劉漢東

多處肝切除手術治療復雜膽管結石的效果研究

劉漢東①

目的：研究多處肝切除手術診治復雜膽管結石的臨床效果。方法：選取50例2012年1月-2013 年6月來本院進行治療的復雜膽管結石患者，將其隨機分成對照組與試驗組各25例。對照組患者使用常規(guī)手術方案進行診治，試驗組患者使用多處肝切除手術方法進行治療，將兩組治療效果以及殘留結石率進行對比分析。結果：試驗組25例患者中有3例患者殘留結石，殘石率為12%，結石清除率達到88%，；對照組25例患者中10例患者殘留結石，殘石率為40%，結石清除率達到60%，兩組結石清除率和殘石率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：對于復雜膽管結石患者，應該根據(jù)患者自身的實際情況，選擇使用多處肝切除手術，不但可以降低患者結石復發(fā)率和殘留率，而且治療方式比較安全，應該在臨床上得以應用和推廣。

多處肝切除手術； 膽管結石； 效果

復雜膽管結石是臨床醫(yī)學比較常見的外科疾病，一般是指肝膽分叉位置出現(xiàn)原發(fā)性的膽管結石。出現(xiàn)這種疾病的原因主要有，由于患者的身體機能出現(xiàn)代謝失衡，膽系統(tǒng)被感染致使膽汁淤積。另外，加上人們生活水平的提高，肝膽管結石的發(fā)病率逐步攀升。本文選取50例2012年1月-2013年6月來本院進行治療的復雜膽管結石患者，將其隨機分成對照組與試驗組，每組各25例患者。對照組患者使用常規(guī)手術方案進行診治，試驗組患者使用多處肝切除手術方法進行治療，將兩組復雜膽管結石患者治療后的效果以及殘留結石率進行對比分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取50例2012年1月-2013年6月來本院進行治療的復雜肝膽管結石患者，將其隨機分成對照組與試驗組，每組各25例患者。其中對照組男16例，女9例，患者年齡23～69歲，平均（41.5±5.2）歲，經(jīng)過醫(yī)學檢查發(fā)現(xiàn)：單純肝內(nèi)膽管結石患者中，男7例，女6例，單純肝外膽管結石患者中，男7例，女5例；試驗組中男15例，女10例，患者年齡25～67歲，平均（45.5±5.1）歲，經(jīng)過醫(yī)學檢查發(fā)現(xiàn)：單純肝內(nèi)膽管結石患者中，男6例，女6例，單純肝外膽管結石患者中，男9例，女4例，兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組的復雜肝膽管結石患者使用常規(guī)的手術治療方法，在此選擇使用膽管切開取石手術，作為治療肝膽管結石手術的基本方法，膽管切開取石術當前并不主張單獨使用，因為經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石，比較容易造成肝膽管結石手術后結石殘留率顯著升高[1]。同時借助切開肝門部膽管以及病變位置膽管，結合術中B超、造影及纖維膽道鏡，對結石進行精確的定位，可以很大程度上極大降低殘石率，提高手術有效性，并認真觀察和記錄患者在治療之后的臨床效果和不良反應。（2）試驗組的復雜肝膽管結石患者使用多處肝切除手術方法進行治療，在手術之前對患者進行詳細的檢查，通過B超和膽道鏡充分了解結石以及膽管病變范圍，在手術之前CT或MRI成像等影像檢查評估，和肝臟功能的半定量評估前提之上，確定切面的切緣狀況，以及剩余肝臟的體積和其脈管結構完整性，其中發(fā)現(xiàn)12例患者左膽總管，5例患者左外葉結石，5例患者左外葉上段，2例患者左外葉下段，1例患者右前葉。根據(jù)患者的結石不同分布，然后進行手術。另外同時進行切開總管T管引流，這主要用于右側肝及左半肝切除的患者，在復雜肝膽管結石患者手術后，保持通暢引流，以及減少全身炎性反應的出現(xiàn)，以防造成全身多器官的損害。在手術后進行一些早期活動，早期進食以及早停輸液等醫(yī)學方法[2]。

1.3 統(tǒng)計學處理 研究中所得到的相關數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均順利完成臨床治療，試驗組25例患者中有3例患者殘留結石，殘石率為12%，結石清除率達到88%；對照組25例患者中10例患者殘留結石，殘石率為40%，結石清除率達到60%，兩組結石清除率和殘石率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者結石殘留率與結石清除率比較 %

3 討論

多處肝切除術可以消除結石、病變膽管以及毀損的肝實質(zhì)等病情，效果顯著優(yōu)于單純膽總管切開取石或膽腸內(nèi)引流術，是當前治療復雜肝膽管結石病最有效的手術方法，而且在治療一葉或單側肝內(nèi)膽管結石時，相對來說比較安全可靠。累及二葉或二葉以上的復雜肝膽管結石病，病情通常比較復雜，而且處理起來很棘手，有時需施行二處或二處以上的肝切除術。多處肝切除可以一次性消除肝內(nèi)多個病根，其治療效果也得到很多患者的肯定和選擇。隨著社會的不斷發(fā)展，生活節(jié)奏不斷加快，人們生活質(zhì)量不斷提高，人們對于飲食結構的選擇越來越不科學合理，不僅飲食時間不規(guī)律，而且飲食的結構組合不營養(yǎng)。最終導致復雜肝膽管結石的發(fā)病幾率愈來愈重[3]。如果患者出現(xiàn)上腹疼痛、噯氣以及悶脹不適等等不良醫(yī)學反應，很有可能患者有膽管結石的跡象，最好去醫(yī)院做詳細的檢查。而膽管結石由于其病情的多樣性和結石分布的復雜性，因此，該如何有效的治療膽管結石疾病，已經(jīng)成為臨床醫(yī)學重點研究的項目[4]。在臨床醫(yī)學上對于肝膽管結石的治療方法很多，一般情況下，治療方法基本依照清除病根，取盡結石以及構建高效的膽道進行引流等，能夠在一定程度上防止肝膽管結石的復發(fā)率[5]。

從兩組患者使用的具體手術方法來看，對照組的復雜肝膽管結石患者使用常規(guī)的手術治療方法，在此選擇使用膽管切開取石手術，這是依照早期外科手術治療的經(jīng)驗和方法，同時結合目前的治療趨勢，應該遵循“清除結石，切除病灶，以及矯治畸形”等規(guī)則[6]。這一治療原則總括了過去很多年，在復雜肝膽管結石外科治療的對癥治療，以及目前和今后徹底性治療的思想變化，同時指出當前如何治愈復雜肝內(nèi)膽管結石和預防結石再發(fā)已經(jīng)成為治療的重點[7]。當前單純的膽道取石T管引流對結石診治比較局限，而且由于結石數(shù)量較少、位置明確以及病程短的患者可作為確定性手術，但如果一旦患者出現(xiàn)并發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎等病情嚴重時，必須以搶救生命第一，使用損傷控制性手術[8]。而試驗組的復雜肝膽管結石患者使用多處肝切除手術方法進行治療，多處肝切除在徹底清除病灶的同時，也能夠保證余下的正常肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化，并且有效減少手術過程中出血以及全身性創(chuàng)傷侵襲[9]。使用多處肝切除切斷病變所在肝葉肝段進行解剖性肝切除，可以有利于保護重要的血管，讓病灶切除的更加徹底[10]。

經(jīng)過上面的兩組對照可以清楚地了解，對照組與試驗組臨床治療均順利完成，試驗組25例患者中有3例患者殘留結石，殘石率為12%，結石清除率達到88%，；對照組25例患者中10例患者殘留結石，殘石率為40%，結石清除率達到60%，兩組結石清除率和殘石率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這兩種手術方式的殘石率具有顯著的差異。因為這兩組手術過程中都使用纖維膽道鏡和B超，在很大的程度上降低了膽管切開取石手術以及多處肝切除手術方法的殘石率，因此膽管切開取石手術與多處肝切除手術方法差異主要表現(xiàn)在膽汁引流的方式上，在探查取石方面差別不是很大，所以殘石率有些區(qū)別，膽管切開取石手術以及多處肝切除手術方法都使用了切肝的方式，肝切除能夠徹底去除病灶，能夠?qū)⒓毿〗Y石一并同病變肝臟切除，具有較大的手術優(yōu)勢[11]。因此其結石殘留率遠遠低于膽管切開取石術。在復雜肝膽結石中，左肝結石的發(fā)病率很高，但是其清除率也非常高。一是由于左肝解剖簡單，內(nèi)部膽管系統(tǒng)不如右肝復雜，而且不管是左外葉的切除還是左肝切除，其難度都比右肝切除較小，所以不切肝時，可以借助膽道鏡和術中B超對左肝較為簡單的膽道通路充分的探查，盡量取盡結石[12]。又因為左肝解剖位置的簡單，對左肝結石部位和病變部位可以做出正確的預判，進而能夠完全切除左肝結石部位和病變部位，而右肝不管是從解剖位置來看還是從肝內(nèi)膽管的走向來看，其復雜程度都大于左肝，而且右肝切除術比左肝切除更為困難。所以在具體的手術中，因為醫(yī)生顧慮過多，有可能會讓病變部位和結石部位不能夠完全切除，因而遺留結石[13]。如果結石過于細小，很有可能短時間內(nèi)無法發(fā)現(xiàn)，但是隨著時間的發(fā)展，這些細小結石快速形成，到時候就更難消除了，因此選擇使用多處肝切除手術方法可以在很大程度降低復雜膽管結石的殘留率，為患者減輕身體痛苦[14]。

本次研究的50例患者所有的患者均順利完成手術，沒有出現(xiàn)死亡的病例，主要的并發(fā)癥是傷口感染、膽道出血、膽瘺和腹腔感染等。說明了大多數(shù)患者經(jīng)過多處肝切除手術治療都能夠恢復正常的生活和工作，所以對疾病進行正確的診斷，給予合理有效的手術治療，能夠達到較理想的臨床療效。而且多處肝切除手術可以較為徹底地清除包括結石在內(nèi)的纖維化萎縮、膽源性肝膿腫、無法解除的膽管狹窄等肝實質(zhì)病變，有效地預防了結石復發(fā)及結石后遲發(fā)性膽管癌等。多處肝切除目的在于追求徹底清除目標病灶的同時，保證剩余肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化，并最大程度地控制術中出血和全身性創(chuàng)傷侵襲。其技術利用解剖基礎是病變膽管樹呈區(qū)域性分布，肝膽管結石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈節(jié)段性或區(qū)域性分布，受累肝臟也以相應的肝葉或肝段為單位呈局限性分布[15]。手術之前通過影像學檢查預判預定肝切除的量，手術過程利用解剖性肝切除手術方式。多處肝切除手術在剩余肝組織能代償?shù)那闆r下，很大程度上切除病灶，預防重要的脈管受損傷，更好地保留剩余的肝組織。另外，需要特別注意的是，在復雜肝膽管結石治療中，多處切除的肝臟總體積最好不要超過右半肝或者完整肝左外葉加右后葉為準則，在確保術后肝功能可代償?shù)那疤嵯?，不應過分追求根治性切除。從而可以清楚判定對于復雜膽管結石患者，應該根據(jù)患者自身病情的實際情況，選擇使用多處肝切除手術，不但可以降低患者結石復發(fā)率和殘留率，而且治療方式比較安全，應該在臨床醫(yī)學上應用和推廣[16]。

復雜肝膽管結石是需要綜合治療的疾病，原則是按照不同的情況進行個體化治療，但是這種治療方式不能徹底根治。經(jīng)過臨床醫(yī)學實踐表明，治療這種疾病的首選方法是多處肝切除，一般情況下可以做到清理干凈結石，解除梗阻，去除病灶，以及預防復發(fā)的效果。當然其中治療重點是去除病根。多處肝切除在徹底切除受損的肝組織的同時，還可以有效的去除膽管癌的發(fā)生部位，臨床醫(yī)學上取得了很好的效果[17]。

從患者的具體病情來說，對于伴有慢性膽源性肝膿腫的患者保守治療無效；梗阻部位發(fā)生明顯的纖維化以及萎縮；患者肝功能及全身情況耐受手術；不能完全消除干凈的復雜肝內(nèi)膽管結石；不能完全消除肝段或者肝葉的結石；不能矯正的肝段或者肝葉狹窄；患者患有先天性的膽管疾??；疑似或者患有肝膽管癌等等，都可以選擇使用多處肝切除。

治療復雜肝膽管結石的首選方式是多處肝切除，優(yōu)勢在于在肝臟的解剖界面離斷能夠減少損傷大血管和膽管，避免出血量和膽瘺的發(fā)生，預防病情的再次復發(fā)，可以取得很好的臨床醫(yī)學效果。根據(jù)相關的醫(yī)學經(jīng)驗表明，多處肝切除術具有創(chuàng)傷小，安全可靠的優(yōu)勢[18]，在患者手術過程中應該要注意以下幾個方面：首先，對于急性膽囊炎或伴有門脈高壓的患者，手術中必須仔細分離膽囊三角，同時可以應用電凝，但是要特別注意明確組織的部位，以防燒傷血管和膽管；其次，分離由于炎癥引起的粘連時，要緊緊貼著膽囊壁，這樣做可以減少膽管的損傷，以及手術過程中可能會出現(xiàn)膽囊動脈的損傷時，有充分長的距離鉗夾或上鈦夾；再其次，分離時要緊貼膽囊管的后內(nèi)壁，在膽囊后三角進行的鈍性分離，不太會出現(xiàn)損傷。由于多處肝切除術中嚴重的并發(fā)癥是膽管損傷[19]。因此，在進行多處肝切除術時，要仔細觀察患者的具體情況，如果必要可以進行必要的治療，降低發(fā)生嚴重并發(fā)癥的概率，確?；颊叩纳踩瑫r也是對醫(yī)生自己的手術行為負責。

在治療復雜肝膽管結石時，多處肝切除術一般出現(xiàn)各種并發(fā)癥，譬如切口感染、膽瘺、肝斷面局部積液以及殘留結石等等。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生概率，因此在患者手術之前，準備工作要仔細檢查儲備肝糖原，血紅蛋白以及血清蛋白正常水平的維持，改善患者的肝功能等[20]，在手術過程中要仔細觀察患者的身體指數(shù)，詳細探查結石的大小、位置、形狀以及可能伴有肝臟及膽管的病變等，患者在手術完成后非常容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，因此，要仔細做好護理工作。

在治療復雜肝膽管結石中，手術之前準確的結石定位，對于提高治愈率有重要作用，多處肝切除術可以做到切除病灶，徹底消除結石，以及避免病情的復發(fā)，是肝膽管結石患者首選的治療方式之一，同時在手術后不要忽略對并發(fā)癥的治療。

隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學的發(fā)展，臨床治療肝膽管結石的手術治療方式越來越多，但是由于復雜肝內(nèi)膽管結石在我國發(fā)病率高，手術清除結石的難度較大，而且結石復發(fā)率高，很容易發(fā)生膽管癌變，另外由于結石位置較深，以及醫(yī)生手術操作程序不嚴格等等問題，導致結石取出的不徹底。不僅造成患者病情很容易復發(fā)，而且給患者自身造成了巨大的經(jīng)濟壓力。所以，采取多處肝切除手術可以很好地徹底清除結石，為患者成功治療復雜肝膽結石帶來福音。

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The Study on Treatment of Complicated Biliary Stones by the Multiple Hepatectomy

/LIU Han-dong.// Medical Innovation of China，2014，11（26）：120-123

Objective： To study the clinical effect of treatment of complicated biliary stones by the multiple hepatectomy.Method： 50 patients with complicated bile duct stones who were treated in our hospital from January 2012 to June 2013 were selected， who were randomly divided into control group and experiment group， 25 patients in each group. Conventional operation scheme was used for treatment in the control group， and multiple liver resection was applied to experimental group.The effect of treating 50 patients with complicated bile duct stones by different methods and the rates of residual calculus were contrasted and analyzed.Result：The residual stone rate in test group was 12%（3/25）， the stone clearance rate was 88%；residual stone rate in control group was 40%， the stone clearance rate reached 60%， the difference had statistics significance between two groups（P＜0.05）.Conclusion：For patients with complicated biliary stones， according to the actual situation of the patient’s own， the multiple liver resection operation should be chosen，which can reduce the recurrence rate and the residual rate of patients.Besides， its treatment is relatively safe， which can be applied and generalized in clinical medicine.

Several liver resection surgery； Bile duct calculi； Effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.043

2014-04-11） （本文編輯：陳丹云）

①山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院 山東 萊蕪 271199

劉漢東

First-author’s address：The Hospital of Traditional Chinese Medicine in Laiwu， Laiwu 271199， China