路桃影，李 艷，夏 萍，張廣清，吳大嶸△

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.臨床流行病學(xué)應(yīng)用研究室；2.心理睡眠?？?；3.病人服務(wù)中心；4.護(hù)理部，廣州 510120)

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)是1989年由Buysse等[1]提出的。因其簡單易用，與多導(dǎo)睡眠腦電圖測試結(jié)果有較高的相關(guān)性，已成為國內(nèi)外精神科臨床評定的常用量表[2]，但迄今為止，該量表的測量學(xué)特性尤其是量表的因子結(jié)構(gòu)分析不多見。本研究擬在參考劉賢臣等[3]測評方法的基礎(chǔ)上，以門診患者為研究對象，分析PSQI評價(jià)失眠患者的信度及效度，為今后失眠患者臨床療效的評價(jià)，干預(yù)措施的比較，治療方法的選擇與決策提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年7～10月，選擇廣東省中醫(yī)院大德路總院門診、二沙分院門診及芳村分院門診失眠及非失眠的門診患者作為研究對象，采取橫斷面調(diào)查的方法進(jìn)行研究，所有受訪者年齡均在18～65歲，小學(xué)以上文化程度，對于失眠人群，還必須符合失眠的特征：難以入睡和維持睡眠困難，每周多于3個晚上，病史持續(xù)至少1個月；失眠引起苦惱、社會或職業(yè)方面障礙。排除因各種原因不能或不愿參與量表調(diào)查的受訪者。

1.2研究方法 調(diào)查以受訪者自填為主。對參與研究的調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)目的是讓調(diào)查員了解調(diào)查的目的和意義，熟悉和掌握資料收集的要求和方法，明確相關(guān)責(zé)任，確保收集到的資料的準(zhǔn)確性和可靠性。每位調(diào)查員在正式參與調(diào)查前均接受2～3 h的培訓(xùn)。調(diào)查的主要內(nèi)容是PSQI量表，同時為了評估PSQI的會聚效度，在調(diào)查中增加了失眠嚴(yán)重指數(shù)(insomnia severity index，ISI)。PSQI量表有19個自評和5個他評條目構(gòu)成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計(jì)分。所有的條目分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能7個維度[1]。每個成分按0～3計(jì)分，累計(jì)各成分得分即為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

ISI是一個簡短的自我報(bào)導(dǎo)的睡眠評估工具，主要評估失眠患者失眠的嚴(yán)重程度情況。它包括有7個條目，每個條目有5個備選答案[4]。每個條目按0～4分進(jìn)行評定，總分為28分，分?jǐn)?shù)越高表明失眠越嚴(yán)重[5]。目前，該量表已被證實(shí)有較好的信度和效度[6-7]。

調(diào)查的其他內(nèi)容包括完成調(diào)查的方式(自填)，受訪者有價(jià)值的個人信息(如性別、年齡、職業(yè)、婚姻、受教育程度、運(yùn)動情況以及有無明確診斷的伴隨疾病等)。同時，需要對部分受訪者在1 h后進(jìn)行再次調(diào)查。在調(diào)查的過程中，本研究對PSQI和ISI量表發(fā)放給受訪者的順序進(jìn)行了隨機(jī)，以使調(diào)查的結(jié)果不被量表發(fā)放的順序所影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0和Lisrel8.8軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。計(jì)量資料非正態(tài)分布用中位數(shù)(M)、四分位間距(Q)表示，兩組間比較，非正態(tài)分布且方差不齊時采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney)。PSQI的屬性評估主要包括信度和效度。在本研究中，需要測量的信度包括(1)重測信度：具體的方法是用同樣的量表對同一組受訪者間隔一定時間重復(fù)測量，計(jì)算兩次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)。本研究中，兩次調(diào)查間隔時間為1 h。(2)內(nèi)在一致性信度：用分半法估計(jì)兩個分半量表之間的一致性及用克朗巴赫(Cronbach′s)α系數(shù)法估計(jì)量表跨維度的一致性。在本研究中利用奇偶順序進(jìn)行分半。采用斯皮爾曼-布朗(Spearman-Brown)公式計(jì)算其分半信度系數(shù)。另外，通過Cronbach′s α系數(shù)和各條目分與總分的Spearman相關(guān)系數(shù)來估計(jì)量表的內(nèi)在一致性信度。

研究中需要測量的效度包括會聚效度(convergent validity)、區(qū)分效度(discriminant validity)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的評估。對會聚效度的評價(jià)主要是采用Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評價(jià)。區(qū)分效度包括主要發(fā)散結(jié)構(gòu)效度(divergent construct validity)和區(qū)分會聚效度(differential convergent validity)，主要通過相關(guān)系數(shù)及受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)下面積進(jìn)行分析。內(nèi)部結(jié)構(gòu)的評估主要是利用驗(yàn)證性因子分析對PSQI的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 共發(fā)放問卷544例，并全部回收，去除14例無效問卷及30例應(yīng)答率小于80%的樣本，對剩余的500個樣本進(jìn)行缺失值替換?；颊咂骄挲g為(31.55±10.18)歲；男135例，女365例；失眠人群205例，非失眠人群295例。

2.2PSQI的信度

2.2.1分半信度 采用奇偶分半法將量表中單獨(dú)計(jì)分的16個條目(條目1和3因不參與直接計(jì)分而剔除)分成奇偶兩部分，分別計(jì)算累計(jì)分，結(jié)果得出PSQI分半信度系數(shù)Equal-length Spearman-Brown=0.824，提示PSQI分半信度較好。

2.2.2內(nèi)在一致性信度 單獨(dú)記分的16個條目的總體Cronbach′s α系數(shù)為0.845，提示內(nèi)在一致性較高。觀察總體PSQI量表7個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.832，被試各組7個維度與相應(yīng)PSQI總分間均呈正相關(guān)(P<0.01)，見表1。

表1 各組PSQI各維度與其總分間的相關(guān)系數(shù)(r)

2.2.3重測信度 對29位受訪者在間隔1 h后進(jìn)行前后兩次測定，計(jì)算兩次測量結(jié)果的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。PSQI總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.994，7個維度總分間的組內(nèi)平均相關(guān)系數(shù)在0.924～1.000。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)排除了偶然一致性和系統(tǒng)誤差的干擾，如果大于0.6，則表示信度尚可[8]。由此可以看出，PSQI及其各維度具有較好的重測信度。

2.3PSQI效度分析 對PSQI的效度分析主要采用驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行評價(jià)。對PSQI分別擬合了單因子模型和三因子的模型，結(jié)果見表2及圖1。由表中可以看出，3因子的模型擬合效果優(yōu)于單因子的模型。3因子的模型除了近擬誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)高于0.05外，其3因子模型的非范擬合指數(shù)(non-normed fit index，NNFI)、比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(good ness-of-fit index，GFI)等擬合指數(shù)都高于單因子模型，由此可以看出3因子的模型更為理想。

表2 PSQI驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

圖1 PSQI的因子結(jié)構(gòu)

項(xiàng)目睡眠質(zhì)量入睡時間睡眠時間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能PSQI調(diào)查表類型-0.041-0.0390.026-0.018-0.012-0.015-0.051-0.046調(diào)查日期0.301?0.215?0.235?0.211?0.161?0.149?0.167?0.276?調(diào)查科室-0.242?-0.264?-0.325?-0.264?-0.167?-0.349?-0.149?-0.331?

*：P<0.01，與調(diào)查日期和調(diào)查科室之間具有相關(guān)性。

從圖1可以看出，各條目(外顯變量)與各因素(潛在變量)的負(fù)荷均在0.46～0.85，每個條目對應(yīng)潛變量的解釋率較大，而外顯變量在誤差上的負(fù)荷基本都在0.50左右。

2.4會聚效度與區(qū)分效度

2.4.1會聚效度 用PSQI總分及其各維度得分與ISI總分之間的相關(guān)系數(shù)來估計(jì)它們的會聚效度。PSQI和ISI總分間的相關(guān)系數(shù)為0.842，具有很強(qiáng)的會聚效度。PSQI各維度與ISI得分之間的相關(guān)系數(shù)在0.43～0.81。

2.4.2區(qū)分效度 對區(qū)分效度的估計(jì)包括發(fā)散結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分會聚效度兩個部分。對發(fā)散結(jié)構(gòu)效度的估計(jì)是通過調(diào)查表類型(即PSQI和ISI量表不同的發(fā)放順序)、調(diào)查日期、調(diào)查科室與PSQI之間的相關(guān)性來評估。從表3可以看出，PSQI量表及其7個維度和調(diào)查表類型之間無相關(guān)性(P>0.05)，而和調(diào)查日期及調(diào)查科室之間具有相關(guān)性，但各相關(guān)系數(shù)的絕對值均小于0.4(P<0.01)，呈弱相關(guān)。

通過對失眠人群及非失眠人群的PSQI總分及其各維度得分進(jìn)行比較來評價(jià)區(qū)分會聚效度，見表4。從下表可以看出失眠人群PSQI總分及各維度得分均明顯高于非失眠人群。

表4 失眠與非失眠人群PSQI量表得分比較(M，Q)

以患者自評有否失眠作為分組因素，將樣本分為兩組，根據(jù)PSQI量表得分繪制ROC曲線，以進(jìn)一步了解PSQI量表對失眠人群及非失眠人群的區(qū)分能力，PSQI量表ROC曲線下的面積為0.944(95%CI：0.925～0.963),見表5(無效假設(shè):曲線下面積=0.5)及圖2。從表6可以看出，在PSQI的總分中當(dāng)使用臨界點(diǎn)7.5時，評估失眠患者的敏感度和特異度分別是88%和84%。

表5 ROC曲線下面積

圖2 PSQI量表得分的ROC曲線

成分切點(diǎn)敏感度特異度PSQI5.50.980.62 6.50.930.757.50.880.848.50.820.929.50.720.96

3 討 論

3.1量表的信度 PSQI是在多種有關(guān)評定睡眠質(zhì)量的量表分析評價(jià)基礎(chǔ)上發(fā)展而成的，通過有機(jī)結(jié)合睡眠的質(zhì)和量，不僅可評價(jià)一般人群的睡眠行為和習(xí)慣，更可用于臨床患者睡眠質(zhì)量的綜合評價(jià)[9]。其評定時間為1個月，評定時間明確具體，且有助于鑒別暫時性和持續(xù)性的睡眠障礙；劃分的7個成分不是基于統(tǒng)計(jì)分析，而是起源于臨床實(shí)踐；PSQI與多導(dǎo)睡眠腦電圖的測評結(jié)果相關(guān)性較高[1]。目前該量表已被翻譯成多種語言并被廣泛用于臨床研究[10-14]。Buysse等[1]對PSQI所做的信度檢驗(yàn)顯示該量表有較好的內(nèi)在一致性(Cronbach′s α=0.83)及重測信度(r=0.85)。國內(nèi)中文版的信效度研究，Tsai等[15]研究結(jié)果顯示中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(CPSQI)也具有較好的內(nèi)部一致性信度(Cronbach′s α=0.82～0.83)，14～21 d的重測信度為0.85(所有受試者)、0.779(原發(fā)性失眠者)。

本研究對500例受訪者施測結(jié)果顯示亦有可接受、穩(wěn)定的內(nèi)部一致性，PSQI量表7個主要成分和各條目間的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.832和0.845，提示內(nèi)在一致性較高，二者均大于常定的0.800的標(biāo)準(zhǔn)，并高于Buysse等[1]的測試結(jié)果(0.83)。分半信度亦能反映測試條目的內(nèi)在一致性，本研究結(jié)果示PSQI奇偶分半信度系數(shù)是0.824，說明PSQI具有較高的內(nèi)部一致性。對29位受訪者的重測信度為0.994。以上結(jié)果說明PSQI具有較好的內(nèi)部一致性及重測信度，適合在國內(nèi)使用。

3.2量表的效度 本研究中對結(jié)構(gòu)效度的評估主要采用驗(yàn)證性因子分析。結(jié)果表明，PSQI三因子模型比單因子模型理想，與Cole等[16]的研究是類似的，在這項(xiàng)研究中，作者根據(jù)探索性因子分析結(jié)果，分別擬合了單因子、二因子及三因子的模型結(jié)構(gòu)，通過比較發(fā)現(xiàn)，三因子模型的擬合指數(shù)優(yōu)于單因子及二因子的模型。從臨床來看，如僅僅依靠該問卷來評價(jià)失眠患者的睡眠問題，三因子的結(jié)構(gòu)也許會比單因子的結(jié)構(gòu)更能夠綜合評估患者睡眠問題的變化情況。

區(qū)分效度，前面已經(jīng)說明，在調(diào)查時為避免因發(fā)放順序的不同給結(jié)果帶來偏倚，本文對PSQI和ISI的發(fā)放順序進(jìn)行了隨機(jī)。從對發(fā)散結(jié)構(gòu)效度估計(jì)的結(jié)果看，不同的發(fā)放順序并沒有給睡眠情況的估計(jì)帶來偏倚。同樣，調(diào)查日期和調(diào)查科室也沒有系統(tǒng)地影響調(diào)查結(jié)果。區(qū)分會聚效度的估計(jì)結(jié)果表明，PSQI量表能夠把失眠人群和非失眠人群區(qū)分開來。

以患者自評有否失眠作為分組因素，將樣本分為兩組，根據(jù)PSQI量表得分繪制ROC曲線的結(jié)果表明PSQI曲線下的面積為0.944(95%CI：0.925～0.963)，說明PSQI量表對失眠人群及非失眠人群有較好的區(qū)分能力。在PSQI量表總分中當(dāng)使用臨界點(diǎn)7.5分時，評估失眠患者的敏感度和特異度分別是88%和84%。在Buysse等[1]的研究中指出當(dāng)臨界點(diǎn)為5分時，可正確選出88.5%有睡眠困擾的患者(敏感度89.5%，特異度為86.5%)。劉賢臣等[3]對PSQI的效度研究結(jié)果顯示，當(dāng)臨界點(diǎn)為7分時，敏感度為98.3%，特異性為90.3%，其敏感度和特異度均較高，對失眠癥、且對伴有睡眠質(zhì)量問題的疾病如各種抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱等均有一定的輔助診斷價(jià)值。

綜上所述，失眠是一種常見病，是一種慢性以主觀感受為主癥的疾病，而在目前的臨床研究中，缺乏能夠反映失眠癥療效的客觀檢查指標(biāo)。臨床上雖有多導(dǎo)睡眠腦電圖檢測、多次小睡潛伏試驗(yàn)及一些檢測儀器等可以被應(yīng)用于失眠的診斷及治療療效評價(jià)，但其敏感度、特異度及可靠性還需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究通過橫斷面調(diào)查評估PSQI量表的信度、效度，結(jié)果證明PSQI量表的信度、效度較好，同時該量表簡單易用，適合國內(nèi)患者使用，可以對失眠患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行綜合的評估，因此，對今后失眠患者臨床療效的評價(jià)，干預(yù)措施的比較，治療方法的選擇與決策等，PSQI量表可為其提供科學(xué)的參考依據(jù)。

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