馮 穎，李 堅，陳素文，李長東，張曉峰，胡喬飛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科，北京 100006）

子宮動脈灌注栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果評價

馮 穎，李 堅，陳素文，李長東，張曉峰，胡喬飛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科，北京 100006）

為了探討經(jīng)子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的治療價值，本文回顧性地分析了2003年2月至2013年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的140例CSP患者的臨床資料。2003年2月至2010年3月35例CSP患者采用甲氨蝶呤全身及局部注射（簡稱MTX組）聯(lián)合清宮術(shù)治療。2010年4月至2013年4月105例CSP患者采用子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞（簡稱子宮動脈灌注栓塞，UACE組），栓塞術(shù)24～72 h內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行超聲/宮腔鏡/腹腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)，分析其臨床療效。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血、血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉(zhuǎn)陰時間、住院時間和住院費用，并觀察遠(yuǎn)近期副反應(yīng)。結(jié)果表明，140例CSP的病例中，陰道超聲和腹部超聲聯(lián)合檢查確診140例，北京婦產(chǎn)醫(yī)院首診108例病人，誤診3例。外院轉(zhuǎn)診32例中，均被誤診為宮內(nèi)早孕而行流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)生大出血，來北京婦產(chǎn)醫(yī)院確診為CSP。采用甲氨蝶呤全身及局部注射聯(lián)合清宮術(shù)，33例患者治療成功，2例因過程中出現(xiàn)大出血而行全子宮切除術(shù)。105例患者采用子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療，100例患者治療順利，余下3例患者因清宮過程中再次大出血而行二次介入術(shù)，2例患者因介入術(shù)后血清HCG下降不滿意，病理回報考慮滋養(yǎng)細(xì)胞疾病轉(zhuǎn)至腫瘤科全身化療。MTX保守治療組和UACE治療組的患者年齡、剖宮產(chǎn)次、妊娠時間、孕囊直徑及血清β人絨毛膜促性腺激素（β—HCG）之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但UACE治療組在清宮術(shù)中出血量，血清β—HCG恢復(fù)正常的時間及住院時間上，要明顯少于MTX保守治療組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上，早期診斷是成功治療CSP的關(guān)鍵，陰道超聲是CSP的首選確診方法，經(jīng)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠是目前安全、快速、防止大出血的有效方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞術(shù)；甲氨蝶呤；清宮術(shù)

1 前言

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種十分罕見而危險的異位妊娠，它是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是指孕囊、絨毛或胎盤著床于前次子宮切口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂[1～3]。近幾年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高及超聲診斷水平的提高，CSP呈上升趨勢。CSP如果處理不及時或不當(dāng)，則可能導(dǎo)致大出血或子宮破裂、子宮切除甚至危及生命；如能早期診斷并正確地處理，則能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，成功保留生育功能。目前對該病的治療尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識[4]。本研究回顧性地分析2003年2月—2013年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的140例CSP患者的臨床資料，旨在總結(jié)CSP臨床表現(xiàn)、早期診斷和正確治療的經(jīng)驗，為CSP規(guī)范診治提供依據(jù)。

2 資料與方法

2.1 研究對象

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖調(diào)節(jié)科回顧性分析2003年2月—2013年4月收治的140例CSP患者的臨床資料，年齡為19～45歲，平均為（32.5±3.3）歲；孕周為5～21周，平均為（7.8±3.2）周（早孕占85.2%，中孕占14.7%），孕次為1～9次，平均為（3.4±1.1）次；剖宮產(chǎn)次1～4次，平均為（1.4±0.3）次（1次剖宮產(chǎn)史占78.1%，2次剖宮產(chǎn)史占16.6%，3次剖宮產(chǎn)史占5.2%，4次剖宮產(chǎn)史占0.7%）；最早發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后5個月，最晚發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后18年，平均為（4.4±2.1）年；31例CSP合并子宮平滑肌瘤，16例CSP合并子宮不全縱隔，3例為雙胎妊娠，9例CSP發(fā)生在體外受精胚胎移植術(shù)后。

2.2 診斷方法

2.2.1 臨床表現(xiàn)

140例CSP患者中均有停經(jīng)史，27例無癥狀，64例有陰道出血，其中33例陰道出血伴下腹痛，17例僅有下腹隱痛且無陰道出血，32例是人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后陰道出血或流產(chǎn)失敗由外院轉(zhuǎn)入。主要臨床表現(xiàn)如表1所示。

表1 140例CSP患者臨床表現(xiàn)對比表Table 1 Characteristics of 140 CSP cases

2.2.2 超聲檢查

根據(jù)既往剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)史、陰道流血、血清HCG升高等表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查確診。

2.3 治療方法

2.3.1 甲氨蝶呤全身及局部注射聯(lián)合清宮術(shù)治療

回顧性分析CSP病歷，發(fā)現(xiàn)2003年2月—2010年3月10年間共有35例CSP患者采用甲氨蝶呤全身及局部注射聯(lián)合清宮術(shù)治療，其中2例治療失敗，因清宮過程中的大出血而急診行子宮全切術(shù)。北京婦產(chǎn)醫(yī)院MTX給藥方式：甲氨蝶呤靜脈滴注，1 mg/（kg·d）靜滴第1、3、5天，第2、4、6、8天用四氫葉酸鈣0.1 mg/（kg·d）肌注解救，間隔7 d檢測血清β—HCG，如血清β—HCG下降＞15%或繼續(xù)升高，可再次同量藥物靜滴，甲氨蝶呤總量不超過300 mg。血清β—HCG下降滿意后在超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，以縮短治療時間，減少大出血風(fēng)險。刮宮后繼續(xù)監(jiān)測血清β—HCG值，若血清β—HCG下降不滿意，再給予甲氨蝶呤宮頸注射，20～30 mg溶于2～4 mL生理鹽水中，隔天注射1次，3針為一個療程。血清HCG下降＞50%，停藥觀察出院。

2.3.2 子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)

2010年4月—2013年4月收治的105例CSP患者采用子宮動脈灌注栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療。北京婦產(chǎn)醫(yī)院應(yīng)用的是飛利浦CV-20數(shù)字減影血管造影設(shè)備，采用Seldinger技術(shù)成功穿刺右或左側(cè)股動脈，安置5F動脈鞘，腹主動脈末端造影，了解雙側(cè)髂內(nèi)動脈分支及子宮動脈起始位置；再置換5F子宮動脈導(dǎo)管（美國COOK），借助導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管選擇性置人髂內(nèi)動脈，再超選擇性進(jìn)入子宮動脈，先緩慢注入稀釋甲氨蝶呤（MTX）50 mg，然后用2.0 mm×1.0 mm×1.0 mm明膠海綿顆粒20～30粒經(jīng)生理鹽水溶液浸泡后栓塞小動脈，再用明膠海綿條栓塞子宮動脈主干，直至子宮動脈主干遠(yuǎn)端栓塞呈桿狀改變，子宮動脈栓塞即結(jié)束。清宮術(shù)一般選擇在子宮動脈栓塞術(shù)后24～72 h內(nèi)實施，在超聲/宮腔鏡/腹腔鏡引導(dǎo)下采用鉗夾或負(fù)壓吸刮的方式清除宮內(nèi)瘢痕處絨毛組織及妊娠囊，肉眼可見異常的妊娠組織送病理學(xué)檢查。采用何種監(jiān)測方式主要根據(jù)CSP的類型來決定，76例內(nèi)生型的CSP（病灶凸向?qū)m腔為主，表面肌層厚度≥2 mm）患者，行宮腔鏡下或超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)；32例外生型的CSP（病灶凸向膀胱為主，表面肌層厚度≥2 mm）患者，行腹腔鏡引導(dǎo)下刮宮術(shù)。其中術(shù)后3 d監(jiān)測血清HCG及超聲，若血清HCG下降≥50%且無栓塞并發(fā)癥者可出院，出院后每周監(jiān)測1次血清HCG，直到降至正常范圍，并動態(tài)監(jiān)測超聲、肝功、凝血功能等情況。

2.3.3 隨訪時間及內(nèi)容

術(shù)后隨訪時間為3～6個月，隨訪術(shù)后血清HCG恢復(fù)正常、月經(jīng)恢復(fù)正常及卵巢功能。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料和計數(shù)資料差異統(tǒng)計學(xué)意義比較分別采用χ2檢驗和f檢驗，不正態(tài)分布資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差別有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

1）35例患者甲氨蝶呤全身及局部注射聯(lián)合清宮術(shù)，33例治療成功，2例在甲氨蝶呤全身用藥過程中出現(xiàn)陰道大出血（陰道出血＞1000 mL）急診行清宮、填紗及尿管水囊壓迫無效后行全子宮切除術(shù)。

2）自2011年4月開展子宮動脈栓塞術(shù)，105例CSP患者經(jīng)子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療，外院轉(zhuǎn)診32例CSP患者，其中16例CSP病人在外院誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，術(shù)中發(fā)生大出血，急診轉(zhuǎn)至北京婦產(chǎn)醫(yī)院，來院時病情危重，陰道出血多，血紅蛋白＜80 g/L，立即行子宮動脈灌注栓塞術(shù)，術(shù)后1 h內(nèi)陰道出血止。經(jīng)輸血及止血治療，病情平穩(wěn)，栓塞術(shù)后3 d監(jiān)測血清β—HCG，如果血值下降不滿意者，再行超聲指導(dǎo)下清宮術(shù)。105例CSP病人子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療順利，行超聲/宮腔鏡/腹腔鏡指導(dǎo)下清宮術(shù)，均未發(fā)生漿肌層穿孔或破裂。其中3例CSP患者停經(jīng)月份較大（孕13周、孕19周、孕21周），并有2次剖宮產(chǎn)史的患者在子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞治療后，于術(shù)后24～48 h內(nèi)行刮宮術(shù)時仍發(fā)生陰道大出血，出血＞1200 mL，經(jīng)宮腔填紗或Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫止血后再次行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)妊娠部位有側(cè)枝動脈供血，再次行側(cè)枝血管栓塞術(shù)，陰道出血停止，保留了生育能力，血清HCG下降顯著。二次UACE的CSP患者術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱，對癥處理后，1周內(nèi)體溫降至正常，未發(fā)生栓塞后綜合征、非靶血管栓塞及卵巢早衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例CSP（孕7周、孕9周）患者介入術(shù)前血清β—HCG＞180000 mIu/mL，子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞后24～48 h行刮宮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約50～100 mL，宮腔刮出物送病理，治療后血清HCG下降不滿意，超聲顯示剖宮產(chǎn)瘢痕處混合性包塊無明顯縮小或向肌層侵蝕性增大，術(shù)后病理回報均見部分絨毛間質(zhì)水腫，局部滋養(yǎng)葉細(xì)胞過度增生，考慮滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，在介入+清宮治療2周后轉(zhuǎn)至腫瘤科化療，全身化療3個療程后血清HCG降至正常。

3）甲氨蝶呤全身及局部注射聯(lián)合清宮術(shù)組與經(jīng)子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)組病情及治療結(jié)局比較，以患者剖宮產(chǎn)次、妊娠時間、孕囊直徑及血清β—HCG水平為病情嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)，以清宮術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、醫(yī)療費用和血清β—HCG轉(zhuǎn)陰時間為治療結(jié)局，比較兩組療效。從表2可見，兩組在患者剖宮產(chǎn)次、妊娠時間、孕囊直徑及血清β—HCG之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但UACE治療組在清宮術(shù)中出血量，血清β—HCG恢復(fù)正常的時間及住院時間上，要明顯少于MTX保守治療組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但介入組醫(yī)療費用高于甲氨蝶呤+清宮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 CSP病人兩種治療方法的對比Table 2 A comparison of two types of treatment to CSP patients

4）經(jīng)子宮動脈甲氨蝶呤灌注+子宮動脈栓塞術(shù)后超聲監(jiān)測及宮腔鏡監(jiān)測和腹腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)組病情及治療結(jié)局比較，以治療前血清β—HCG水平、孕囊直徑及瘢痕處子宮肌層厚度為病情嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)，以清宮術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、醫(yī)療費用和血清HCG下降速率為治療結(jié)局，比較兩組療效。105例UACE組患者中，除去3例大出血及2例滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的患者，28例UACE后腹腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)，11例術(shù)中可見子宮下段與周圍組織（大網(wǎng)膜、腹膜、膀胱后壁等）粘連較重，剖宮產(chǎn)瘢痕處不易暴露，15例可見子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處外突，周圍有異常血管增生，局部漿膜呈紫藍(lán)色。在腹腔鏡監(jiān)測下行刮宮術(shù)，術(shù)后外突包塊消失，紫藍(lán)色明確變淺甚至消失；52例UACE后超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，操作過程中，48例感子宮前壁瘢痕處不平或有翕室樣凹陷，其中有14例在清宮術(shù)后超聲仍可見切口處暗區(qū)，術(shù)中超聲圖像主要表現(xiàn)為切口處混合性回聲的腫塊逐漸變小，內(nèi)部彩色血流首先減少，切口處肌層的血流信號由條索狀及短條狀逐漸向星點狀轉(zhuǎn)變，最后逐漸消失；20例UACE后宮腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)，操作過程中，12例可直視下看見子宮前壁瘢痕處不平，妊娠組織物位于前壁瘢痕處，8例可見瘢痕處有翕室樣缺損。從表3可以看出，3組治療前血清β—HCG和子宮前壁瘢痕處子宮肌層厚度水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明腹腔鏡監(jiān)測組病情嚴(yán)重于其他兩組，而3組手術(shù)時間和住院費用超聲監(jiān)測組最短，花費最少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而3組在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后血清HCG轉(zhuǎn)陰時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明3組治療結(jié)局相似，超聲監(jiān)測簡便，經(jīng)濟(jì)；腹腔鏡監(jiān)測更適于外生型的CSP患者。

表3 CSP病人UACE后超聲、腹腔鏡和宮腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)對比Table 3 A comparison of operative outcomes between ultrasound-guided curettage，laparoscopy-guided curettage and hysteroscopy-guided curettage

5）隨訪及預(yù)后。140例患者中隨訪76例。其中MTX組14例（失訪率為60.0%），UACE組62例（失訪率為40.9%）。

MTX組隨訪14例，月經(jīng)復(fù)潮時間（63.4±5.5）d，11例月經(jīng)規(guī)律，1例月經(jīng)不調(diào)，2例行全子宮切除。3例宮內(nèi)放置節(jié)育器，2例行絕育術(shù)，2例再次妊娠（1例早孕人工流產(chǎn)，1例足月妊娠剖宮產(chǎn)）。

UACE組隨訪62例，月經(jīng)復(fù)潮時間（43.2±2.4）d，54例月經(jīng)規(guī)律（3例二次介入的患者月經(jīng)均恢復(fù)正常），8例月經(jīng)不調(diào)，5例宮內(nèi)放置節(jié)育器，3例行絕育術(shù)，8例再次妊娠（3例早孕人工流產(chǎn)，1例孕中期待產(chǎn)，4例再次發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠再次入院行二次UACE術(shù)）。MTX組與UACE組月經(jīng)復(fù)潮時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 CSP病人兩種治療方法的預(yù)后比較Table 4 A comparison prognosis of two types of treatment to CSP patients

4 討論

剖宮產(chǎn)切口妊娠是一種罕見的異位妊娠，近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的升高，此病的發(fā)生呈上升趨勢，約 1∶2500—1∶20000，占異位妊娠的 0.15%[2，4～6]。近幾年，北京婦產(chǎn)醫(yī)院CSP的收治率明顯提高，考慮與對該病的認(rèn)識和超聲診斷水平的提高是分不開的。

CSP治療方法有藥物保守治療、保守性手術(shù)治療（子宮動脈栓塞術(shù)[1，7]、宮腔鏡下病灶切除術(shù)[7]、開腹或腹腔鏡下病灶切除術(shù)[8]）及子宮切除術(shù)。一旦確診為CSP，盲目刮宮會發(fā)生不可控制的大出血，應(yīng)列為禁忌[1，6]，而子宮切除術(shù)僅適用于大出血等緊急情況。對于年輕、有生育要求或是不愿意失去身體器官的患者，一般都采取藥物治療或保守性手術(shù)治療。藥物治療主要應(yīng)用MTX，作為葉酸拈抗劑，MTX能抑制二氫葉酸還原酶，干擾胚胎細(xì)胞DNA的合成，從而抑制胚胎發(fā)育，促使妊娠囊萎縮、壞死甚至脫落，但單純的藥物治療時間較長，治療過程中有陰道出血增多或大出血的可能以及包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險。子宮動脈灌注栓塞可從子宮動脈內(nèi)直接灌注MTX，可在妊娠處形成高濃度的化療藥物，使藥物直接進(jìn)入胚胎內(nèi)部，療效可提高2～22倍[5，9]，可直接殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，灌注殺胚胎作用在24h內(nèi)達(dá)到高峰，2～3d作用較完全，胚胎機(jī)化[8，9]。另外，其能選擇性栓塞雙側(cè)子宮動脈，采用可吸收明膠海棉顆粒作為栓塞劑，可將供血動脈從末梢處開始栓塞，閉鎖整個動脈管腔，有效地減小胚胎著床部位血供，促使胚胎壞死、脫落，還可防止清宮術(shù)時大出血。但是單獨灌注栓塞后，宮腔內(nèi)壞死組織吸收易引起發(fā)熱、感染性子宮內(nèi)膜炎；植入的胎囊或胎盤若未能排出，且滯留時間過長，可導(dǎo)致凝血功能障礙，出現(xiàn)遲發(fā)性DIC[6，8]。所以在栓塞化療術(shù)后24～72 h聯(lián)合清宮（不可過度延遲，栓塞后側(cè)枝循環(huán)的建立或血管再通一般發(fā)生在栓塞術(shù)后14 d），可促使殘留的胎盤組織排出宮外，還可防止遲發(fā)性DIC的發(fā)生。

本組研究的140例CSP患者有35例進(jìn)行MTX，105例進(jìn)行UACE，從表2中可見，兩組患者在剖宮產(chǎn)次、妊娠時間、孕囊直徑及血清β—HCG之間無明顯差異，但UACE治療組在清宮術(shù)中出血量，血清β—HCG恢復(fù)正常時間及住院時間上，要明顯少于MTX治療組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且MTX治療組有2例行全子宮切除術(shù)，而UACE組患者均保留了生育能力，但UAEC組醫(yī)療費用較高。

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠孕囊著床于子宮瘢痕處，肌層菲薄，清宮難度大，憑借術(shù)者的經(jīng)驗和感覺進(jìn)行手術(shù)，具有較大的盲目性，容易導(dǎo)致子宮穿孔或是組織物殘留等并發(fā)癥。本研究根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分類（內(nèi)生型、外生型）來決定采用何種監(jiān)測手段，內(nèi)生型選擇超聲及宮腔鏡引導(dǎo)下清宮術(shù)，外生型選擇腹腔鏡引導(dǎo)下清宮術(shù)。從表3可以看出，超聲/宮腔鏡/腹腔鏡監(jiān)測3組治療前血清β—HCG和子宮前壁瘢痕處子宮肌層厚度水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），腹腔鏡監(jiān)測組病情重于其他兩組，而3組手術(shù)時間和住院費用超聲監(jiān)測組最短，花費最少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），3組在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后血清HCG轉(zhuǎn)陰時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明超聲監(jiān)測更簡便、經(jīng)濟(jì)；宮腔鏡監(jiān)測可以幫助術(shù)者看清病灶的方位，根據(jù)妊娠物種植部位，重點吸刮該處宮壁，利于妊娠物清除；腹腔鏡監(jiān)測更適于外生型的CSP患者，大大降低了手術(shù)的風(fēng)險，有效預(yù)防子宮穿孔的發(fā)生。

子宮動脈栓塞術(shù)自1979年用于治療產(chǎn)后大出血以來，此法被認(rèn)為在治療婦科出血疾病中已取代外科手術(shù)成為首選療法[6]。但是，UACE畢竟是一種有創(chuàng)治療，費用昂貴，有發(fā)生手術(shù)失敗、手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的風(fēng)險。文獻(xiàn)報道其不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%～51.7%[7]。子宮動脈栓塞的并發(fā)癥包括子宮大面積壞死、術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部壞死，卵巢功能早衰和閉經(jīng)[6，10]。發(fā)生并發(fā)癥的原因主要是栓塞可造成順流和反流性誤栓從而導(dǎo)致子宮或鄰近組織、器官損傷。但有學(xué)者認(rèn)為，只要選擇合適的栓塞劑和使用正確的操作技術(shù)，并發(fā)癥完全可以避免。本研究栓塞組最主要的不良反應(yīng)為栓塞后綜合征，包括發(fā)熱（24.7%）、不同程度的盆區(qū)疼痛（100%）、胃腸道反應(yīng)（10.5%）、腰骶部疼痛（2.9%）、皮膚感覺異常（1.9%）。持續(xù)3～5 d后，程度輕微，僅對癥處理即可緩解。105例中僅3例在清宮過程中再次大出血行二次子宮動脈栓塞術(shù)，這3例患者均行子宮動脈造影發(fā)現(xiàn)除子宮動脈外，其他血管參與子宮下段供血（2例卵巢動脈增粗，迂曲，參與子宮供血；1例腹主動脈下段一細(xì)小分支參與子宮供血）。經(jīng)二次介入治療后患者陰道出血止。

35例MTX全身及局部治療后患者，MTX用量都＞300 mg。MTX副作用較明顯：11例（31.4%）患者出現(xiàn)較重的胃腸道反應(yīng)；5例（14.3%）患者出現(xiàn)肝功能異常，需靜脈滴注保肝藥；2例（5.7%）患者出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)降低；2例（5.7%）患者因治療中發(fā)生陰道大出血而切除子宮，使病人永久地喪失了生育能力。

隨訪結(jié)束時兩組均無遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。MTX組隨訪14例（失訪率60.0%），UACE組隨訪62例（失訪率40.9%）。從表4中可以看到，MTX組月經(jīng)復(fù)潮時間為（63.4±5.5）d，UACE組月經(jīng)復(fù)潮時間為(43.2±2.4)d（其中3例二次栓塞的患者月經(jīng)都于2月內(nèi)恢復(fù)正常），兩組之間月經(jīng)復(fù)潮時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。MTX組2例（14.3%）再次妊娠（1例早孕人工流產(chǎn)，1例足月妊娠剖宮產(chǎn)）；UACE組8例（12.9%）再次妊娠（3例早孕人工流產(chǎn)，1例孕中期待產(chǎn)，4例再次發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠再次入院行二次UACE術(shù)），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相比于上述因素，栓塞組則以其月經(jīng)恢復(fù)快、副反應(yīng)較少而優(yōu)于MTX組。

5 結(jié)語

早期診斷和早期治療是成功治療CSP的關(guān)鍵。

陰道超聲是CSP的首選確診方法。

經(jīng)子宮動脈灌注栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠是目前安全、快速、防止大出血的有效方法。與MTX全身或局部用藥聯(lián)合清宮術(shù)相比，介入治療的不良反應(yīng)低、恢復(fù)快、住院時間短，同時有效地保護(hù)了患者的生理器官，為再次妊娠提供保證。但子宮動脈灌注栓塞術(shù)費用較昂貴，要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

對有側(cè)枝動脈參與子宮供血的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者，二次血管栓塞術(shù)是快速止血，保留生殖器官的急救方法。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)子宮動脈灌注栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療后的患者在3年內(nèi)再次發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕4例，在加強避孕措施落實的同時，需關(guān)注剖宮產(chǎn)瘢痕缺損的手術(shù)修補，避免CSP的復(fù)發(fā)。

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Curettage after uterine artery embolization combined with methotrexate treatment for caesarean scar pregnancy

Feng Ying，Li Jian，Chen Suwen，Li Changdong，Zhang Xiaofeng，Hu Qiaofei

（Department of Gynaecology，Beijing Obstetrics and Gynaecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100006，China）

To evaluate the effect of curettage after uterine artery embolization and methotrexate（UACE）treatment for caesarean scar pregnancy（CSP）.A retrospective study on 140 pa-tients diagnosed with CSP between February 2003 to April 2013 at Beijing Obstetrics and Gynaecology Hospital was carried out.35 patients between February 2003 to March 2010 were offered systemic chemotherapy and local injection with methotrexate（MTX）prior to uterine suction curettage.105 patients between April 2010 to April 2013 were offered prophylactic UACE prior to uterine suction curettage with using ultrasound/hysteroscopy/laparoscopy-guided uterine curettage.The operation time，blood loss，uterine retention rate，hospitalization days serum beta-HCG，menstrual recover，serious adverse effect and medical expense of two groups were recorded and compared.The results show that among 140 cases of CSP，108 cases were diagnosed in our hospital by transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound exactly.3 cases were misdiagnosed in our hospital.32 cases were referred from other hospitals where the initial management with uterine suction curettage had resulted in uncontrollable massive haemorrhage.In MTX group，33 patients with CSP recovered without complications and 2 patients underwent emergency hysterectomy for massive haemorrhage.In UACE group，100 patients were treated successfully with UACE.Three patients were

second UACE as uncontrolled massive vaginal hemorrhage.No significant difference in preoperative indicators was found between two groups including average age，menopause time，gestational sac diameter and β—HCG levels.But after the operation，we found significant difference between MTX group and UACE group in uterine retention rates.The significant differences were also observed in the amount of vaginal bleeding during uterine suction curettage：average hospitalization days，average resume time in β—HCG levels and medical expense between MTX group and UACE group.No treatmentrelated complications occurred in long-term observation in neither of the groups.Based observing our patients，it appears that ultrasound-guided curettage after uterine artery embolization combined with methotrexate may be an effective means of treatment for caesarean scar pregnancy.

CSP；UACE；MTX；suction curettage

R713

A

1009-1742（2014）05-0004-07

2014-03-10

馮 穎，1976年出生，女，上海市人，副主任醫(yī)師，研究方向為病理性妊娠、不孕癥；E-mail：fengying1135@163.com李 堅，1957年出生，女，北京市人，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向為避孕藥械安全使用，節(jié)育方法及并發(fā)癥防治，優(yōu)生優(yōu)育與生殖健康；E-mail：lijian02@hotmail.com