向青天 王小兵 左紅光 盛迎來 王春華 韓朝勇

(江蘇省 響水縣人民醫(yī)院腦外科 224600)

顱腦外傷患者尤其是中－重型患者的瞳孔變化檢查對指導(dǎo)治療及患者預(yù)后有重要意義。臨床上需要對此類患者的瞳孔對光反射作反復(fù)的檢查。傳統(tǒng)的檢查方法是應(yīng)用3V手電筒光線在任意環(huán)境下檢查瞳孔的直接及間接對光反射。3V手電筒多為淡黃色光線。傳統(tǒng)的檢查方法多有不足如:環(huán)境任意、淡黃色光線反復(fù)刺激患者對光反射靈敏度有所下降、醫(yī)護人員在檢查較多患者后對淡黃色光刺激反應(yīng)下降，有誤判斷的風(fēng)險等等。自2008年03月至2013年06月，我們采用暗環(huán)境下應(yīng)用純白光檢查中－重型顱腦外傷患者瞳孔變化計214例，取得了初步效果，報導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年03月至2013年06月期間本科共收治中－重型顱腦外傷患者422例，車禍傷256例，打擊傷85例，墜落傷33例，其它傷48例。所有患者入院后即行GCS評估，評3－8分患者納入重度顱腦外傷，評9－12分患者納入中度顱腦外傷。單號入院患者納入對照組，雙號入院患者納入實驗組。應(yīng)用傳統(tǒng)方法即任意環(huán)境、淺黃光檢查(對照組)208例，男116例，女92例，年齡8－91歲，平均46.4±22.6歲，GCS評分為中型顱腦外傷156例，重型顱腦外傷52例。暗環(huán)境下純白光檢查(實驗組)214例，男122例，女92例，年齡9－85歲，平均48.4±23.1歲，GCS評分為中型顱腦外傷147例，重型顱腦外傷67例。入選患者中排除高血壓性腦出血、腦梗塞、酮癥酸中毒、癔癥等非外傷性患者。醫(yī)務(wù)人員問卷調(diào)查中剔除進修、輪轉(zhuǎn)及本科室工作少于三月者。

1.2 檢查方法

對照組患者行傳統(tǒng)方法檢查。病房朝南設(shè)普通日光燈(歐普燈管、40W)四盞及床頭燈(歐普燈管、15W)，門窗玻璃配有淺黃色簾布。檢查時不作特殊環(huán)境處理。以3V燈珠手電筒(淺黃光)直接檢查。實驗組患者予暗環(huán)境下純白光檢查。病房朝南設(shè)普通日光燈(歐普燈管、40W)四盞及床頭燈(歐普燈管、15W)，門窗玻璃配有淺黃色簾布及深黑色內(nèi)襯簾布。檢查前15分鐘關(guān)好門窗、拉閉簾布，關(guān)閉普通日光燈并打開床頭燈，室內(nèi)禁止喧嘩、人員來回走動等。檢查者以純白光手電筒(3V，LED燈泡，定期更換電池，保證亮度)檢查。每次檢查時設(shè)定光源距眼部約5cm。所有病例檢查后均予及時記錄檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)瞳孔對光反射異常及有變化者予進一步應(yīng)用激素、脫水降顱內(nèi)壓及手術(shù)治療等處理。定期發(fā)放問卷調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對淺黃光檢查與純白光檢查的體會。問卷內(nèi)容主要有三條(1)淺黃光檢查與純白光檢查兩者中我覺得()。A淺黃光更累B純白光更累C兩者差不多(2)我發(fā)現(xiàn)患者對()檢查瞳孔反射更敏感。A淺黃光B純白光C兩者差不多(3)使用()檢查患者瞳孔對光反射時對結(jié)果判斷我更自信。A淺黃光B純白光C兩者差不多。對好轉(zhuǎn)、神志清晰的患者出院隨訪中詢問患者接受瞳孔對光反射時的感受，分為A無特殊不適、B稍有不適、C尚可忍受、D非常不適。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Execll 2003軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 本次研究共計檢查患者422例。對照組與實驗組男女性別比例、患者年齡分布、患者GCS評分等一般情況統(tǒng)計表明P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。本次研究中對醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷6次，回收有效問卷125份。根據(jù)出院時的GCS評分及臨床表現(xiàn)統(tǒng)計患者出院情況分為治愈、好轉(zhuǎn)、惡化、死亡四種情況(見表1)。由表1可見實驗組患者的治愈、好轉(zhuǎn)率高于對照組(P＜0.05)具有統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 兩組患者愈合情況

2.2 本次研究共回收有效果125份醫(yī)務(wù)人員問卷。問題(1)中選A者75份(60.0%)、B者44份(35.2%)、C者6份(4.8%)。問題(2)中選A者56份(44.8%)、B者61份(48.8%)、C者8份(6.4%)。問題(3)中選A者43份(34.4%)、B者56份(44.8%)、C者26份(20.8%)。就三題結(jié)果分析，可以認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對淺黃光與純白光檢查兩種檢查方式更加樂意選擇純白光檢查瞳孔對光反射。原因可歸結(jié)為檢查者感到淺黃光檢查更累而純白光檢查更靈敏、檢查者更自信。

2.3 本次研究中共有349例出院時好轉(zhuǎn)、神志清晰的患者。出院隨訪時詢問患者接受瞳孔對光反射時的感受結(jié)果如表2。表2結(jié)果表明實驗組(純白光檢查)患者對瞳孔對光反射感到到更舒適，光線對眼部刺激更小。

表2 瞳孔對光反射時的感受結(jié)果

3 討論

瞳孔對光反射是眼的一種重要生理適應(yīng)功能。瞳孔對光反射的生理意義在于調(diào)節(jié)光線進入眼內(nèi)的量。對光反射的傳導(dǎo)通路大致如下:光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)進入眼部刺激視網(wǎng)膜產(chǎn)生沖動經(jīng)視神經(jīng)傳導(dǎo)到中腦頂蓋區(qū)換元，然后到達雙眼動眼神經(jīng)縮瞳核，再沿動眼神經(jīng)的副交感纖維傳達到瞳孔縮瞳肌，肌肉收縮使瞳孔縮小。視網(wǎng)膜中感光細(xì)胞主要有視錐細(xì)胞與視桿細(xì)胞兩種。其中視桿細(xì)胞主要感受弱光形成視物的大致輪廓。視錐細(xì)胞感受強光刺激形成顏色覺，有三種，分別含有對紅、綠、藍三種光敏感的視色素。瞳孔對光反射在中－重型顱腦外傷患者的診斷、治療過程中具有指導(dǎo)制定治療方案、提示預(yù)后等重要作用。如果一側(cè)瞳孔進行性散大、對光反射遲鈍或者消失一般提示有腦受壓、腦疝形成，如果雙側(cè)瞳孔大小不定、多變多為腦干損傷表現(xiàn)，而雙側(cè)瞳孔散大固定則是病情危重表現(xiàn)。及時發(fā)現(xiàn)瞳孔對光反射變化對醫(yī)務(wù)人員來說是一項基本而重要的工作。影響瞳孔對光反射的主要因素有傳導(dǎo)通路的通暢、光源強度等相關(guān)。其它因素如近反應(yīng)［1，2］即當(dāng)被注視一個由遠(yuǎn)到近的視覺目標(biāo)時，瞳孔會發(fā)生收縮，反之瞳孔會增大也會影響瞳孔的大小，如感興趣的事物會引起擴大、情緒變化如同情時會縮?。?］。瞳孔對光反射檢查前的大小(以下稱之為基礎(chǔ)直徑)主要由與環(huán)境光線相適應(yīng)的明適應(yīng)狀態(tài)決定。臨床上檢查瞳孔對光反射一直沿用傳統(tǒng)的3v燈珠手電筒淺黃色光線檢查方法。查閱國內(nèi)外文獻傳統(tǒng)的檢查方法對光源的色澤、環(huán)境以及檢查距離等無統(tǒng)一要求。檢查方式有較大任意性對結(jié)果的判讀有一定影響。根據(jù)瞳孔對光反射以上生理特點，采用暗環(huán)境下純白光檢查中－重型顱腦外傷患者瞳孔對光反射有以下幾點優(yōu)點。(1)環(huán)境因素相對穩(wěn)定。檢查前15分鐘關(guān)閉門窗、拉閉深色簾布、禁聲及人員來回走動等措施形成相對穩(wěn)定、一致的檢查環(huán)境。暗環(huán)境與明亮的環(huán)境相比，患者瞳孔的基礎(chǔ)直徑較大，經(jīng)光照后瞳孔收縮幅度較大，檢查者更易觀察與判斷。相對穩(wěn)定與一致的環(huán)境可以消除檢查時患者眼睛的不同明適應(yīng)水平、燥聲等易變因素影響。檢查者進入暗環(huán)境后經(jīng)過一段時間的暗適應(yīng)后視覺敏感也有所提高。(2)相對固定的檢查方法。定期檢查觀察用純白光手電筒，功率不足時予更換電池，保證檢查光源穩(wěn)定。每次檢查時固定的檢查距離消除了瞳孔近反射等固素影響。(3)純白光包含可見光光譜中各種波長光線充分刺激視錐細(xì)胞各組成細(xì)胞(紅、綠、藍光敏感細(xì)胞)，消除了淺黃光線中藍光波段欠缺影響。(4)純白光較為柔和與東方人黃色臉部的底色有較大色差，檢查者不易視覺疲勞，對患者眼刺激也較小。綜上述暗環(huán)境下應(yīng)用純白光檢查中－重型顱腦外傷患者瞳孔變化具有準(zhǔn)確、不易疲勞、患者舒適等優(yōu)點。本次研究作為探索性研究，國內(nèi)外無可靠文獻參考，存在的主要不足是未能作多中心、大樣本的研究。調(diào)查問卷僅限于本科室有相對豐富工作經(jīng)驗的同事。本課題組將在以后的工作中與同行們進一步探討與研究。另一不足在于沿用傳統(tǒng)的瞳孔直徑判讀方法即主觀感覺判斷，缺乏客觀的測量方法以致于細(xì)微的變化不能有效的發(fā)現(xiàn)或者擴大了較細(xì)微的瞳孔直徑變化。有學(xué)者［4，5］使用專用的瞳孔檢查儀來檢查瞳孔，采用相對穩(wěn)定的光源檢查取得良好效果。但專用儀器檢查在神經(jīng)外科顯然不能大面積推廣，因為其操作煩瑣，機器較為笨重，不利于中－重型顱腦外傷患者每小時一次甚至每半小時一次的復(fù)雜病情檢查。相信隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，簡便、精準(zhǔn)的瞳孔測量儀定會研制便應(yīng)用于臨床。

4 結(jié)論

暗環(huán)境下應(yīng)用純白光檢查中－重型顱腦外傷患者瞳孔變化較傳統(tǒng)的方法檢查更準(zhǔn)確、檢查者及患者更舒適。

［1］Suzuki Y.The near response:the contributions of Kenji Ohtsuka，MD.J Neuroophthalmol.2007.27(2):138 －42.

［2］Myers GA，Stark L.Topology of the near response triad.Ophthalmic Physiol Opt.1990.10(2):175 －81.

［3］Harrison NA，Singer T，Rotshtein P，Dolan RJ，Critchley HD.Pupillary contagion:central mechanisms engaged in sadness processing.Soc Cogn Affect Neurosci.2006.1(1):5 －17.

［4］Piha SJ，Halonen JP.Infrared pupillometry in the assessment of autonomic function.Diabetes Res Clin Pract.1994.26(1):61 －6.

［5］陳盛強，鄭錦濤，燕啟江等.使用瞳孔孔徑動態(tài)變化測量分析裝置定量檢測正常人瞳孔對光反射.中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2003，20(4):276－277.