吳永華 余學(xué)良

（云南省迪慶香格里拉人民醫(yī)院，云南迪慶674400）

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高原地區(qū)重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診手術(shù)的麻醉處理

吳永華 余學(xué)良

（云南省迪慶香格里拉人民醫(yī)院，云南迪慶674400）

目的 對(duì)高原地區(qū)重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診手術(shù)的麻醉處理方式及效果進(jìn)行探討與分析。方法 抽取我院在2009年9月到2013年9月收治的重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診術(shù)的患者38例，在誘導(dǎo)插管和術(shù)后拔管前分別靜注艾司洛爾和佩爾地平，對(duì)靜注后到30min與20min時(shí)SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）與HR（心率）變化進(jìn)行觀察，并對(duì)手術(shù)當(dāng)中靜脈滴注硝酸甘油到60min和停藥后30min時(shí)的SBP、DBP與HR變化進(jìn)行觀察。結(jié)果 SBP、DBP以及HR在誘導(dǎo)插管前靜注藥物2分鐘下降明顯，其中SBP和HR分別在25min與30min恢復(fù)原水平。SBP、DBP和HR在術(shù)后拔管之前靜滴藥物后明顯降低；SBP和DBP在手術(shù)當(dāng)中靜滴硝酸甘油時(shí)明顯降低，且一直到停藥后30min，HR沒(méi)有顯著改變。結(jié)論 針對(duì)高原地區(qū)重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，靜脈滴注佩爾地平、艾司洛爾與硝酸甘油可使高血壓和心率增快得到降低，使血壓以及心率在全麻誘導(dǎo)以及拔管時(shí)維持平穩(wěn)，并能使各自用藥量和引發(fā)的不良反應(yīng)得到減少。

重度高血壓；心肌缺血；腹部急診術(shù)；麻醉處理

對(duì)于非心臟手術(shù)患者而言，重度高血壓伴心肌缺血情況非常嚴(yán)重，血壓過(guò)高會(huì)使心肌耗氧量得到增加，容易出現(xiàn)心肌梗死，特別是高原地區(qū)重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診手術(shù)的患者。對(duì)高血壓和心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行及時(shí)控制可使麻醉以及手術(shù)的安全性得到大幅度提升[1]。我院地處迪慶高原，海拔為3300米，空氣稀薄，氧含量低，病人缺氧癥狀明顯。本研究對(duì)我院收治的38例重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診術(shù)患者的麻醉處理上運(yùn)用了艾司洛爾、佩爾地平和硝酸甘油等藥物，麻醉效果滿意，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料源自我院在2009年9月到2013年9月收治的重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診術(shù)的患者38例，男25例，女13例，年齡在56到82歲之間，平均為（68.7±7.3）歲，體重在50到88kg之間，平均為（65.4±8.2）kg。其中8例為急性胃穿孔，10例為急性膽囊炎，15例為腸梗阻，5例為急性闌尾穿孔。所有患者入室血壓＞180/100mmHg，通過(guò)心電圖確認(rèn)為心肌缺血以及心動(dòng)過(guò)速。手術(shù)之前對(duì)患者肌肉注射0.005mg/kg的東莨菪堿，50mg的鹽酸哌替啶和25mg異丙嗪。

1.2 治療方式

在誘導(dǎo)前給予患者10-20μg/kg和0.4-1.2mg/kg的佩爾地平和艾司洛爾，方式為靜脈滴注。在全麻誘導(dǎo)時(shí)分別給予2-4μg/kg、2mg/kg和0.08-0.10mg/kg的芬太尼、丙泊酚和萬(wàn)可松，方式為靜注，插管后通過(guò)呼吸機(jī)對(duì)呼吸進(jìn)行控制，分別吸入與靜推15-30g/L、1-2μg/(kg·h)、0.03-0.05mg/(kg·h)的異氟醚、芬太尼和萬(wàn)可松。誘導(dǎo)之后的30min開始，為了使血壓趨于平穩(wěn)，靜滴10-20μg/(kg·h)的硝酸甘油。術(shù)畢停藥之后，為了使拔管血壓以及心率維持穩(wěn)定，要分別靜注10-20μg/kg和0.4-1.2mg/kg的佩爾地平與艾司洛爾。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)誘導(dǎo)時(shí)用藥之后的0min、2min、5min、8min、10min、20min、25min和30min的SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）與HR（心率）變化進(jìn)行觀察；對(duì)靜滴硝酸甘油和停止靜滴后的10min、20min、30min、60min和10min、20min與30min SBP、DBP和HR變化進(jìn)行觀察；對(duì)術(shù)畢拔管之前靜注佩爾地和艾司洛爾后的0min、3min、5min、10min和 20min SBP、DBP和 HR變化進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

以上數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均通過(guò)SPSS15.0軟件進(jìn)行，以±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示計(jì)量資料，P＜0.05說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 誘導(dǎo)用藥前后SBP、DBP和HR變化對(duì)比

相比用藥之前，患者SBP、DBP和HR均出現(xiàn)顯著變化（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 靜滴硝酸甘油后SBP、DBP和HR變化對(duì)比

SBP和DBP在手術(shù)當(dāng)中靜滴硝酸甘油時(shí)明顯降低（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 靜滴硝酸甘油停止后SBP、DBP和HR變化對(duì)比

SBP、DBP和HR在靜滴硝酸甘油停止后變化顯著（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 SBP、DBP和HR在術(shù)畢拔管之前服用佩爾地和艾司洛爾之后的變化對(duì)比

SBP、DBP和HR在術(shù)畢拔管之前服用佩爾地和艾司洛爾之后均出現(xiàn)降低（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表1 誘導(dǎo)用藥前后SBP、DBP和HR變化對(duì)比

表2 靜滴硝酸甘油后SBP、DBP和HR變化對(duì)比

表3 靜滴硝酸甘油停止后SBP、DBP和HR變化對(duì)比

表4 SBP、DBP和HR在術(shù)畢拔管之前服用佩爾地和艾司洛爾之后的變化對(duì)比

3 討論

我院地處迪慶高原，海拔為3300米，空氣稀薄，氧含量低，病人缺氧癥狀明顯，由于在急診圍手術(shù)期間心理異常緊張，會(huì)導(dǎo)致高血壓伴心肌缺血患者的血壓大幅度升高，加快了心率以及增加了心肌耗氧量[2]，而我院地處迪慶高原，海拔為3300米，空氣稀薄，氧含量低，病人缺氧癥狀明顯，因而在手術(shù)當(dāng)中實(shí)施全麻誘導(dǎo)插管、術(shù)中的各種刺激與拔管后麻醉減淺的危險(xiǎn)度較高。有研究[3]證實(shí)，在對(duì)高血壓進(jìn)行控制時(shí)只對(duì)麻醉進(jìn)行加深會(huì)抑制心肌，同時(shí)也引發(fā)術(shù)后低血壓，治療效果不佳。作為一種鈣通道阻滯劑，佩爾地平能夠有效治療冠心病、心肌缺血以及心律失常等癥狀。然而有相關(guān)報(bào)道[4]表明佩爾地平并沒(méi)有對(duì)心肌缺血進(jìn)行防治的作用，而且會(huì)加快心肌的速度，基于此單用佩爾地平來(lái)治療急診高血壓伴心動(dòng)過(guò)速患者會(huì)使心臟的做功和氧耗量得到增加。艾司洛爾β1受體阻滯劑（超短效高選擇性），可對(duì)心肌缺血（圍術(shù)期）進(jìn)行防治、使心率得到減慢并使心肌耗氧量得到降低，然而此藥物對(duì)急診異常高血壓患者來(lái)說(shuō)藥效不是很穩(wěn)定，大劑量藥物可能會(huì)導(dǎo)致低血壓。硝酸甘油不會(huì)抑制心肌，靜滴時(shí)可迅速起到作用，可使冠脈得到擴(kuò)張、使心室前后負(fù)荷得到降低，在停藥之后不會(huì)出現(xiàn)血壓增高（反跳性），然而此藥物對(duì)心率構(gòu)不成抑制，甚至?xí)涌煨膭?dòng)過(guò)速（代償性），因此沒(méi)有顯著的減輕心肌缺血的功效[5]。

本研究對(duì)急腹癥伴有異常高血壓以及心肌缺血患者聯(lián)合應(yīng)用了艾司洛爾+佩爾地平，對(duì)麻醉誘導(dǎo)插管和拔管當(dāng)中所出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行控制，并在手術(shù)當(dāng)中靜滴硝酸甘油來(lái)對(duì)手術(shù)當(dāng)中的高血壓進(jìn)行治療，結(jié)果證實(shí)佩爾地平+艾司洛爾聯(lián)合使用可使血壓與心率得到有效降低，以此對(duì)心肌缺血進(jìn)行改善，避免出現(xiàn)心肌梗死以及腦血管以外，同時(shí)還可以使二者的不良反應(yīng)得到減少。手術(shù)當(dāng)中持續(xù)靜滴硝酸甘油既能夠使血壓得到降低，又可以使冠脈得到擴(kuò)張，對(duì)心肌進(jìn)行保護(hù)。

［1］ 劉力生.中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,18 (08):701-743.

［2］ 李恒然,姜春華.急診手術(shù)患者伴高血壓及心肌缺血的麻醉處理[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,25(07):1045-1046.

［3］ 梁茜茜.探討重度高血壓伴心肌缺血行腹部急救策略[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,32(29):5-5.

［4］ 周根榮.高血壓伴心肌缺血急診手術(shù)的圍手術(shù)期麻醉處理[J].臨床醫(yī)學(xué),2007,11(07):69-70.

［5］ 姜鋒,吳顯捷,王敏.高血壓伴心肌缺血行非心臟急診手術(shù)48例的麻醉處理分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,38(25):6207-6208.

吳永華，1979年生，男，藏族，本科學(xué)歷，麻醉主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉及重癥急救的研究。