張育娟 陳偉忠 張海珍

我院加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)有機(jī)磷中毒應(yīng)對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)病情的觀察能力和應(yīng)急處理能力，協(xié)助醫(yī)生成功搶救了眾多有機(jī)磷中毒患者，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月至2013年12月三年間有機(jī)磷中毒病例65例，其中男28例，女37例；年齡14～78歲。輕度中毒22例，中度中毒33例，重度中毒10例。其中消化道口服中毒47例，呼吸道、皮膚黏膜中毒18例；自殺52例，農(nóng)藥作業(yè)中毒13例；日班就診19例，午間、夜間就診46例。

1.2 方法 進(jìn)行針對(duì)性學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高護(hù)理人員有機(jī)磷中毒應(yīng)急處理能力和準(zhǔn)確觀察阿托品化、阿托品中毒、中間綜合征、反跳、尿潴留、遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心理障礙等病情變化能力，熟練掌握相應(yīng)的搶救及護(hù)理措施。收集有機(jī)磷中毒病例的臨床資料，歸納總結(jié)。

2 結(jié)果

近3年來我院收治的有機(jī)磷中毒65例患者治愈率為100%。接到有機(jī)磷中毒患者后，護(hù)士立即執(zhí)行洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、注射M受體阻斷劑和膽堿酯酶復(fù)活劑、保持各管路通暢、人工機(jī)械通氣輔助呼吸等醫(yī)囑，并密切觀察阿托品化、中間綜合征、反跳、尿潴留、遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸衰竭、心理障礙等病情變化，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，這對(duì)搶救成功率影響極大。有機(jī)磷中毒患者出現(xiàn)的病情變化及比例，見表1。

表1 有機(jī)磷中毒患者出現(xiàn)的病情變化及比例

3 討論

3.1 及時(shí)處理，人手保證 據(jù)統(tǒng)計(jì)，救治的有機(jī)磷中毒患者的中毒原因多數(shù)為自殺，占80.0%，發(fā)生的時(shí)間往往在午間或夜間，而這時(shí)候往往存在人員人手不足的問題。我院為加強(qiáng)應(yīng)急能力、克服人手不足的問題，完善二線班工作制度、加強(qiáng)各科醫(yī)護(hù)人員的協(xié)調(diào)管理，保證搶救措施順利進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)期間我院有機(jī)磷中毒患者治愈率為100.0%，主要原因，與患者送院及時(shí)、治療快速得當(dāng)有較大關(guān)系。

3.2 阿托品化與阿托品中毒護(hù)理對(duì)策 阿托品搶救用藥原則是早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化，避免用量不足及過量引起中毒[1]。使用阿托品過程中應(yīng)注意觀察：①常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征；②注意腺體分泌；③瞳孔大?。虎苄穆首兓?；⑤體溫情況；⑥精神狀態(tài)；⑦若使用較大劑量阿托品仍未出現(xiàn)阿托品化時(shí)，應(yīng)認(rèn)真尋找原因，同時(shí)采取徹底洗胃、導(dǎo)瀉、清除毒物，防止殘留毒物繼續(xù)吸收，正確使用膽堿酯酶復(fù)能劑，糾正酸中毒等措施；⑧阿托品依賴現(xiàn)象，發(fā)生在康復(fù)期，繼發(fā)于阿托品減量或停藥后又重新出現(xiàn)惡心、嘔吐和低血壓等癥狀，癥狀一般較輕，血膽堿酯酶正常或接近正常，宜采取阿托品少量持續(xù)使用和緩慢減量的措施。

3.3 中間綜合征（IMS）護(hù)理對(duì)策 多數(shù)研究認(rèn)為IMS是由有機(jī)磷中毒后神經(jīng)肌肉接頭處大量乙酰膽堿蓄積，使突觸后膜神經(jīng)受體很快脫敏，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受阻所致，并推測(cè)毒物可能存在對(duì)神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的獨(dú)立作用[2]。護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)IMS的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的搶救措施：①立即用呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察患者體征；②聯(lián)合抗生素應(yīng)用；③化驗(yàn)血?dú)夥治?，血生化，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)；④預(yù)防腦水腫；⑤加強(qiáng)氣管插管護(hù)理和營養(yǎng)支持治療，提供均衡營養(yǎng)支持。

3.4 有機(jī)磷中毒病情反跳護(hù)理對(duì)策 反跳是有機(jī)磷中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，預(yù)后差、病死率高[3]。護(hù)理人員應(yīng)熟悉反跳先兆，密切觀察患者在停藥或減量后的病情變化，防止反跳發(fā)生。我院有機(jī)磷中毒患者中1例病情反跳，出現(xiàn)先兆癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并采取留置胃管，加強(qiáng)洗胃；迅速重建阿托品化，加大阿托品用量；吸氧或機(jī)械通氣輔助呼吸；應(yīng)用脫水劑或激素治療腦水腫，以增強(qiáng)療效；糾正水、電解質(zhì)紊 亂及酸堿失調(diào)等措施，未出現(xiàn)不良后果。

3.5 尿潴留護(hù)理對(duì)策 尿潴留是有機(jī)磷中毒最常見的并發(fā)癥之一，常采取的對(duì)策有：①給患者創(chuàng)造一個(gè)舒適環(huán)境；②做好心理護(hù)理；③誘導(dǎo)排尿；④使用熱療法；⑤其他方法如采用按摩膀胱法、針刺治療法及使用開塞露等。

3.6 遲發(fā)性神經(jīng)損害護(hù)理對(duì)策 目前認(rèn)為有機(jī)磷中毒遲發(fā)性神經(jīng)損害可能與膽堿酯酶抑制作用無直接關(guān)系[2]。我院收治1 名有機(jī)磷中毒出院患者，女，42 歲，出院后19 d，出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，行走困難。查體：神志清，精神好，語言流利，顱神經(jīng)正常，雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢近端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅱ級(jí)，雙上肢腱反射正常，踝關(guān)節(jié)以下深淺感覺消失，雙側(cè)下肢腱反射未引出，雙側(cè)病理征未引出。給予激素、維生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、高壓氧倉等治療14 d，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢肌力正常，深淺感覺正常，3個(gè)月后復(fù)診神經(jīng)損害恢復(fù)正常。

3.7 心理護(hù)理 心理護(hù)理對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療有著明顯的意義，對(duì)我院治療的有機(jī)磷中毒患者采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行心理測(cè)試，經(jīng)調(diào)查分析有58例發(fā)生不同程度的心理障礙，有約15.0%的患者情緒非常對(duì)抗，拒絕治療及護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)了解患者中毒的原因，并分析其心理狀況：①意外中毒型；②一時(shí)沖動(dòng)型；③威脅他人型；④生活失去信心型。護(hù)理人員針對(duì)中毒患者的不同情況，做好心理疏導(dǎo)工作，消除其心理障礙，具體方法為：①同情理解患者，取得患者的信任，使患者有主動(dòng)傾訴的欲望，患者會(huì)向醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)傾訴，說明心理護(hù)理的大門已經(jīng)打開。②引導(dǎo)患者有自己的心理宣泄途徑，心理宣泄是疏導(dǎo)患者心理壓力的一個(gè)有效方法，人的心理承受力是有限的，過高的壓力不僅會(huì)導(dǎo)致人情緒、行為的改變，甚至可導(dǎo)致人格缺失、精神崩潰和自殺，護(hù)理人員宜幫助患者培養(yǎng)正確的心理減壓方法。③心理支持，引導(dǎo)和幫助患者培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，陽光積極的生活態(tài)度，勇敢面對(duì)困難，走出困境，通過家屬及親友讓患者感受到溫暖，通過教育讓患者懂得生存的價(jià)值。④根據(jù)患者的實(shí)際情況，必要時(shí)引入心理醫(yī)生，進(jìn)行專業(yè)輔導(dǎo)，特別適用于一時(shí)沖動(dòng)型和對(duì)生活失去信心型的有機(jī)磷中毒患者，以避免悲劇的再次發(fā)生。

[1] 姜正宇.口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒48例治療體會(huì)[J].臨床合理用藥, 2008,1(2):114-114.

[2] 付聯(lián)群,侯鳳英.有機(jī)磷中毒中間綜合征特殊表現(xiàn)型3例分析[J].中國綜合臨床,2005,21(6):513-514.

[3] 彭智權(quán).急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳防治[J].藥物與臨床,2010, 29(3):64-64.