勢。64排CTA不僅可以判斷斑塊的性質(zhì)及管腔狹窄程度，而且對于管腔外結(jié)構(gòu)也可以明確顯示。血管狹窄有多種原因，多為斑塊形成的粥樣硬化性狹窄，但也可以是由于血管炎性狹窄、血管變異、周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常造成骨性管道狹窄或周圍占位性病變壓迫所造成。對于上述各種原因造成的血管狹窄原因判定，只有64排CTA可以通過一次注藥后對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多方位多種重建技術(shù)才能完整準(zhǔn)確判斷，而MRA需通過多方位分次掃描，耗時(shí)長，DSA對周圍結(jié)構(gòu)無法診斷，對管腔或管壁病變觀察需多次注射對比劑、多方位投照才能得到比較滿意結(jié)果。

綜上所述，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，64排CTA及MRA對頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄程度評估及狹窄原因診斷有著較高的準(zhǔn)確率及吻合度。與MRA相比，64排CTA在診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和狹窄原因方面更勝一籌，可作為首選檢查方法，有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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