張建紅

（江山市人民醫(yī)院，浙江 江山324100）

經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法即進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，經(jīng)胃管將營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水與藥物注入胃內(nèi),注入完畢隨即拔管的營(yíng)養(yǎng)供給法,既是一種進(jìn)食代償手段,也是一種治療吞咽障礙的方法[1]。吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道30%～50%的腦卒中患者伴有吞咽困難[2]。臨床上由于護(hù)士工作量大，經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法開(kāi)展得較少，我科將此法應(yīng)用于腦卒中后咽期吞咽障礙患者，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年6月入住我科的腦卒中患者65例，其中男40例，女25例，年齡59～80歲，平均69.5歲；腦卒中診斷符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)頭顱CT/核磁共振證實(shí)。所有病例入院后3 d內(nèi)由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行吞咽功能檢查、評(píng)估（如飲水試驗(yàn)等），確診為咽期吞咽功能障礙，簡(jiǎn)易智能評(píng)分≥17分，確定為意識(shí)清楚，能配合治療。根據(jù)患者入院時(shí)床位，分為觀察組32例和對(duì)照組33例。兩組患者年齡、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 鼻飼方法 對(duì)照組按醫(yī)囑給予經(jīng)鼻腔留置胃管鼻飼流質(zhì)，并給予吞咽功能訓(xùn)練治療。由責(zé)任護(hù)士留置胃管后，每4 h根據(jù)患者的消化情況鼻飼流質(zhì)；另外由康復(fù)治療師進(jìn)行Vitalstim吞咽障礙治療儀刺激及冰棒刺激等康復(fù)治療2次/d，每次30 min。觀察組在與對(duì)照組實(shí)施相同康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，征求患者同意，給予4次/d經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼，每次鼻飼糊狀食物250～350 mL，以患者有飽腹感為標(biāo)準(zhǔn)。觀察組每次鼻飼結(jié)束后在患者呼氣末拔除胃管，每3 d更換1次胃管；對(duì)照組則一直保留胃管，并妥善固定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在治療前、治療第14天對(duì)患者進(jìn)行飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能。飲水試驗(yàn)[2]指患者于坐位時(shí)飲30 mL溫開(kāi)水,觀察飲水時(shí)間與狀況；1分：可1次喝完，時(shí)間不超過(guò)5 s，無(wú)嗆咳、停頓；2分：可1次喝完，但時(shí)間超過(guò)5 s，或是分2次喝完，無(wú)嗆咳、停頓；3分：能1次喝完，但有嗆咳；4分：分2次以上喝完且有嗆咳；5分：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈，飲水嗆咳、吞咽困難癥狀明顯改善，進(jìn)食軟飯或普食，飲水試驗(yàn)1～2分；好轉(zhuǎn)，飲水嗆咳、吞咽困難改善，飲水需時(shí)較正常延長(zhǎng)，需鼻飼，飲水試驗(yàn)3～4分；無(wú)效，飲水嗆咳、吞咽困難無(wú)明顯改善，飲水常發(fā)生嗆咳、難以全部喝完，不能進(jìn)食，飲水試驗(yàn)5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的錄入和分析均采用SPSS 13.0,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者吞咽功能康復(fù)效果的比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能康復(fù)效果的比較

由表1可見(jiàn)，觀察組治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼能促進(jìn)腦卒中后咽期吞咽障礙患者康復(fù) 咽期吞咽障礙指患者主訴因咽部的影響而對(duì)食物的吞咽發(fā)生困難，或吞咽時(shí)發(fā)生嗆咳或哽噎，表現(xiàn)為鼻反流或鼻音，吞咽階段延長(zhǎng)，吞咽反射延遲或缺乏，喉關(guān)閉不良時(shí)則出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)嗆咳或氣梗、誤吸，吞咽后咽部滯留，誤吸后咳嗽及食物梗在喉部感[4]。意識(shí)清醒的咽期吞咽障礙患者有部分是由于腦干延髓病變帶來(lái)的真性延髓麻痹，這部分患者吞咽障礙的恢復(fù)尤其困難。為解決吞咽障礙患者所需營(yíng)養(yǎng)、水分的攝入，在臨床上均采用鼻飼法，長(zhǎng)期鼻飼不僅給護(hù)士增加了工作量，給患者帶來(lái)一系列并發(fā)癥，吞咽、咀嚼、言語(yǔ)功能也產(chǎn)生廢用性萎縮[5]。長(zhǎng)期留置胃管這種傳統(tǒng)方法對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和患者來(lái)說(shuō)都易于接受，但是由此引起咽喉反射遲鈍，甚至導(dǎo)致廢用性吞咽障礙也不容忽視。腦卒中鼻飼患者由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，患者原有的消化道生理環(huán)境被改變：一方面留置胃管后異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增多；另一方面胃管的留置使食管下段括約肌相對(duì)關(guān)閉不全，胃管的留置又進(jìn)一步減弱了吞咽反射[6]。而應(yīng)用經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法的患者在每次胃管置管時(shí)必須有自己多次吞咽胃管的動(dòng)作，從而對(duì)參與咽期吞咽的相關(guān)肌群進(jìn)行了訓(xùn)練，利于促進(jìn)口腔和咽腔的運(yùn)動(dòng)功能，故具有改善功能障礙的作用[7]。經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法除了進(jìn)食時(shí)間在其他時(shí)間不插管，不影響患者的美觀，同時(shí)能保持患者鼻腔、口腔、咽部的衛(wèi)生和舒適感，在患者心理上能使自我病重的感覺(jué)大大地減輕，從而增強(qiáng)患者主動(dòng)康復(fù)的能力和疾病恢復(fù)的自信心。另外，間歇的進(jìn)食更符合生理規(guī)律，利于康復(fù)和日?；顒?dòng)。胃管每次經(jīng)口腔置入，不僅減短了置管路徑，而且相對(duì)于經(jīng)鼻置管來(lái)說(shuō)，由于不經(jīng)過(guò)狹窄的鼻前庭，使患者所承受的置管痛苦明顯降低。筆者發(fā)現(xiàn)一旦患者在早期接受間歇胃管置管鼻飼方法,在后期就會(huì)明顯感受到由此帶來(lái)的生活質(zhì)量的提高和吞咽能力的進(jìn)步，從而在依從性上和配合度上逐步提高。從護(hù)士角度來(lái)說(shuō)，前3 d用于留置胃管的時(shí)間最多,3 d以后由于患者的配合程度和依從性逐漸提高，用于在胃管置管的時(shí)間就明顯減少了。

3.2 經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼改善腦卒中后患者咽期吞咽困難的局限性分析 經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼對(duì)于改善腦卒中后患者咽期吞咽困難是有效的，但必須得到患者的配合，相對(duì)于持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼來(lái)說(shuō)，適應(yīng)面較小，因?yàn)樵谂R床使用中，筆者發(fā)現(xiàn)有部分患者會(huì)因?yàn)閾?dān)心反復(fù)置管痛苦而不愿意采取間歇置管；另外，護(hù)士更希望能減少在胃管置管上所花費(fèi)的時(shí)間；對(duì)于不能配合的患者，經(jīng)口間歇胃管置管的方法可能成效會(huì)不好。然而在本研究中筆者也發(fā)現(xiàn)，觀察組的部分患者和家屬因?yàn)榉磸?fù)的耳濡目染，已經(jīng)逐漸掌握了經(jīng)口間歇胃管置管的方法，這利于患者出院后的康復(fù)。

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