嚴清理，張本其，桂春生，董曉兵

脊柱胸腰段骨折是骨科臨床上常見的脊柱損傷。對于不穩(wěn)定性骨折，手術(shù)治療是目前臨床最主要的方法。后正中入路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)復位固定,因其可提供良好的即刻脊柱三維穩(wěn)定性，成為目前的主流術(shù)式。然而該術(shù)式需廣泛剝離和強力牽拉椎旁肌肉，導致術(shù)中出血量過大、椎旁肌損傷、術(shù)后頑固性腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。 為盡量減少或者避免這類并發(fā)癥的發(fā)生，近年來國內(nèi)很多學者開展了經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)，用了治療無需椎管減壓的不穩(wěn)定胸腰段骨折，臨床療效滿意[2-4]。本院骨科2005年5月～2013年7月采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段骨折18例，與傳統(tǒng)后路手術(shù)28例患者作一比較，效果滿意，優(yōu)勢明顯。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

Wiltse入路組18例，其中男13例，女5例；年齡26歲～65歲。平均47.8歲。傳統(tǒng)入路組28例，其中男19例，女9例；平均49.6歲。致傷原因：交通事故傷8例；高處墜落傷31例；重物砸傷7例。受傷至手術(shù)時間：1～9 d，平均6.4 d。受傷節(jié)段：T113例，T125例，L127例，L211例。壓縮性骨折35例，爆裂性骨折11例。所有患者均為椎管占位小小于椎管矢狀徑的1/3,且無神經(jīng)癥狀，無需椎管減壓的單節(jié)段椎體不穩(wěn)定性骨折。

1.2 手術(shù)方法

Wiltsle入路組采用插管全麻。取俯臥位，胸腹部架空。手術(shù)在C形臂X線機定位下進行。先定位受傷節(jié)段椎體，取后正中切口，自腰背肌筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁2.5 cm，尋找多裂肌與最長肌間隙，切開腰背筋膜，以手指或血管鉗鈍性分離肌間隙直達關(guān)節(jié)突與橫突部位，用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，采用上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部中點交點為進針點置入椎弓根螺釘，置入固定棒依次復位固定。術(shù)畢逐層縫合。

傳統(tǒng)入路組采用后正中切口，切斷多裂肌在棘突的起點，骨膜下剝離多裂肌至關(guān)節(jié)突與橫突水平，采用人字嵴頂點為進針點置入螺釘，其余操作同Wiltsle入路組。

1.3 評價指標

圍手術(shù)期指標記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院天數(shù)。X線片測量2組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時傷椎前緣高度、后凸Cobb角。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[5]評估患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及末次隨訪時腰背疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

Wiltse入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于傳統(tǒng)入路組(P<0.05，見表1)。

2組術(shù)前與術(shù)后影像學比較傷椎前緣高度、后凸Cobb角差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。2組術(shù)后疼痛與術(shù)前相比均明顯緩解，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)前2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)后1周、1個月、6個月及末次隨訪2組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。典型病例影像學資料見圖1,2。

3 討 論

3.1 Wiltse入路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰段骨折的進展與優(yōu)勢

眾所周知，傳統(tǒng)的后正中入路往往需要對椎旁肌肉進行較大范圍的剝離才可以顯露關(guān)節(jié)突與橫突，從而進一步完成椎弓根螺釘?shù)闹萌胍约白刁w復位與固定等一系列操作。常常導致椎旁肌肉的損傷，出血量也隨之增加。Kawaguchi等[6]發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)中肌肉牽拉的時間、拉鉤產(chǎn)生的壓力、暴露節(jié)段的長短等因素與術(shù)后血清肌酐激酶同功酶的水平直接相關(guān)。該酶是肌肉損傷的標記物。在其他隨訪研究中有學者發(fā)現(xiàn)肌肉牽拉增加了椎旁肌壓力，阻斷局部的血流，直接導致肌肉在組織學上出現(xiàn)廣泛壞死[7-8]。Wiltse等[8]于1968年提出雙切口經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路顯露橫突和小關(guān)節(jié)突，該入路與傳統(tǒng)后正中入路相比具有術(shù)中出血少，減輕術(shù)后疼痛等諸多優(yōu)點。為減少手術(shù)疤痕，也為了減輕再次手術(shù)的難度，Wiltse等[9]在此基礎(chǔ)上又提出將雙切口改為正中切口，再向兩側(cè)潛行分離至肌間隙部位。

表1 2組間圍手術(shù)期指標Tab.1 Perioperative index of 2 groups

表2 VAS評分Tab2 VAS scores

a: T12壓縮性骨折，術(shù)前患椎前緣高度約2 cm，Cobb角約30° b: 術(shù)后椎體前緣高度約4 cm，Cobb角約5°
a: T12compression fracture,preoperative anterior height of injuried vertebral of is 2 cm ,Cobb’s angle is 30° b: Postoperative anterior height of injuried vertebral of is 4 cm ,Cobb’s angle is 5°
圖1 傳統(tǒng)后正中入路組典型病例影像學資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient in convertional approach group

a: T12壓縮性骨折，術(shù)前患椎前緣高度約1.8 cm，Cobb角約25° b: 術(shù)后椎體前緣高度基本恢復，Cobb角約3°
a: T12compression fracture,preoperative anterior height of injuried vertebral of is 1.8 cm ,Cobb’s angle is 25° b: Postoperative anterior height of injuried vertebral is basic recovery ,Cobb’s angle is 3°
圖2 Wilste入路組典型病例影像學資料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient in wilste approach group

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進一步發(fā)展，Wiltse 入路越來越廣泛的被臨床骨科醫(yī)生應用于脊柱胸腰段骨折的治療[2-4,10-11]。 前瞻性的研究表明Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段骨折對椎旁肌影響的差異顯著，有學者平均隨訪16.3個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Wiltse入路組術(shù)后疼痛輕,術(shù)后肌酸激酶水平明顯低于傳統(tǒng)入路組[5]。許耀等[3]報道16例胸腰段骨折患者經(jīng)Wiltse入路治療，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點。本組18例患者采用Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路28例比較，顯示其卓越的優(yōu)越性。相比較于傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，本研究得出以下結(jié)論：①無須廣泛剝離和強力牽拉椎旁肌肉，減輕對椎旁肌的二次醫(yī)源性損傷，從而減輕術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后患者的恢復。 ② 經(jīng)肌間隙入路分離可以直接定位上關(guān)節(jié)突，縮短手術(shù)暴露時間，且比傳統(tǒng)手術(shù)更易于椎弓根螺釘?shù)闹萌?。③術(shù)野血管分布少，術(shù)中出血量少。④相比于經(jīng)皮椎弓根釘棒技術(shù)，該技術(shù)對設(shè)備要求較低，僅需配備C形臂X線機透視手術(shù)床，且術(shù)中X線輻射少，有利于基層醫(yī)院積極開展。這與國內(nèi)多位學者臨床研究的結(jié)果一致[12-13]。

3.2 Wilste入路手術(shù)適應證

本研究認為開展該術(shù)式的主要適應證包括：① 單純的前柱壓縮性骨折，椎體前緣高度丟失范圍在1/3～1/2為妥。② 爆裂性不穩(wěn)定性骨折，無明顯的椎管占位或者占位<1/3且無神經(jīng)癥狀，MRI顯示后縱韌帶完整者。③ 可以非手術(shù)治療但不愿意接受非手術(shù)治療的患者。④臨床證實患者不適宜長期臥床，符合前述3項之一，并積極配合手術(shù)者。

3.3 Wilste入路手術(shù)技巧

①術(shù)前準確定位，術(shù)前應根據(jù)C形臂X線機、體表定位等，標記傷椎上下椎體的椎弓根體表投影，在正中線上切口應長于椎弓根體表投影上下1～2 cm。此方法可有效減小切口長度，避免固定節(jié)段錯誤等。②切口選擇，目前關(guān)于Wiltse切口的選擇是單切口還是雙切口仍有爭議。Olivier等[14]通過尸體解剖研究認為單切口皮下潛行剝離容易破壞皮下毛細血管網(wǎng)，且皮膚牽拉比較嚴重，易導致皮膚壞死。本研究的體會就是向兩側(cè)剝離時盡量沿著筋膜表面剝離，以減少對表皮血供的破壞。本組18例患者均采用后正中切口，皮下潛行分離，無一例皮膚壞死的病例。③快速準確的定位最長肌與多裂肌間隙，胸腰段的肌間隙一般位于正中旁開1.5～2 cm，肥胖者可適當向外順延。Warren等[15]建議通過術(shù)前核磁共振橫切層片，準確定位最長肌與多裂肌間距后正中線距離，絕大多數(shù)患者分離肌間隙比較容易進入，若存在分離困難，則需重新定位。④ 肌間隙入路采用上關(guān)節(jié)突與橫突基底部中點的位置為椎弓根進針點，較常規(guī)人字嵴頂點進針點略偏外側(cè)，故進釘時內(nèi)傾角度稍偏大。置入腰椎椎弓根螺釘時應垂直于關(guān)節(jié)突表面，以免螺釘穿破上終板或椎弓根下壁，從而避免損傷神經(jīng)根或硬脊膜。

總之，對于無需椎管減壓的不穩(wěn)定性胸腰段椎體骨折，Wiltse 入路椎弓根釘棒系統(tǒng)復位固定具有創(chuàng)傷小、椎旁肌損傷輕、術(shù)中置釘便捷、術(shù)后腰背疼痛輕的優(yōu)勢，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的手術(shù)理念。在充分掌握手術(shù)適應證的前提下，Wiltse入路經(jīng)椎弓根釘棒復位固定治療胸腰段骨折不失為一種值得臨床積極推廣的術(shù)式。

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