胡仲元 孫曉云 任雅麗

(哈爾濱市第一醫(yī)院腦外二科 150016)

近年試驗和臨床研究已證實30－35℃的亞低溫治療具有一定的腦保護作用［1］，亞低溫能降低腦組織的耗氧量、減少腦組織乳酸的堆積:保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)。現(xiàn)臨床多采用全身體表降溫方法，如冰毯、冰帽、酒精擦浴、體表大血管走行部位(腹股溝、腋窩和頸部等)敷以冰袋等降溫方法。這些亞低溫誘導(dǎo)方法雖然能達到目標(biāo)溫度，但操作過程較為繁瑣、誘導(dǎo)過程長，在維持和控制目標(biāo)溫度方面也存在較大困難。近年來發(fā)展起來的血管內(nèi)降溫具有降溫速度快、目標(biāo)溫度維持穩(wěn)定、波動性小以及復(fù)溫速度容易控制等優(yōu)點，也可避免體表冷卻造成皮膚凍傷［2］。

1 血管內(nèi)降溫方法

1.1 靜脈灌注法 這是一種快速降低體溫的方法。當(dāng)體溫超過39℃其它降溫方法無效，心功能正常，排除外周感染的情況下，采用靜脈降溫法。將大輸液(生理鹽水、林格氏液、5%GS、10%GS等)置入冰箱，待液體溫度為0－10℃時取出，用棉套保溫.滴速每分鐘 40－6O滴，液體量為 500－1000ml低溫液體。輸液開始即嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，有條件時床邊 T、P、R、BP 、ECG、CBA(血管動力學(xué))監(jiān)護.降溫后15分鐘測量體溫。顱內(nèi)高壓患者不可輸入過多的液體，可利用該患者常規(guī)液體(長期醫(yī)囑中的液體)進行低溫處理后輸人起降溫、治療等諸方面的作用，而未增加液體量。這種降溫方法快速有效，但輸注速度必須快，緩慢輸入則達不到降溫效果。

1.2 熱交換導(dǎo)管的血管內(nèi)降溫法 這是一種“有創(chuàng)性”的降溫方法。血管內(nèi)降溫速率為(3－4)℃/h，溫度控制精確度為0.1℃，如CoolGard 3000溫度控制系統(tǒng)及其系列導(dǎo)管Icy導(dǎo)管，這一系統(tǒng)包括具有降溫冷卻作用的體外機、把冷卻液灌注到導(dǎo)管的泵以及能插入患者下腔靜脈的具有熱交換作用的Icy導(dǎo)管。Icy導(dǎo)管主要構(gòu)造為尾部的三個腔和體部的三個球囊，球囊充盈直徑為8.25mm，占下腔靜脈橫斷面積8%—10%，不會影響下腔靜脈內(nèi)正常的血流動力學(xué)［3］(圖1)。其根部有3個腔，其中2個用于注入和流出冷卻鹽水進行熱交換，另1個是標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)絲管，可用于靜脈輸注液體。導(dǎo)管通過股靜脈置于心臟下方的下腔靜脈中，冷卻鹽水通過Cool Gard系統(tǒng)被泵入導(dǎo)管的流入道，再進入導(dǎo)管末端外面的3個腔內(nèi)，與下腔靜脈中的血液充分接觸進行熱交換，然后再經(jīng)導(dǎo)管的流出道回到CoolGard系統(tǒng)中(圖2)。CoolGard溫度控制系統(tǒng)和導(dǎo)管構(gòu)成了一個封閉的循環(huán)系統(tǒng)，冷卻鹽水不會進入到患者的循環(huán)血液中。本治療使用的Foley膀胱體溫傳感器，治療前通過置入患者膀胱內(nèi)溫度探頭測定核心溫度，設(shè)定治療目標(biāo)溫度33－35℃，并反饋至CoolGard系統(tǒng)進行溫度調(diào)節(jié)。血管內(nèi)降溫即使在清醒、未插管的患者也可以準(zhǔn)確達到目標(biāo)溫度，而只有輕度的不適合和寒戰(zhàn)。血管內(nèi)降溫復(fù)溫簡單易控，采用每小時復(fù)溫0.25℃的方法，約12－16h將患者膀胱內(nèi)溫度復(fù)制36.5℃左右。

2 血管內(nèi)降溫臨床應(yīng)用

血管內(nèi)降溫在神經(jīng)外科主要應(yīng)用于(1)廣泛性腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹患者。(2)嚴(yán)重性梗死患者。(3)腦干損傷。(4)難以控制的中樞性高熱。⑸部分顱腦手術(shù)中的應(yīng)用。

3 護理

3.1 并發(fā)癥的監(jiān)護

3.1.1 肌顫現(xiàn)象 在患者實施亞低溫治療時，最關(guān)鍵的問題是控制和消除肌顫，因為肌顫可產(chǎn)生熱量從而對抗降溫效果。目前已有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注哌替啶、口服丁螺環(huán)酮和皮膚保溫方法能明顯減少患者寒戰(zhàn)反映，成功地使核心溫度達到33℃，僅出現(xiàn)輕微的鎮(zhèn)靜作用而不產(chǎn)生呼吸抑制［4］。

3.1.2 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 低溫使胃腸道蠕動減慢，胃腸平滑肌張力下降腸鳴音減弱或消失，排空延遲，鼻飼時每次注入量不宜過大，注意速度、溫度以免造成腹瀉、腹脹、返流等不良反應(yīng)。冷刺激和冬眠藥物的使用，胃腸應(yīng)激可引起消化道出血，所以鼻飼前應(yīng)先抽吸有無胃內(nèi)殘留，并觀察胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)，判斷是否有胃出血。

3.1.3 電解質(zhì)紊亂 低溫期間鉀離子向細胞內(nèi)移動，作為腸液中的鉀離子進入腸道流失，尿中排泄導(dǎo)致低鉀血癥。復(fù)溫后迅速回升易產(chǎn)生高鉀血癥。應(yīng)定時監(jiān)測血氣及電解質(zhì)，連續(xù)、動態(tài)心電圖檢測，統(tǒng)計每天液體出入量，注意觀察尿的顏色及量的改變。

3.1.4 凝血功能障礙 亞低溫治療時，導(dǎo)致血液流動緩慢，血粘度增加，血小板粘附血管壁增多，使血小板數(shù)量減少，定期進行凝血功能測定，防止發(fā)生凝血障礙。

3.1.5 防止皮膚褥瘡和凍傷的發(fā)生 在進行降溫治療過程中，體溫降低，皮膚和肌肉血管呈收縮狀態(tài)，抗壓力減低，因此要定時翻身和活動肢體，防止壓瘡及深靜脈血栓發(fā)生［5］。血管降溫儀運行后的冷凝管與股深靜脈連接處易于皮膚接觸，為防止凍傷應(yīng)用紗布包裹。

3.2 導(dǎo)管的護理

3.2.1 Cool Icy導(dǎo)管穿刺部位給予安舒妥IV3000固定貼固定，觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液及分泌物，如有污跡立即在無菌操作下更換安舒妥IV3000固定貼，常規(guī)更換1次/3d。

3.2.2 Cool Icy導(dǎo)管置入38cm，每班觀察并記錄刻度，確保導(dǎo)管沒有發(fā)生移位。

3.2.3 Cool Icy導(dǎo)管輸液通道，輸注可能受低溫影響(4℃)的藥物時小心謹(jǐn)慎，如患者治療中使用的脫水藥20%甘露醇，20%甘露醇時對溫度敏感性的藥物，易結(jié)晶引起堵管。每日輸液完畢用肝素稀釋液約10ml封管，以保持管道通暢。

3.2.4 導(dǎo)尿管留置護理 本治療使用Foley膀胱體溫傳感器治療前通過置入患者膀胱內(nèi)溫度探頭測定核心溫度，將導(dǎo)尿管鏈接隨機連線并與主機相連，治療期間導(dǎo)尿管妥善放置，勿使導(dǎo)尿管打折、牽拉，保持溫度檢測探頭于主機鏈接牢固，使降溫儀能實時準(zhǔn)確監(jiān)測患者體溫。治療后將測溫導(dǎo)尿管拔除，使用普通導(dǎo)尿管。

血管內(nèi)熱交換降溫方法是一種新型降溫技術(shù)，它從理論上減少了對體表的刺激，可以減輕肌顫的發(fā)生，而且直接與循環(huán)系統(tǒng)接觸，故具有降溫速度快、維持溫度準(zhǔn)、波動性小以及復(fù)溫速度容易控制等特點。由于導(dǎo)管置入后能自動按程序執(zhí)行降溫過程，因此能顯著減少醫(yī)護人員的工作量，提高醫(yī)護人員的工作效率。

［1］只達石，張賽，肖緒林，等.亞低溫對急性重型顱腦損傷患者治療機理及臨床療效研究.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17:316 －320.

［2］岳生，周脈濤，蔡學(xué)見，等.血管內(nèi)熱交換降溫對患者重型外傷性腦損傷的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31:330.

［3］袁利群，貢志剛，蘭青.血管腔內(nèi)降溫新技術(shù)在重癥顱腦外傷合并高熱患者中的初步應(yīng)用，2011，8:8－10.

［4］趙杰，劉芳.重度缺血性腦卒中患者血管內(nèi)熱交換降溫治療的護理.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，，15:2399－2400.

［5］李彩萍.周圍導(dǎo)入中心靜脈置管的護理進展［J］.護士進修雜志，2002，17(11):859－861.