王彬彬,倪 斌,謝 寧,劉 軍,王 剛,吳 濤,謝 浩,李威霖,雷林凱

頸椎椎間盤突出癥是一種以頸椎椎間盤退變及繼發(fā)性的頸椎穩(wěn)定性降低、髓核突出或脫出、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、椎體緣骨贅形成和繼發(fā)頸椎椎管狹窄等一系列病理改變?yōu)榛A(chǔ)的頸椎退變性疾病，是導(dǎo)致成年人頸部脊髓功能障礙的主要原因[1]。頸椎前路椎間盤切除減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)目前被認(rèn)為是治療單節(jié)段頸椎椎間盤突出癥的首選術(shù)式[2-3]。ACDF目前常采用內(nèi)固定系統(tǒng)為頸椎前路鋼板+椎間融合器內(nèi)固定系統(tǒng)。目前有文獻(xiàn)[4-5]已證實(shí)ACDF中采用頸椎前路鋼板+椎間融合器內(nèi)固定系統(tǒng)可以較好地維護(hù)術(shù)后頸椎穩(wěn)定性和恢復(fù)頸椎正常生理曲線，促進(jìn)椎體間骨性融合形成，促使術(shù)后臨床癥狀的改善，并防止椎間融合器脫位或沉降。但是由于鋼板自身厚度的原因，椎體前方食管常被激惹，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽不適感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。為了彌補(bǔ)這一缺陷，一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)——Zero-P 即零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，該內(nèi)固定系統(tǒng)采用融合器內(nèi)置釘技術(shù)，避免術(shù)中椎前鋼板的置入，有效的減少了頸椎前路鋼板手術(shù)對(duì)前方食管的騷擾，從而使術(shù)后吞咽不適癥狀發(fā)生率下降[7]。為驗(yàn)證這一內(nèi)固定裝置的有效性，本研究回顧本院接受單節(jié)段ACDF治療患者臨床資料，比較ACDF + Zero-P置入與ACDF +前路鋼板+椎間融合器置入2種內(nèi)固定系統(tǒng)治療頸椎病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年1月于本院接受ACDF治療患者中選取研究對(duì)象，選取條件如下：①經(jīng)頸椎影像學(xué)檢查確認(rèn)為存在單節(jié)段頸椎椎間盤突出癥且有明確臨床癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；②于本院接受ACDF + Zero-P置入或ACDF +前路鋼板+椎間融合器置入的患者；③隨訪時(shí)間≥6個(gè)月且具有完整術(shù)前、術(shù)后及隨訪相關(guān)臨床資料；④既往有頸椎手術(shù)史、外傷史或腦梗死病史，合并感染、骨質(zhì)疏松等自本研究中剔除。

經(jīng)臨床資料回顧，篩選后本研究共納入71例選取ACDF治療患者，36例采用Zero-P系統(tǒng)，35例采用前路鋼板+椎間融合器。上述患者按照按所用器材的不同分為Zero-P組(A組)與前路鋼板組(B組)。A組36例，男21 例，女15例，年齡36～66 歲，平均54.5歲，病程6～36個(gè)月，平均18個(gè)月，手術(shù)節(jié)段分別為C3/C46例、C4/C58例、C5/C612例、C6/C710例，上述患者術(shù)前均表現(xiàn)一定程度神經(jīng)功能障礙，其中上肢麻木疼痛28例，行走不穩(wěn)13例，軀干束帶感5例，術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均12 個(gè)月，所用內(nèi)置物均為AO的Zero-P系統(tǒng)。B 組35 例，男19 例，女16例，年齡35～64 歲，平均52.7歲，病程6～36 個(gè)月，平均12 個(gè)月，累及節(jié)段分別為C3/C45例、C4/C512例、C5/C610例、C6/C78例，其中上肢麻木疼痛24例，行走不穩(wěn)11例，軀干束帶感6例，術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均12個(gè)月，所用內(nèi)置物為前路鋼板+椎間融合器內(nèi)固定系統(tǒng)。所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，CT及MRI。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)：常規(guī)頸椎前路術(shù)前準(zhǔn)備，仰臥位，肩背部墊小枕，全麻插管，頸部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取頸右側(cè)橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、游離皮下間隙，縱行切開頸闊肌，剪開頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之前的聯(lián)合腱膜。充分顯露手術(shù)節(jié)段，透視定位無(wú)誤后，撐開椎間隙，摘除病變節(jié)段的椎間盤，切除椎體后緣骨贅及后縱韌帶，并進(jìn)行椎體后緣減壓，減壓徹底后沖洗局部。

A組：將Zero-P置入椎間隙。放置引流管接負(fù)壓球，關(guān)閉切口。

B組：適當(dāng)撐開椎間隙后置入cage，椎體前方以頸前路鈦板固定。放置引流管接負(fù)壓球，關(guān)閉切口。

2組術(shù)后24 h 拔除引流管，術(shù)后3 d復(fù)查患者狀態(tài)，術(shù)后下床行走需佩戴頸托1 個(gè)月。

1.3 手術(shù)療效評(píng)估

2組患者術(shù)前均仔細(xì)采集患者病史、體格檢查，并行頸椎正側(cè)位X線片+CT薄層平掃+矢狀位重建以及MRI等檢查。記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月仔細(xì)評(píng)估患者狀態(tài)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查后，患者均以1年為周期進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，采集病史、詳細(xì)體檢并復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片。對(duì)于術(shù)后有吞咽不適的患者，隨訪至癥狀緩解?；颊咝g(shù)前、術(shù)后以及隨訪時(shí)均采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分[8]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估脊髓神經(jīng)功能，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[9]進(jìn)行頸項(xiàng)部或肢體疼痛程度評(píng)估。手術(shù)療效則使用JOA改善率與VAS改善率2項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，具體計(jì)算公式如下：JOA評(píng)分改善率=(術(shù)后JOA分-術(shù)前JOA分)/(17-術(shù)前JOA分)×100%，VAS改善率=(術(shù)前VAS分-術(shù)后VAS分)/術(shù)前VAS分×100%。術(shù)后患者異物感或吞咽困難采用改良改良吞咽生活質(zhì)量量表(swallowing-quality of life，SWAL-QOL)[10]評(píng)估2組患者吞咽相關(guān)癥狀的發(fā)生情況。改良的14項(xiàng)SWAL-QOL量表每項(xiàng)按照該項(xiàng)癥狀的發(fā)生頻率由高到低賦值為1～5分，滿分為70分?；颊逽WAL-QOL評(píng)分越低，代表患者吞咽困難癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 A組

本組患者手術(shù)時(shí)間(106.8±10.5) min，術(shù)中出血量(165.8±44.3)mL。本組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分見表1,2?；颊咝g(shù)后3 d及末次隨訪VAS評(píng)分、JOA評(píng)分較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)。雖然末次隨訪較術(shù)后3 d有所改善，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。隨訪期間頸椎伸曲側(cè)位X 線片檢查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、滑出、螺釘斷裂松動(dòng)、頸椎不穩(wěn)等情況(見圖1)。術(shù)前患者均無(wú)吞咽不適，術(shù)后3 d共有5例患者出現(xiàn)吞咽不適，行對(duì)癥治療2周后，4例患者癥狀消失，而1例患者癥狀持續(xù)到術(shù)后2個(gè)月，末次隨訪本組均無(wú)吞咽不適，術(shù)后3 d發(fā)生率為13.9%。出現(xiàn)吞咽不適的患者手術(shù)前后SWAL-QOL評(píng)分見表3。

2.2 B組

本組患者手術(shù)時(shí)間(113.2±8.9 )min，術(shù)中出血量(196.8±43.5)mL。本組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分見表1,2。患者術(shù)后3 d及末次隨訪JOA評(píng)分、VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)。雖然末次隨訪較術(shù)后3 d有所改善，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。隨訪期間發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)鋼板下方螺釘滑出3 mm，術(shù)后1年再次隨訪螺釘未進(jìn)一步滑出，且患者無(wú)相關(guān)的臨床癥狀，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，其余患者頸椎伸曲側(cè)位X 線片檢查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、滑出、螺釘斷裂松動(dòng)、頸椎不穩(wěn)等情況(見圖2)。術(shù)前患者均無(wú)吞咽不適，術(shù)后3 d共有12例患者出現(xiàn)吞咽不適，行對(duì)癥治療后2周后，6例患者癥狀消失，而6例患者癥狀持續(xù)到術(shù)后2個(gè)月，末次隨訪本組均無(wú)吞咽不適，術(shù)后3 d發(fā)生率為34.3%。出現(xiàn)吞咽不適患者手術(shù)前后SWAL-QOL評(píng)分見表3。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后3 d吞咽不適發(fā)生率、出現(xiàn)吞咽不適患者術(shù)后3 d SWAL-QOL評(píng)分指標(biāo)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)后VAS和JOA評(píng)分及術(shù)后改善率、術(shù)前和末次隨訪吞咽不適發(fā)生率、出現(xiàn)吞咽不適的患者術(shù)前和末次隨訪SWAL-QOL評(píng)分以及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)上2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者VAS評(píng)分Tab.1 VAS score of patients in 2 groups

注：* 表示組術(shù)前術(shù)后評(píng)分相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)
Note: *There was some difference between each group (P<0.05).

表2 2組患者JOA評(píng)分Tab.2 JOA score of patients in 2 groups

注：* 表示組術(shù)前術(shù)后評(píng)分相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)
Note: *There was some difference between each group (P<0.05).

a,b： 術(shù)前X線片示患者頸椎前凸，局部少量骨贅形成 c,d： 術(shù)前CT矢狀位重建圖和MRI示C5/C6節(jié)段存在椎間盤突出，壓迫后方脊髓 e,f： 術(shù)后X線片示椎間隙高度改善，Zero-P內(nèi)固定裝置位置良好 g,h：末次隨訪X線片
a,b： Preoperative X-ray films show cervical lordosis with some osteophyma c,d： Preoperative CT and MRI show C5/C6disc herniation and spinal cord compression e,f： Postoperative X-ray films show good decompression and fusion with Zero-P g,h： X-ray films at final follow-up
圖1 A組典型病例影像學(xué)資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient in Group A

表3 2組患者術(shù)后吞咽不適對(duì)比Tab.3 Compare of dysphagia incidence after operation of 2 groups

注：*表示兩組間存在顯著性差異(P<0.05)
Note: *There was some difference between each group (P<0.05).

a,b： 術(shù)前X線片示患者頸椎前凸消失，局部少量骨贅形成 c,d： 術(shù)前CT矢狀位重建圖和MRI示C4/C5節(jié)段頸椎間盤突出，壓迫后方硬脊膜 e,f： 術(shù)后X線片示頸椎前路鋼板內(nèi)固定裝置位置良好 g,h： 末次隨訪X線片
a,b： Preoperative X-ray films show cervical lordosis disappear with some osteophyma c,d： Preoperative CT and MRI show C4/C5disc herniation and spinal cord compression e,f： Postoperative X-ray films good decompression and fusion with anterior implant g,h：X-ray films at final follow-up
圖2 B組典型病例影像學(xué)資料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient in Group B

3 討 論

在過(guò)去的20年里，人們對(duì)于ACDF治療頸椎退變性疾病的優(yōu)劣有了較為深入的了解。ACDF的優(yōu)勢(shì)是直接解除神經(jīng)或脊髓的壓迫、更好地恢復(fù)和維持頸椎的前凸、防止椎間融合器的脫位或者沉降以及提高植骨融合率，尤其是在多節(jié)段融合方面[11]。頸椎單間隙椎間盤切除后加用前路鋼板內(nèi)固定并不能有效提高植骨融合率，但可以更好地維持椎間隙高度并防止單純植骨塊移動(dòng)[12-13]，而頸椎前路鋼板的不足之處是術(shù)后患者吞咽不適或吞咽困難發(fā)生率較高[14-16]。因此，為了避免患者術(shù)后發(fā)生吞咽不適或吞咽困難，AO組織開發(fā)了Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)。Zero-P的設(shè)計(jì)特點(diǎn)是采用零切跡，與前路鋼板相比可以減少椎體前方內(nèi)固定厚度，同時(shí)Zero-P的鈦板和融合器是成套設(shè)計(jì)，操作過(guò)程方便，鎖定螺釘設(shè)計(jì)合理，術(shù)中置入椎間隙后自動(dòng)校準(zhǔn)，避免出現(xiàn)安裝前路鈦板時(shí)需把握鈦板上下緣與椎間隙的距離和螺釘?shù)慕嵌龋襔ero-P的椎間內(nèi)置物表面齒狀設(shè)計(jì)可提供頸椎椎體間術(shù)后的初始穩(wěn)定性。Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)比較適用于單節(jié)段ACDF，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和降低術(shù)后吞咽不適的發(fā)生率[17-18]。

本文為了排除節(jié)段長(zhǎng)短對(duì)于手術(shù)治療療效的影響，均選取行單節(jié)段ACDF治療頸椎椎間盤突出癥的患者。在手術(shù)時(shí)間和出血量方面，A組較頸前路鋼板存在明顯優(yōu)勢(shì)，可能與Zero-P的鈦板和融合器一體成套設(shè)計(jì)，操作過(guò)程較為簡(jiǎn)便，螺釘鎖定準(zhǔn)確有關(guān)。本文全部患者術(shù)后均獲得了較好的神經(jīng)功能恢復(fù)和滿意的癥狀改善，術(shù)后及末次VAS和JOA評(píng)分較術(shù)前也有顯著的改善，說(shuō)明頸前路鋼板和Zero-P作為ACDF的2種不同的內(nèi)固定系統(tǒng)，兩者在治療單節(jié)段頸椎椎間盤突出癥方面均有較高的臨床療效。2組患者在隨訪期間，B組發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)鋼板下方螺釘滑出3 mm，考慮可能和術(shù)中螺釘置入角度不合理，導(dǎo)致鋼板受力不均，下方螺釘受力較大有關(guān)。該患者術(shù)后1年再次隨訪螺釘未進(jìn)一步滑出，且患者無(wú)相關(guān)的臨床癥狀。A組未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定松動(dòng)、滑出、螺釘斷裂或相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)，2組的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未見明顯差異，說(shuō)明頸前路鋼板和Zero-P在臨床治療的安全性可靠。同時(shí)術(shù)后伸屈側(cè)位X線片檢查手術(shù)間隙未見不穩(wěn)及異?；顒?dòng)，保持頸椎穩(wěn)定性和生理性前凸。

患者術(shù)后吞咽不適，甚至吞咽困難一直是頸椎前路減壓鋼板+椎間融合術(shù)常見的并發(fā)癥，祁敏等[19]認(rèn)為Zero-P置入過(guò)程中未使用鋼板，避免了術(shù)后早期鋼板對(duì)食道及周圍軟組織的刺激，減少吞咽過(guò)程中的不適感；同時(shí)也減少了內(nèi)固定物周圍瘢痕粘連的程度，對(duì)減少術(shù)后慢性吞咽不適的發(fā)生也可以起到較好的作用。本文通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)A組的患者術(shù)后早期吞咽不適發(fā)生率明顯低于B組，同時(shí)A組出現(xiàn)吞咽不適的患者術(shù)后SWAL-QOL評(píng)分較B組高。術(shù)后患者早期吞咽不適的出現(xiàn)可能與術(shù)中椎體前軟組織和食道急性損傷、術(shù)中操作對(duì)食道神經(jīng)叢刺激、術(shù)后軟組織水腫或血腫、椎體前內(nèi)固定和引流管的影響有關(guān)。使用Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)中操作較為簡(jiǎn)便，出血量少，減少了術(shù)中對(duì)椎體前軟組織和食道牽拉時(shí)間，術(shù)后早期軟組織水腫或局部血腫程度較輕，同時(shí)減少術(shù)后早期對(duì)椎體前食管和軟組織的激惹，故而在術(shù)后早期避免吞咽不適的發(fā)生上較前路鋼板有一定的優(yōu)勢(shì)。隨著患者術(shù)后引流管的拔除、椎體前軟組織水腫或血腫的吸收以及患者機(jī)體對(duì)于內(nèi)固定異物的適應(yīng)和耐受，2組患者術(shù)后末次隨訪的吞咽不適發(fā)生率和末次隨訪SWAL-QOL評(píng)分未見明顯差異，說(shuō)明2組內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)術(shù)后患者長(zhǎng)期吞咽功能無(wú)明顯影響。

雖然本研究已得出了明確結(jié)論，但還有下列缺陷尚待不足：①本研究入選患者數(shù)量較少，研究樣本量偏少，得出結(jié)論可能因樣本偏移而出現(xiàn)偏移；②本研究隨訪時(shí)間較短，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，因此相關(guān)研究結(jié)論只能使用此類患者人群，2種內(nèi)固定系統(tǒng)遠(yuǎn)期臨床療效差異尚待進(jìn)一步研究探明。由于本文上述缺陷，本研究小組還會(huì)在今后工作中完善相關(guān)研究，繼續(xù)探索相關(guān)領(lǐng)域問(wèn)題。

雖然Zero-P和頸椎鋼板+椎間融合器內(nèi)固定系統(tǒng)在單節(jié)段ACDF中均能到達(dá)較好的臨床療效，但Zero-P在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后早期吞咽不適相關(guān)并發(fā)癥上較頸椎鋼板+椎間融合器內(nèi)固定系統(tǒng)存在明顯優(yōu)勢(shì)。因此，單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者前路手術(shù)可以首先考慮采用Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)。

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