張和平

從保膽角度看19例膽囊造瘺術(shù)患者的臨床應(yīng)用價值

張和平①

目的：探討從保膽角度看膽囊造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析本院2010年1月-2013 年12月收治的19例行膽囊造瘺術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：19例膽囊造瘺術(shù)患者中，治愈16例，好轉(zhuǎn)3例（帶管出院）。術(shù)后3～6個月再次手術(shù)情況：行膽囊切除術(shù)10例；未再次手術(shù)治療9例。對膽囊未切除者每6個月行彩超檢查1次，最長已隨訪8次，最短隨訪1次，未發(fā)現(xiàn)膽囊再發(fā)結(jié)石，生活質(zhì)量正常。結(jié)論：膽囊造瘺術(shù)不僅限于急危重癥膽囊結(jié)石患者，在保膽理論的支持下，膽囊造瘺術(shù)在膽囊結(jié)石的治療中將具有的更大價值。

膽囊結(jié)石； 膽囊造瘺術(shù)； 保膽手術(shù)

膽囊結(jié)石是一種外科常見病、多發(fā)病，膽囊切除術(shù)作為治療膽囊結(jié)石的金標準已實施一百多年，膽囊造瘺術(shù)作為其補充在救治急重癥膽道疾病中發(fā)揮了應(yīng)有的作用。隨著人們對膽囊切除術(shù)后一系列問題的研究，逐漸認識到治療膽囊結(jié)石的同時保留膽囊的存在更重要。而作為治療重癥膽道疾病的膽囊切開取石造瘺術(shù)符合這一理念，同時，一些膽囊造瘺術(shù)后患者未行再次手術(shù)切除膽囊，長期觀察，日常生活正常，未見膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。取石保膽已成為近幾年膽道外科研究的熱門話題[1-2]。為了探討膽囊切開取石造瘺術(shù)在現(xiàn)階段的臨床應(yīng)用價值，筆者對本院2010年1月-2013 年12月收治的19例膽囊造瘺術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月-2013 年12月收治的19例行膽囊造瘺術(shù)患者的臨床資料，其中男6例，女13例。年齡45～75歲，平均63.3歲。伴隨疾?。焊哐獕翰?例、心臟病5例、糖尿病5例、慢性阻塞性肺疾病3例、腦血管意外后遺癥3例。主要臨床表現(xiàn)有右上腹持續(xù)性疼痛、惡心、嘔吐、部分患者伴發(fā)熱及黃疸。彩超、CT等檢查診斷為急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。化驗血示白細胞及中性粒細胞計數(shù)明顯升高。

1.2 治療方法 入院后均經(jīng)24～48 h的保守治療，臨床癥狀不緩解，行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊被大網(wǎng)膜包裹，膽囊壁部分壞疽，膽囊三角區(qū)無法分離者，行膽囊底部切開取石，取凈結(jié)石后行膽囊造瘺術(shù)。術(shù)后2～4周行膽囊造瘺管造影，顯示膽囊管通暢，造影劑順利進入十二指腸，結(jié)合患者如無腹痛發(fā)熱等感染跡象，可拔出膽囊造瘺管；顯示膽囊管不通暢，或造影劑排除緩慢，說明可能存在膽囊管變異，需3～6個月行再次手術(shù)切除膽囊。

2 結(jié)果

19例膽囊造瘺術(shù)患者中，治愈16例，好轉(zhuǎn)3例（帶管出院）。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染8例（42.11%），切口裂開1例（5.26%），肺部感染2例（10.53%），右下肢深靜脈血栓形成1例（5.26%）。帶管出院的3例患者均再次手術(shù)膽囊切除，其中2例（10.53%）為膽囊管開口異常，1例（5.26%）膽囊管結(jié)石堵塞膽囊管；遵醫(yī)囑行膽囊切除術(shù)7例（36.84%），未再次手術(shù)治療9例（47.37%）。對膽囊未切除者進行隨訪，每6個月行彩超檢查1次，最長已隨訪8次，最短隨訪1次，未發(fā)現(xiàn)膽囊再發(fā)結(jié)石，生活質(zhì)量正常。

3 討論

自80年代開始，膽囊切除一直是臨床治療膽囊結(jié)石的金標準，膽囊切除術(shù)不僅去除了結(jié)石，同時切除了能承載膽囊結(jié)石的膽囊，徹底避免了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊惡變的問題，特別是90年代腹腔鏡膽囊切除術(shù)的發(fā)展，切除膽囊變得越來越簡單，不僅改變了醫(yī)生也改變了患者對膽囊疾病的治療觀念，膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證逐漸放寬[3]。與此同時，手術(shù)引起的膽管損傷發(fā)生率仍較高，死亡率依然存在[4]。Festi等[5]統(tǒng)計膽囊結(jié)石手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，病死率為0.2%。黃曉強等[6]統(tǒng)計全國91家醫(yī)院從1991年7月-1995 年6月間39 238例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥，總并發(fā)癥的發(fā)生率為1.04%，其中膽總管損傷占0.32%，膽瘺和膽囊管瘺占0.31%，死亡率是0.04%。榮萬水等[7]于2009年10月-2010年6月對11家醫(yī)院6750例膽囊切除術(shù)后患者進行調(diào)查，膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率在40%左右，尤其是膽囊缺失導(dǎo)致的功能性并發(fā)癥如術(shù)后腹瀉、術(shù)后綜合征、術(shù)后返流性胃炎等較為常見，卻常常被臨床醫(yī)生忽略。再者，許多學(xué)者都認為，膽囊切除術(shù)后大腸癌的發(fā)病率有增加趨勢[8-9]。基于這些認識，近幾年來保膽取石的研究得到了廣泛重視，膽道微創(chuàng)的觀念和現(xiàn)代化的設(shè)備，使內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石技術(shù)開展地如火如荼[10-12]。但對于膽道外科急危重患者，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石技術(shù)仍存在一定的局限，因此，可借助保膽的理念來重新審視開展膽囊切開取石造瘺術(shù)的必要性，在給急危重癥膽囊結(jié)石患者實施膽囊切開取石造瘺術(shù)時要考慮保留膽囊及其功能。本組9例（占47.37%）膽囊造瘺術(shù)后未行膽囊切除術(shù)，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)膽囊再發(fā)結(jié)石，生活質(zhì)量正常，亦支持膽囊造瘺術(shù)的可行性。

膽囊造瘺術(shù)的適應(yīng)證：（1）急性膽囊炎（積膿、壞死和穿孔），病情危重或年老體衰不能耐受膽囊切除者；（2）膽囊病變較重，粘連緊密，周圍解剖關(guān)系不清，切除困難者；（3）壺腹周圍癌合并膽道感染，有黃疸和高熱者，應(yīng)先行膽囊造瘺術(shù)[13]。不難看出，膽囊造瘺術(shù)主要用于危重患者，被認為是一種臨時性的急救術(shù)式[14]。再者，在膽囊切除作為治療膽囊結(jié)石金標準的前提下，膽囊造瘺術(shù)后要行二次手術(shù)，為了減少給患者造成痛苦，醫(yī)生均選擇膽囊切除而不愿行膽囊造瘺術(shù)，同時膽囊造瘺術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率也是膽囊造瘺術(shù)開展較少的原因。因此，膽囊造瘺術(shù)的文獻很少，相反，復(fù)雜的膽囊切除的文獻[15-17]很多。從保膽角度看，這些病例均可實施膽囊切開取石造瘺術(shù)，不僅能夠保留膽囊及其功能，更重要的是可減少膽道損傷，很多膽道損傷就是在操作復(fù)雜膽囊切除時發(fā)生的[18-19]。由于膽道鏡技術(shù)的開展，已使結(jié)石復(fù)發(fā)率降至5.39%[20]。因此，筆者認為膽囊造瘺術(shù)的適應(yīng)證要明顯放寬，特別是對急性膽囊炎、膽結(jié)石手術(shù)時，放棄膽囊切除，而改行膽囊切開取石造瘺術(shù)。

關(guān)于急癥患者膽囊造瘺術(shù)的手術(shù)技巧問題，可彩超定位下行右上腹小切口膽囊切開取石造瘺術(shù)，術(shù)中要徹底取凈結(jié)石，可借助膽道鏡取石，不僅取凈結(jié)石，還可觀察膽囊黏膜、膽囊管開口情況。若病情危重者，先行膽囊造瘺術(shù)，膽囊減壓后，病情易控制，待病情控制后行取石術(shù)。本組有1例患者，因當(dāng)時無膽道鏡，術(shù)中未將膽囊管結(jié)石取凈，術(shù)后2周無法夾閉造瘺管，造影顯示膽囊管不通，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，3個月后手術(shù)切除膽囊才得以證實。

膽囊造瘺術(shù)后切除膽囊的手術(shù)指征：過去認為，膽囊造瘺術(shù)后3個月，只要全身情況許可，就必須行膽囊切除術(shù)[21]。而目前，在保膽理論的支持下，筆者認為手術(shù)指征為：（1）術(shù)后3個月造影顯示膽囊管不通，亦未發(fā)現(xiàn)結(jié)石；（2）術(shù)后3個月造影顯示膽囊管異常者；（3）術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)；（4）有證據(jù)支持膽囊癌變或懷疑膽囊癌變者。

總之，膽囊造瘺術(shù)不僅限于急重癥膽囊結(jié)石患者，在保膽理論的支持下，膽囊造瘺術(shù)在膽囊結(jié)石的治療中將發(fā)揮更大的價值。隨著膽囊結(jié)石分期分級治療模式的探索，膽囊造瘺術(shù)、膽囊切除術(shù)（LC和OC）、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)將在膽囊良性外科疾病治療中找到合適自己發(fā)展的合理空間[22-23]。

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The Clinical Value of 19 Patients with Cholecystostomy From the Perspective of Gallbladder

/ZHANG Heping.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：149-151

Objective：To investigate the clinical value of cholecystostomy from the perspective of gallbladder. Method：The clinical data of 19 patients with cholecystostomy from January 2010 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed.Result：In the 19 patients with cholecystostomy，16 patients were cured，3 patients were improved （with pipe discharge）.The condition of reoperation after 3 to 6 months：10 patients were carried with cholecystectomy；9 patients didn’t surgery.The examination with ultrasound was used every 6 months to the patients without cholecystectomy.The longest follow-up was nine times，the shortest follow-up was once，cholecystolithiasis was not recurrence and the quality of life was normal in these patients.Conclusion：Cholecystostomy is not limited to patients with acute critical illness gallstones，which will have greater value to the treatment of gallstones under the support of the theory with gallbladder.

Cholecystolithiasis； Cholecystostomy； Gallbladder-preserving surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.053

2014-03-25） （本文編輯：歐麗）

①河南省新安縣人民醫(yī)院 河南 新安 471800

張和平

First-author’s address：The People’s Hospital of Xin’an County，Xin’an 471800，China