胡 勇，趙紅勇，董偉鑫，袁振山，馬維虎，徐榮明

多節(jié)段頸脊髓病(≥3個節(jié)段)，臨床上多采用椎板切除術(shù)或椎板成形術(shù)[1-4]，椎板切除術(shù)作為傳統(tǒng)治療標(biāo)準，雖可達到良好的減壓，但有很多缺陷，如術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)、后凸畸形、周圍神經(jīng)黏連和后期神經(jīng)功能惡化等，促使外科醫(yī)師行節(jié)段融合術(shù)[5,6]。

頸椎椎板成形術(shù)作為椎板切除術(shù)的一種替代方式得以發(fā)展，用于防止椎板切除術(shù)后脊柱失穩(wěn)和后凸畸形，其手術(shù)的關(guān)鍵部分在于擴大椎管并維持椎管擴大，多提倡硬件加固技術(shù)，已出現(xiàn)了市場化的產(chǎn)品——Centerpiece微型鈦板系統(tǒng)。本研究比較Centerpiece單開門椎板成形術(shù)和頸椎后路椎板切除側(cè)塊融合術(shù)治療多節(jié)段頸脊髓病的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對本院2007年2月～2012年1月行Centerpiece單開門椎板成形術(shù)和頸椎后路椎板切除側(cè)塊融合術(shù)治療的80例多節(jié)段頸脊髓病的病例資料進行回顧性分析。排除頸椎后凸畸形、滑移和嚴重后縱韌帶骨化的20例患者，獲得完整隨訪資料60例。Centerpiece單開門椎板成形術(shù)組36例(A組)：男20例，女16例；年齡40～75歲，平均64.5歲；行C3～6減壓20例，C3～7減壓14例，C4～6減壓2例；減壓3～5個節(jié)段，平均4.35個節(jié)段；隨訪13～55個月，平均30.3個月。椎板切除側(cè)塊融合術(shù)組24例(B組)：男13例，女11例；年齡36～70歲，平均62.6歲；C3～6減壓6例，行C3～7減壓16例，C2～7減壓1例，C4～6減壓1例；減壓3～5個節(jié)段，平均4.42個節(jié)段；術(shù)后隨訪14～60個月，平均31.6個月。2組術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一外科醫(yī)生實施，由其決定手術(shù)方式，對其中關(guān)節(jié)突病變嚴重的病例的多采用椎板切除融合術(shù)。A組：選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，沿椎板和側(cè)塊結(jié)合處開骨槽，用微型高速磨鉆依次磨至硬脊膜囊；在對側(cè)椎板同樣位置上磨制“V”形骨槽作為鉸鏈側(cè)，深至椎板腹側(cè)皮質(zhì)。然后把椎板向鉸鏈側(cè)逐個緩慢掀起，使用自攻螺釘將長度適宜的Centerpiece鋼板一端固定于側(cè)塊處，另一端固定于開門椎板部。常規(guī)固定C3,5,73個節(jié)段(如果患者經(jīng)濟允許，則可以固定全部節(jié)段)，對于未能實現(xiàn)全部節(jié)段固定的患者，手術(shù)操作中保證各椎板間連接的黃韌帶和殘存棘突間的棘突間韌帶的完整。術(shù)后3 d鼓勵患者戴頸托離床活動，術(shù)后2周除掉頸托，術(shù)后6周主動伸屈頸部活動，鍛煉頸后肌群。B組：完全切除減壓節(jié)段的椎板，把棒塑形為頸椎前凸?fàn)?，后用小的多軸螺釘固定在每個減壓節(jié)段，局部骨和髂骨自體骨放置在皮質(zhì)除去后的棘突旁溝槽內(nèi)促進融合。術(shù)后7～14 d鼓勵患者戴頸托離床活動，頸圍保護3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能改善情況：采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)頸脊髓病功能評估17分法[7]評估患者術(shù)前、術(shù)后1周(此時傷口疼痛基本緩解)及術(shù)后1年的神經(jīng)功能狀態(tài)，并計算術(shù)后1周神經(jīng)功能改善率。神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。

軸性癥狀的評估：采用項肩疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[8]對術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1年患者項肩部的疼痛進行評分，來反應(yīng)術(shù)后軸性癥狀。

頸椎曲度變化：利用患者頸椎側(cè)位X線片上C2與C7椎體后壁切線夾角α來確定(見圖1)，記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1年的α角。

頸椎活動度變化：用頸椎過伸過屈位X線片上C2與C7椎體后壁切線交角α的差異來計算頸椎活動度，統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后1年時患者的頸椎活動度變化量。

記錄術(shù)后1年時C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生情況：在無脊髓功能惡化的情況下，術(shù)后出現(xiàn)三角肌肌力的減弱、伴或不伴有肱二頭肌肌力的減弱，即為C5神經(jīng)根麻痹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 A組與B組的一般資料對比Tab.1 Comparison of general data of Group A and Group B

圖1 頸椎曲度的計算
Fig.1 Calculation of cervical curvature

2 結(jié) 果

A組術(shù)前和術(shù)后1周JOA分值分別為10.26±3.27、13.69±2.49；B組分別為10.73±2.35、14.07±1.73。JOA改善率A組為(53.17±18.5l)%，B組為(51.01±35.61)%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年隨訪，A組的JOA分值為13.46±1.39，與術(shù)后1周相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組為12.25±1.52，與術(shù)后1周相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組間術(shù)后1年與術(shù)后1周的神經(jīng)功能改善情況差值相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

A組患者術(shù)前、術(shù)后1周項肩部VAS分值分別為3.5±1.6、3.6±2.7，相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年隨訪，為4.3±1.8，與術(shù)后1周相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；B組患者術(shù)前、術(shù)后1周項肩部VAS分值分別為6.0 ±2.3、2.9±3.1，相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年隨訪為2.8±2.9，與術(shù)后1周相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組間術(shù)后1年與術(shù)前VAS分值差值相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

A組患者術(shù)前、術(shù)后1周頸椎曲度分別為18.3°±5.0°、18.2°±5.9°，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年隨訪為18.1°±4.5°，與術(shù)后1周相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；B組患者術(shù)前、術(shù)后1周頸椎曲度分別為18.1°±5.5°、23.5°±5.1°，頸椎曲度顯著改善，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1年隨訪為23.3°±4.5°，與術(shù)后1周相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組間術(shù)后1年與術(shù)前頸椎曲度變化差值相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

A組頸椎活動度從術(shù)前的40.54°±12.56°減小到術(shù)后1年的30.27°±17.18°，B組從37.63°±16.57°減小到10.25°±5.14°，2組間術(shù)前頸椎活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組間術(shù)后1年與術(shù)前頸椎活動度差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

術(shù)后1年隨訪，C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率A組為2.8%(1/36)，B組為12.5%(3/24)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.35,P<0.05)。2組患者都無傷口感染并發(fā)癥，術(shù)后1年隨訪B組患者都得到有效融合。A組1例出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹癥狀，1例出現(xiàn)嚴重軸性癥狀；B組3例出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹癥狀，無嚴重軸性癥狀。C5神經(jīng)麻痹經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療術(shù)后6個月好轉(zhuǎn)，1例頸痛患者早期應(yīng)用20%甘露醇注射液125 mL ivgtt bid聯(lián)合止痛藥物對癥治療1周緩解，后期服用止痛藥物維持治療，術(shù)后1個月疼痛緩解。典型病例影像學(xué)資料見圖2，3。

3 討 論

3.1 Centerpiece單開門椎板成形術(shù)改善多節(jié)段脊髓型頸椎病患者神經(jīng)功能癥狀的優(yōu)勢

Ratliff等[9]對71篇文獻，約2000例患者進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)椎板成形術(shù)在頸椎序列、后凸畸形發(fā)生率和神經(jīng)功能效果上并不優(yōu)于椎板切除融合術(shù)，并有C5神經(jīng)麻痹和軸性疼痛的并發(fā)癥。本研究使用Centerpiece微型鈦板系統(tǒng)，較傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)其特點如下：①可抵抗鋼板或椎板的移位，鋼板的頭側(cè)卡住椎板緣，而鋼板外側(cè)的腹側(cè)尖沿溝槽卡在側(cè)塊上，鉆孔和螺釘置入都更加容易。②生物力學(xué)上等于或大于現(xiàn)行的技術(shù)[10]，可允許早期活動。③排除了對微型鋼板塑形的要求，方便了頸椎椎板成形術(shù)的過程。本研究結(jié)果示Centerpiece單開門椎板成形術(shù)和椎板切除側(cè)塊融合術(shù)術(shù)后1周JOA分值改善率相似，但融合術(shù)組術(shù)后1年JOA分值顯著下降(P<0.05)，說明椎板切除融合術(shù)有出現(xiàn)后期神經(jīng)功能惡化的可能。分析原因可能是椎板切除后脊髓表面可能形成硬膜外瘢痕，并且由于椎板切除脊髓后方缺少保護，頸椎周圍軟組織或疤痕組織易侵入椎管，對脊髓形成動態(tài)壓迫。

a: 術(shù)前CT顯示頸椎退行性改變，頸椎生理性前凸良好 b: MRI示C3～6椎間盤突出，椎管狹窄，硬膜囊明顯受壓，變細，頸脊髓變形軟化 c: 術(shù)中開門側(cè)應(yīng)用Centerpiece釘板系統(tǒng)固定 d,e: 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，椎管擴大
a: Preoperative CT shows cervical degenerative changes and cervical lordosis is good b: Preoperative MRI shows disk herniation in C3-6,with spinal stenosis,dura compression,thinningz and spinal cord degeneration c: During opertation the open-door is fixed by Centerpiece plate-screw system d,e: Anteroposterioral and lateral X-ray films at 1 year after operation show the fixation located correctly and the spinal canal enlarged
圖2 典型病例影像學(xué)資料
Fig.2 Radiologic date of a typical patient

a: 術(shù)前CT顯示頸椎退行性改變，C5～6椎間隙變窄 b: MRI顯示C3～6椎間盤突出，椎管狹窄，硬膜囊明顯受壓，變細，頸脊髓變形軟化 c,d: 頸椎后路椎板切除融合術(shù)后1年正側(cè)位X線片顯示內(nèi)固定位置良好，椎管擴大
a: Preoperative CT shows cervical degenerative changes and C5-6intervertebral space narrowing b: Preoperative MRI shows disk herniation in C3-6,with spinal stenosis,dura compression,thinningz and spinal cord degeneration c,d: Anteroposterioral and lateral X-ray films at 1 year after operation shows the fixation located correctly and the spinal canal enlarged
圖3 典型病例影像學(xué)資料
Fig.3 Radiologic date of a typical patient

3.2 術(shù)后軸性癥狀的病因

Highsmith等[11]對因頸椎椎管狹窄行手術(shù)治療的56位患者進行≥12個月的隨訪，其中30例行椎板成形術(shù)，26例行椎板切除融合術(shù)；在椎板成形術(shù)組頸痛VAS分值無顯著改變，在椎板切除融合術(shù)組VAS分值從5.8 ± 3.2降至3.0 ± 2.3 (P< 0.01)。本研究也得到相似的結(jié)果。分析其原因為：①融合術(shù)適度矯正了頸椎曲度， 全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定能夠改善術(shù)后頸椎曲度及保持術(shù)后椎間高度，減少對頸椎后部肌肉維持重力平衡的依靠，減緩?fù)俗兊陌l(fā)生速度，能有效地降低軸性癥狀的嚴重程度[12]。②椎板成形術(shù)中節(jié)段運動功能的保持可能導(dǎo)致軸性癥狀[11]。本研究術(shù)后1年隨訪，兩者的頸椎活動度都減少，但A組的活動度減少量顯著小于B組(P<0.01)。

3.3 C5神經(jīng)麻痹發(fā)生的病因

頸脊髓病術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹的概率較高，但其確切的病因還尚未知曉。Hasegawa等[13]對857例因慢性頸髓壓迫行減壓手術(shù)的患者回顧性分析，C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為5.7%，指出其屬一種再灌注損傷，源于減壓操作時對脊髓的瞬間干擾。Nakashima等[14]指出術(shù)前椎間孔狹窄、脊髓后移和由于對頸椎序列的糾正引起的醫(yī)源性頸椎椎間孔狹窄可引起術(shù)后C5神經(jīng)麻痹，且后路融合術(shù)后更容易出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹。Kaneyama 等[15]指出單開門椎板成形術(shù)不對稱的減壓可使脊髓發(fā)生旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致C5神經(jīng)麻痹。本研究發(fā)現(xiàn)，椎板切除融合組的C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率顯著高于椎板成形術(shù)組(χ2=3.35,P=0.027)，認為可能是由于拴系效應(yīng)導(dǎo)致的。在頸后路手術(shù)中，脊髓向后方漂移，其兩側(cè)的神經(jīng)根可能靠在椎間孔的鉤椎關(guān)節(jié)邊緣或上關(guān)節(jié)面，從而導(dǎo)致神經(jīng)根的拴系；脊髓后移幅度越大，神經(jīng)根的拴系效應(yīng)也越嚴重；拴系效應(yīng)可以影響多個節(jié)段神經(jīng)根，但因為C5神經(jīng)根相比其他神經(jīng)根短，且C5水平一般是頸椎前凸的頂點，脊髓向后漂移幅度最大，所以C5神經(jīng)根麻痹最常發(fā)生[16-17]。本研究還表明，椎板成形術(shù)并不增加后凸畸形發(fā)生率，如其他作者得出的結(jié)論相似[18-19]，但對頸椎后凸或脊椎滑移患者，椎板成形術(shù)不是首選，對這類患者提倡前路手術(shù)或椎板切除融合術(shù)。采用椎板切除融合術(shù)雖可矯正頸椎后凸，但應(yīng)避免對后凸過度矯正，以免并發(fā)C5神經(jīng)麻痹。

3.4 操作中注意事項

本研究中有2例患者關(guān)節(jié)突病變嚴重，因其多由生物力學(xué)上的不穩(wěn)定所致，椎板成形術(shù)不能有效控制這種不穩(wěn)定，而椎板切除融合術(shù)可達到即刻穩(wěn)定效果[20]；在椎板切除融合術(shù)組，常規(guī)對減壓節(jié)段進行融合，另外，融合節(jié)段的確定還要根據(jù)術(shù)中對骨的質(zhì)量和內(nèi)置物穩(wěn)定性的判斷，本組有2例患者術(shù)中懷疑其穩(wěn)定性不足，1例患者C4～6脊髓病變，行C4～63個節(jié)段減壓固定，再行C3,7植骨融合；1例患者C3～7頸脊髓病變，行C3～7減壓固定，C2,7的融合，但僅切除了C7頭側(cè)部分椎板減壓。

綜上所述，Centerpiece單開門椎板成形術(shù)和椎板切除融合術(shù)都可取得良好的神經(jīng)功能改善，但椎板切除融合術(shù)可出現(xiàn)后期神經(jīng)功能惡化；椎板成形術(shù)較椎板切除融合術(shù)對患者頸椎活動度影響小；椎板成形術(shù)可維持前凸，而椎板切除融合術(shù)可適當(dāng)恢復(fù)生理前凸，有一定的矯形作用；椎板成形術(shù)較椎板切除融合術(shù)可顯著減少C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率，但其并發(fā)軸性疼痛的概率較高。本研究的缺點是治療方式的選擇有一定的主觀性，使得研究結(jié)果存在潛在的偏差，且隨訪時間短；另外，對軸性癥狀的評估上，簡單的應(yīng)用項肩疼痛VSA評分系統(tǒng)評估，忽視了其他軸性癥狀相關(guān)癥狀，如酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣等[21]。

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