李新福，劉 勇

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，因腰椎退行性病變而引起腰椎不穩(wěn)定的患者越來(lái)越多，目前認(rèn)為腰椎不穩(wěn)定以慢性腰腿痛為主要表現(xiàn)，是引起下腰痛最常見(jiàn)的原因之一[1]。Weiler等[2]報(bào)告20%～30%的下腰痛患者被診斷為腰椎不穩(wěn)。腰椎不穩(wěn)可引起椎間盤(pán)變性突出、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生以及關(guān)節(jié)囊肥大、黃韌帶增生鈣化等而導(dǎo)致椎間孔及椎管有效空間減小，壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)根性疼痛或間歇性跛行，重者可出現(xiàn)馬尾綜合征。腰椎退變導(dǎo)致的椎管狹窄和不穩(wěn)定在一些患者中會(huì)同時(shí)存在，若在已有腰椎不穩(wěn)定的情況下做椎管減壓術(shù)而忽略腰椎不穩(wěn)的處理勢(shì)必導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)定和臨床癥狀加重。減壓固定融合術(shù)能增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，維持椎管的容量和形態(tài)[3]。本院對(duì)82例腰椎椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的患者采取減壓固定融合術(shù)治療，隨訪平均>4年，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2011年12月共收治82例退變性腰椎椎管狹窄癥合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)患者，其中男35例，女47例，年齡52～68歲，病史2～16年。所有患者均有一側(cè)或雙側(cè)腰腿痛，經(jīng)>0.5年嚴(yán)格非手術(shù)治療(藥物治療、牽引、按摩或針灸理療等)措施無(wú)效，82例患者中有間歇性跛行61例，伴有神經(jīng)根受壓體征35例。術(shù)前均攝腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片，并行腰椎CT、MRI檢查。腰椎正側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)腰椎間隙狹窄72例，退行性滑脫32例，CT發(fā)現(xiàn)椎間隙內(nèi)有“真空征”28例，同時(shí)或單獨(dú)有椎體前緣牽張性骨刺42例。本組患者合并骨質(zhì)疏松或骨量減少46例，糖尿病20例，合并其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病36例，所有患者均排除心、肺、腎、肝等重要器官嚴(yán)重功能障礙，術(shù)前積極調(diào)整患者血糖、血壓及肺功能。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻?；颊呷「┡P位，C形臂X線機(jī)下確定病變間隙，常規(guī)后正中切口，骨膜下剝離附著于棘突椎板的肌肉組織，并向兩側(cè)清晰顯露棘突椎板、關(guān)節(jié)突、橫突等結(jié)構(gòu)并止血。以椎間小關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中上1/3水平交點(diǎn)作為椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)[4]。放置椎弓根螺釘，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)，避免損傷神經(jīng)根?；颊咦倒塥M窄多為椎間孔或側(cè)隱窩狹窄，切除癥狀節(jié)段上下部分椎板并切除部分關(guān)節(jié)突內(nèi)壁，充分顯露椎間隙，將硬膜囊及神經(jīng)根牽開(kāi)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根。如合并明顯的椎間盤(pán)退變和突出，則行椎間盤(pán)、后緣骨贅切除并行椎間融合。減壓的椎體全部做融合，所有的碎骨均為棘突或椎板自體骨。沖洗切口放置引流管，逐層縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h，應(yīng)用激素、脫水及抗血栓藥物，術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后第2天開(kāi)始行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后1周佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)攝腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用定期回院或電話效隨訪患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年及末次隨訪的腰腿痛恢復(fù)情況。采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分[5]，滿分為29分，JOA評(píng)分改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%≤改善率<75%為良，25%≤改善率<50%為中，改善率<25%或JOA評(píng)分低于術(shù)前為差。疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[6]滿分為10分，0分表示無(wú)痛，1～3分表示有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有強(qiáng)烈疼痛且難以忍受。Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)滿分為45分[7]范圍為0～100%，其中0～20%為輕度功能障礙，21%～40%為中度功能障礙，41%～60%為嚴(yán)重功能障礙，61%～80%為拄拐或跛行，81%～100%為無(wú)法下床活動(dòng)。術(shù)后3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，行腰椎正側(cè)位X線檢查，對(duì)融合判斷困難的患者行CT平掃及矢狀位二維重建，采用Bridwell[8]方法評(píng)價(jià)腰椎融合情況：Ⅰ級(jí)表現(xiàn)為椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為融合間隙無(wú)變化，未完全重建但無(wú)透明帶出現(xiàn)；Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為融合間隙無(wú)變化，但出現(xiàn)透明帶；Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為沒(méi)有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果

所有患者手術(shù)均按計(jì)劃順利完成，手術(shù)時(shí)間120～160 min，平均140 min； 出血量400～800 mL，平均600 mL，所有切口均Ⅰ期愈合，無(wú)脊髓損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。82例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為30～66個(gè)月，平均48個(gè)月。末次隨訪時(shí)，療效評(píng)定優(yōu)24例，良46例，可8例，差5例，優(yōu)良率85.4%。間歇性跛行改善95.1%例(58/61)；下肢肌力恢復(fù)80%例(32/40)；感覺(jué)完全恢復(fù)75%例(25/35)，部分恢復(fù)22%例(8/35)，無(wú)恢復(fù)3%例(2/35)；神經(jīng)根受壓完全緩解76%例(25/33)，緩解24%例(8/33)，無(wú)變化10%例(3/33)。末次隨訪時(shí)，4例螺釘松動(dòng)斷裂，根據(jù)Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)46例(56%)，Ⅱ級(jí)32例(39%)，Ⅲ級(jí)的2例(2.5%)患者無(wú)臨床癥狀，Ⅳ級(jí)2例(2.5%)。腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表1)。

表1 臨床療效Tab.1 Clinical curative effect

2.2 影像學(xué)評(píng)估

末次隨訪時(shí)，影像學(xué)檢查顯示所有患者手術(shù)區(qū)均徹底減壓，椎間植骨、釘棒固定。隨訪期間腰椎X線片顯示融合80例(97.5%)，4例螺釘松動(dòng)斷裂，但已骨性融合(4%)；2例植骨未融合、椎間隙高度降低(2.5%)，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查顯示椎間隙高度較術(shù)前明顯改善，并得以維持(P<0.05，見(jiàn)表1)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

3.1 退行性腰椎椎管狹窄及節(jié)段不穩(wěn)

腰椎椎管狹窄癥是各種原因引起的腰椎骨與軟組織發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)孔狹窄，使神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。常見(jiàn)原因?yàn)橥诵行?、先天性、醫(yī)源性、外傷性、峽部裂滑脫、代謝與內(nèi)分泌疾病、感染性疾病、腫瘤、軟骨疾病等[9]。臨床以退行性腰椎椎管狹窄為主，>50歲的人群常見(jiàn)，退變多始于椎間盤(pán)，椎間盤(pán)退變突出壓迫神經(jīng)根、硬膜囊、馬尾等，椎間盤(pán)退變又會(huì)導(dǎo)致椎間隙變窄，使側(cè)隱窩椎間孔狹窄，椎間隙變窄導(dǎo)致椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)負(fù)荷增大，使小關(guān)節(jié)增生肥大，加之黃韌帶褶皺肥厚，多因素作用導(dǎo)致椎管狹窄，引起一系列臨床癥狀[10]。腰椎節(jié)段性不穩(wěn)缺乏特異性的臨床癥狀與體征，因而目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究認(rèn)為當(dāng)有下列表現(xiàn)時(shí)可考慮存在節(jié)段性不穩(wěn)：①有反復(fù)發(fā)作的腰腿痛，起病急驟，腰椎伸屈活動(dòng)受限，臥床休息或腰圍固定后癥狀可緩解，有時(shí)腰椎輕微活動(dòng)可出現(xiàn)“卡住”或“折斷”的現(xiàn)象，下腰部、臀部及大腿后外側(cè)牽涉痛，患者改變身體姿勢(shì)時(shí)會(huì)產(chǎn)生背痛。②影像學(xué)上有椎間隙變窄，關(guān)節(jié)突的增生肥大及關(guān)節(jié)的半脫位，椎間盤(pán)真空現(xiàn)象和椎體邊緣牽拉性骨刺，牽拉性骨刺是脊柱節(jié)段不穩(wěn)的特有影像，特點(diǎn)是距離椎體邊緣2 mm出現(xiàn)水平外突。③腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片示椎體滑移≥3 mm，矢狀位屈曲度>10°。④主觀癥狀與客觀檢查完全相符，既有X線片上脊柱椎間異?；顒?dòng)，又有臨床癥狀者則稱為臨床腰椎不穩(wěn)定。

a～c: 術(shù)前影像學(xué)資料示L4/L5/S1椎管狹窄伴不穩(wěn)，椎間隙變窄 d,e: 術(shù)后1周腰椎正側(cè)位X線片示腰椎復(fù)位減壓滿意，內(nèi)固定位置良好 f,g:術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月腰椎側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置好，L4/L5/S1已部分融合，椎間隙恢復(fù) h:末次隨訪腰椎側(cè)位X線示內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂，位置好，L4/L5/S1已骨性融合，椎間隙的高度恢復(fù)良好
a-c: Preoperative radiologic data show L4/L5/S1spinal stenosis associated with instability,narrowing of intervertebral space d,e: Anteroposterior and lateral roentgenographs of postoperative 1 week show lumbar reduction decompression,good position of internal fixator f,g: Lateral roentgenographs of postoperative 6 months and 12 months show good fixed position,bone fusion in L4/L5/S1partly,and intervertebral recovery h: Lateral roentgenographs of final follow-up shows no loosening of internal fixation of fracture,good location,bone fusion in L4/L5/S1complete,high degree of recovery
圖1 典型病例影像學(xué)資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.2 減壓及融合方式的選擇

本組患者均行椎間加后外側(cè)融合。文獻(xiàn)[11]報(bào)道椎體間融合術(shù)在融合率方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)脊柱的生物力學(xué)影響較小。李危石等[12]報(bào)道椎體間融合和橫突間融合融合率有所不同，但兩者在療效上卻相近。對(duì)于退變性腰椎椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的患者，通過(guò)單純的椎板開(kāi)窗減壓難以達(dá)到充分減壓，需要切除較多的脊柱后柱結(jié)構(gòu)及小關(guān)節(jié)突，對(duì)脊柱不穩(wěn)造成較大影響，因此減壓的同時(shí)性融合能夠取得更好的長(zhǎng)期療效。Ha等[13]報(bào)道1組40例退行性腰椎不穩(wěn)并椎管狹窄患者行后外側(cè)融合加/不加后路椎體間融合的療效，術(shù)后平均隨訪53個(gè)月，發(fā)現(xiàn)術(shù)前有動(dòng)態(tài)不穩(wěn)的患者單純行后外側(cè)融合手術(shù)療效明顯差于后外側(cè)加椎間融合手術(shù)組。本研究組患者均采用椎板間大開(kāi)窗加后外側(cè)植骨、椎間植骨融合、椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，末次隨訪時(shí)，療效評(píng)定優(yōu)良率為85.4%。腰腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，提示后外側(cè)加椎間融合能更好、更長(zhǎng)期地緩解腰痛。

3.3 減壓融合及內(nèi)固定的遠(yuǎn)期療效

目前，腰椎椎管狹窄合并節(jié)段性不穩(wěn)行減壓固定融合術(shù)后近期療效確切，但遠(yuǎn)期手術(shù)療效上存在部分爭(zhēng)議，原因在于術(shù)后腰椎的生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)發(fā)生改變，尤其是融合節(jié)段的相鄰節(jié)段，造成術(shù)后相鄰節(jié)段的退變，可能是癥狀復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的原因，可能會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不佳[8]。Ghogawala等[14]報(bào)道1組34例腰椎椎管狹窄伴腰椎椎管不穩(wěn)的患者，分別行椎板減壓和椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)，隨訪1年，結(jié)果表明融合內(nèi)固定組優(yōu)于單純減壓組。本研究結(jié)果表明腰椎椎管狹窄合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)的患者行減壓固定融合術(shù)后經(jīng)平均>4年隨訪，整體的優(yōu)良率為85.4%。且術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，提示腰椎椎管狹窄癥合并節(jié)段性不穩(wěn)減壓固定融合術(shù)后總遠(yuǎn)期療效較滿意，分析原因?yàn)檩o助內(nèi)固定融合消除了原有腰椎不穩(wěn)以及手術(shù)過(guò)程中切除脊柱后部結(jié)構(gòu)及小關(guān)節(jié)突造成的醫(yī)源性不穩(wěn)，減少了因不穩(wěn)造成的腰痛，同時(shí)阻止了椎管再度增生狹窄的過(guò)程，減少再度增生導(dǎo)致根性壓迫的可能，使腰痛改善的效果得到維持。

3.4 術(shù)后相鄰節(jié)段退變的問(wèn)題

有學(xué)者認(rèn)為固定融合術(shù)后相鄰節(jié)段應(yīng)力的增加會(huì)造成術(shù)后相鄰節(jié)段的退變，可能是癥狀復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的原因[8]。但相鄰節(jié)段退變是否是影響遠(yuǎn)期療效的因素，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道，在本研究中相鄰節(jié)段退變率為56%,但是不是影響術(shù)后療效的因素，分析原因可能是患者術(shù)前癥狀重，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后得到緩解，雖然術(shù)后可能有殘存神經(jīng)癥狀，但與術(shù)前相比仍然得到明顯改善。雖然遠(yuǎn)期影像學(xué)上術(shù)后相鄰節(jié)段退變的比例較高，但引起癥狀的節(jié)段的退變率較低，為9%。本組患者均以臨床表現(xiàn)為主，結(jié)合影像學(xué)資料，確定責(zé)任狹窄區(qū)，保證充分有效的減壓范圍，避免對(duì)非責(zé)任狹窄區(qū)正常結(jié)構(gòu)的破壞，合理選擇融合范圍，保留盡可能多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，能夠降低相鄰節(jié)段退變的發(fā)生和演變。術(shù)前均拍攝動(dòng)力位X線片，評(píng)價(jià)腰椎穩(wěn)定狀態(tài)，做腰椎MRI分析責(zé)任狹窄區(qū)相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退變程度，設(shè)計(jì)減壓范圍和融合節(jié)段，減少術(shù)中盲目性，是減輕相鄰節(jié)段退變的有效方法。

本研究結(jié)果顯示退變性腰椎椎管狹窄合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)，減壓、固定、融合能夠起到穩(wěn)定、支撐、矯形3方面的作用，能夠改善因腰椎不穩(wěn)引起的癥狀，保證充分的減壓，避免醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生，通過(guò)矯形改變生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，維持椎間高度，保證遠(yuǎn)期療效，提高植骨融合率。

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