段登科，張國(guó)川

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，河北 石家莊 050051)

股骨頭頸部，由于位置較深，周圍軟組織豐厚，發(fā)生在此處的腫瘤及病變?cè)缙谂R床癥狀不明顯，因此在診斷和治療時(shí)存在一定的困難。本研究選擇31例股骨頭頸部良性腫瘤及瘤樣病變患者，對(duì)其典型的CT表現(xiàn)[1]及手術(shù)治療方法進(jìn)行總結(jié)和分析,同時(shí)對(duì)患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2003—2013年股骨頸良性腫瘤及瘤樣病變患者31例，均經(jīng)病理證實(shí)，男性16例，女性15例，年齡8～67歲，平均25.7歲。其中骨樣骨瘤11例，骨巨細(xì)胞瘤4例,骨良性纖維組織細(xì)胞瘤3例,軟骨母細(xì)胞瘤4例,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2例,骨軟骨瘤7例。31例患者均單側(cè)發(fā)病。術(shù)前運(yùn)用Toshibao Aquilion 64排螺旋CT掃描機(jī),進(jìn)行影像學(xué)診斷。通過(guò)對(duì)病變的性質(zhì)、部位，骨皮質(zhì)及周圍軟組織的破壞情況等的分析,選擇切除、刮除、植骨、骨水泥填充及螺釘鋼板內(nèi)固定等單純或組合方式行外科手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前CT診斷：骨樣骨瘤，11例骨樣骨瘤患者均可以見(jiàn)到瘤巢，一般為圓形或卵圓形透亮區(qū),7例患者瘤巢中心出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化或骨化，為俗稱的“牛眼征”；骨巨細(xì)胞瘤，4例均可見(jiàn)膨脹性溶骨性骨破壞，骨皮質(zhì)多不完整，邊界清楚，一般多不超過(guò)骺板，所有病例均未觀察到骨膜反應(yīng)或軟組織水腫；軟骨母細(xì)胞瘤，3例可見(jiàn)圓形、類圓形或分葉狀骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣可見(jiàn)硬化，病灶中可見(jiàn)斑點(diǎn)狀或頁(yè)狀鈣化灶，邊緣骨皮質(zhì)變薄，1例有膨脹型改變；骨良性纖維組織細(xì)胞瘤,3例表現(xiàn)為囊樣或地圖樣溶骨性破壞，邊界清楚，邊緣硬化明顯，內(nèi)部病變組織密度不勻，一般可見(jiàn)大片磨玻璃樣影與不規(guī)則透光區(qū)混雜;動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，2例均表現(xiàn)為囊狀或分葉狀溶骨性骨破壞，略膨脹，邊界清楚，內(nèi)部密度不均，內(nèi)緣可見(jiàn)骨嵴、骨性間隔及斑點(diǎn)狀鈣化，其中1例合并骨巨細(xì)胞瘤。

1.3 手術(shù)治療:31例患者中，刮除+植骨+內(nèi)固定8例，刮除+植骨7例，單純刮除9例，單純切除7例。其中植骨重建采用自體髂骨，若植骨量較大,則另外加用異體骨。內(nèi)固定材料采用鎖定鋼板及空心螺釘。骨軟骨瘤，多采用瘤體直接切除為主，切除軟骨帽，鑿平瘤體基底，再以骨蠟貼于基底處止血。典型病例的檢查情況見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例，男，42歲，右股骨頭頸部骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫行病變刮除植骨內(nèi)固定術(shù)

A.術(shù)前X線片；B.術(shù)前CT圖像；C.術(shù)后X線片

2 結(jié) 果

所有31例患者至今均存活，隨訪時(shí)間3個(gè)月～10年，平均61.5個(gè)月，腫瘤得到局部控制，無(wú)1例復(fù)發(fā)。術(shù)前所表現(xiàn)出的疼痛癥狀消失。29例患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況可，可做基本運(yùn)動(dòng)和一般體力勞動(dòng)；2例患者有輕度臀肌步態(tài)，均為50歲以上患者，考慮術(shù)后功能鍛煉不及時(shí)所致。

3 討 論

3.1 股骨頭頸部良性腫瘤及瘤樣病變的類型特點(diǎn)和診斷：股骨頸良性腫瘤以骨樣骨瘤、骨軟骨瘤及骨巨細(xì)胞瘤為主，而良性病變以纖維結(jié)構(gòu)不良及骨囊腫多見(jiàn)。本研究患者平均年齡25.7歲,年青者居多，大部分僅有髖部疼痛，少數(shù)有跛行。根據(jù)股骨頭頸部的特殊解剖特點(diǎn)，此部位的腫瘤及病變極易引發(fā)病理性骨折。同時(shí)由于腫瘤位置較深，且被厚實(shí)的軟組織所包裹，很多患者直到出現(xiàn)疼痛、跛行，甚至骨折后才到醫(yī)院就醫(yī)。該部位腫瘤及良性病變的臨床表現(xiàn)與股骨頭壞死、腰椎間盤突出導(dǎo)致的下肢放射痛等所表現(xiàn)出的髖部體征相似，同樣為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是關(guān)節(jié)外展時(shí)疼痛伴活動(dòng)受限及“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性等，但通過(guò)仔細(xì)的查體及結(jié)合患者的個(gè)體情況和影像學(xué)診斷，基本都能得到鑒別。X線片能對(duì)股骨近端大部分骨病的診斷提供重要信息，但其在顯示結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重疊較多的病灶方面不如CT，MRI可以任意平面成像，能更清晰顯示病灶侵犯范圍，但MRI在顯示鈣化、骨皮質(zhì)的破壞及骨膜反應(yīng)等方面不如CT[1],因此CT是首選影像學(xué)診斷方法。由于股骨頭頸部良性腫瘤及瘤樣病變，都有其典型的CT影像學(xué)表現(xiàn)，診斷起來(lái)并不困難。

3.2 股骨頭頸部良性腫瘤及瘤樣病變的治療：不同的腫瘤或病變類型應(yīng)采取不同的的手術(shù)方式,盡可能創(chuàng)傷小，同時(shí)能夠緩解局部疼痛，盡早下床負(fù)重以最大限度地恢復(fù)患肢功能，提高患者生活質(zhì)量[2]。對(duì)于診斷明確的骨軟骨瘤，完整切除軟骨帽和基底部，治療效果好。而對(duì)于交界性質(zhì)的腫瘤及病變，采取單純刮除的方法,難免會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā),而采取邊緣或廣泛切除術(shù),會(huì)比較徹底,大大降低了復(fù)發(fā)率[3]。本研究交界性質(zhì)腫瘤及病變均采用擴(kuò)大切除并高溫滅活后植骨的方法，最后再根據(jù)病變的侵蝕及切除范圍，視情況放置內(nèi)固定物，無(wú)1例復(fù)發(fā)。本研究病例均采取電刀高溫滅活，植骨多采用自體同側(cè)或異側(cè)髂骨，必要時(shí)與同種異體骨混合移植，這樣能夠加速移植部位的骨骼生長(zhǎng)，促進(jìn)骨骼的愈合，同時(shí)增加骨密度[4]。如若缺損范圍過(guò)大，視情況使用骨水泥，用以修補(bǔ)缺損，從而使病變?nèi)コ蟮木植糠狭W(xué)及生物力學(xué)的有機(jī)整體特點(diǎn)。而內(nèi)固定材料多采用鎖定鋼板及空心螺釘，用于治療已經(jīng)發(fā)生的病理性骨折及可能出現(xiàn)的病理性骨折，同時(shí)支撐病變部位缺損的骨質(zhì)，使患者早期下床，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。

總之，對(duì)于股骨頭頸部位的良性腫瘤及瘤樣病變，應(yīng)結(jié)合多方面的因素，如腫瘤及病變的性質(zhì)、范圍，患者的個(gè)體因素，準(zhǔn)確地把握手術(shù)時(shí)機(jī)[6]，采取不同的措施及治療方式，以獲得更好的治療效果。

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