哈力達木·伊沙克，衣里木努爾·衣迪里斯，邵 麗，張秀華

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附院醫(yī)院 中心手術(shù)室，新疆 烏魯木齊 830011）

止血帶是手術(shù)室護理工作中常用的操作工具，能有效減少手術(shù)創(chuàng)面出血，方便外科操作，已廣泛用于四肢手術(shù)[1]，但止血帶的充氣壓力過大可能導(dǎo)致止血帶并發(fā)癥[2]。老年患者機體的特殊性和差異性對血流動力學(xué)波動耐受較差，圍術(shù)期較中青年患者更容易發(fā)生止血帶并發(fā)癥，包括止血帶疼痛、皮膚壓傷、肢體缺血、血流動力學(xué)劇烈波動，甚至造成栓塞而危及生命[3]。因此，對于手術(shù)室巡回護士而言，如何設(shè)置最佳的止血帶充氣壓力尤為重要，但目前教科書僅規(guī)定了成年患者使用標準，對老年患者并無明確的規(guī)定。因此筆者嘗試通過超聲技術(shù)所提供實時圖像，探討老年下肢止血帶最適宜的充氣壓力，為降低止血帶并發(fā)癥提供可行的方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2011年6月—2013年6月在我院擇期行下肢手術(shù)的老年患者60例。納入標準：年齡60～80歲；擇期行下肢手術(shù)且使用止血帶的患者；麻醉風(fēng)險分級Ⅰ～Ⅱ級,無心、肺、肝、腎等系統(tǒng)臟器功能障礙。排除標準：術(shù)前下肢神經(jīng)血管病變；合并其他器官功能障礙的患者；麻醉效果欠佳；不能合作者（精神異常、意識障礙、智力障礙）。本研究采用單中心、盲法、隨機對照的臨床試驗，每例納入的患者均由統(tǒng)計軟件產(chǎn)生1個隨機數(shù)字，此數(shù)字放入不透明的信封中，進入手術(shù)室后，由負責(zé)臨床研究的1名手術(shù)室護士打開,若為單數(shù)進入試驗組（30例），偶數(shù)進入對照組（30例）。兩組患者年齡、體質(zhì)量、麻醉風(fēng)險分級、心功能分級、手術(shù)類型，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，納入的患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后吸氧4 L/min，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖，并建立輸液通道，0.5 h內(nèi)輸注乳酸鈉林格液300～500 mL適當擴容。以入室10 min內(nèi)，先后3次測得的上肢血壓之平均值為基礎(chǔ)血壓。麻醉方法均采用硬膜外麻醉,硬膜外實驗劑量采用2%利多卡因3 mL，維持采用0.75%羅哌卡因10 mg。維持麻醉平面在T8-T10，以乳酸鈉林格液和代血漿維持輸液。

1.3 止血帶壓力設(shè)定方法 麻醉平穩(wěn)后驅(qū)血上止血帶，本組均采用充氣式電子止血帶(德國VBM2800ELC氣壓止血帶)，將超過止血帶寬度5 cm的棉墊紗墊平整地纏繞在大腿上方近腹股溝部，然后纏繞止血帶。試驗組應(yīng)用超聲技術(shù)判斷止血帶的最佳壓力，具體步驟如下：患者在止血帶充氣前使用超聲探頭（美國產(chǎn),G E700）在腘窩處垂直股骨掃描獲得該處最佳超聲圖像。圖像中可清晰分辨股骨干腘動脈搏動，隨后固定探頭在超聲實時圖像監(jiān)測下緩慢向止血帶氣囊內(nèi)充氣當超聲圖像在二維模式下不能顯示腘動脈搏動并且在彩色多普勒模式下無血流顯像時停止充氣，此時為最佳的充氣壓力。對照組依照《外科護理學(xué)》中所規(guī)定充氣壓力（600 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）設(shè)定[2]。

1.4 觀察指標 于入室（T1），麻醉結(jié)束后（T2）、充氣 60 min（T3），松止血帶即刻（T4），松止血帶 10 min（T5）5個時間點，記錄患者心率，平均動脈壓等生命體征。 在 T1、T2、T3、T4、T5 時刻抽取股靜脈血5 mL測定乳酸脫氫酶和乳酸含量，此外抽取動脈血2 mL作血氣分析。評價兩組患者在使用止血帶過程中疼痛的程度,采用視覺模擬尺進行評估。具體評分原則為：0分為 “無疼痛”，10分為 “最高程度的疼痛”，患者根據(jù)自己的真實疼痛程度選擇相應(yīng)數(shù)字。患者術(shù)后實施手術(shù)的外科醫(yī)生對止血帶效果進行評估，具體評分標準為：Ⅰ級，創(chuàng)面無出血無淤血解剖層次分明；Ⅱ級，創(chuàng)面有輕微出血能基本進行解剖分離操作；Ⅲ級，創(chuàng)面出血明顯不能進行手術(shù)操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)進行，組間比較先予方差齊性檢驗，正態(tài)分布參數(shù)的比較采用單因素方差分析或兩獨立樣本t檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，不同時間點各指標的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血帶充氣壓力的比較 試驗組止血帶充氣壓力顯著低于對照組,止血使用時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者止血帶充氣壓力和充氣時間的比較(±S，1 mmHg=0.133 kPa)

表1 兩組患者止血帶充氣壓力和充氣時間的比較(±S，1 mmHg=0.133 kPa)

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2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標 試驗組與對照組相比 T1、T2、T3、T4時刻心率、平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組相比，試驗組患者松止血帶10 min（T5）平均動脈壓較高，心率較慢（P<0.05）。 試驗組組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)T2時刻心率顯著低于其他時刻，對照組組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)T5時刻心率較T2時刻顯著增高。試驗組組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)T2時刻平均動脈壓顯著低于其他時刻，見表2、表3。

表2 兩組患者不同時間點心率變化的比較（±S，次/min）

表2 兩組患者不同時間點心率變化的比較（±S，次/min）

注：1.T1為入室時，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時2.*表示組內(nèi)與T1時刻比較P<0.05，▲表示組內(nèi)與T2比較P<0.05

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表3 兩組患者不同時間點平均動脈壓變化的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表3 兩組患者不同時間點平均動脈壓變化的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

注：1.T1為入室時，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時2.*表示組內(nèi)與T2時刻比較P<0.05

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 F P試驗組 30 85.63±6.12* 68.42±6.44 80.34±7.31* 78.83±7.16* 81.92±8.48* 4.53 0.00對照組 30 85.36±6.53* 65.63±7.54 78.84±7.66* 77.98±5.68* 69.34±6.54 6.42 0.00 t 0.42 0.34 0.32 0.52 3.34 P 0.39 0.51 0.61 0.11 0.004

2.3 兩組患者各時點動脈血氣、乳酸脫氫酶和乳酸含量的變化情況 試驗組與對照組相比T1、T2、T3、T4時刻氧分壓、乳酸脫氫酶和乳酸含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與T1時刻相比，試驗組患者松止血帶10 min(T5)乳酸脫氫酶和乳酸顯著增高（P<0.05）。與試驗組相比，T5時刻對照組乳酸含量顯著增高（P<0.05），見表4-6。

表4 兩組患者各時點氧分壓變化的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表4 兩組患者各時點氧分壓變化的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

注：T1為入室時，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時

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表5 兩組患者各時點乳酸脫氫酶變化的比較（±S，u/L）

表5 兩組患者各時點乳酸脫氫酶變化的比較（±S，u/L）

注：1.T1為入室時，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時2.*表示組內(nèi)與T1時刻比較P<0.05

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 F P試驗組 30 246.34±88.34 289.34±78.56 307.34±56.45 255.34±57.56 410.32±78.45* 7.43 0.00對照組 30 256.23±83.45 242.43±89.45 378.24±66.64 289.43±83.43 490.43±74.23* 8.12 0.00 t 0.45 0.21 0.54 0.41 5.35 P 0.51 0.23 0.63 0.51 0.00

表6 兩組患者各時點乳酸變化的比較（±S，mmo/L）

表6 兩組患者各時點乳酸變化的比較（±S，mmo/L）

注：1.T1為入室時，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時2.*表示組內(nèi)與T1時刻比較P<0.05

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2.4 兩組患者使用止血帶效果及并發(fā)癥的比較 試驗組與對照組止血帶的止血效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與對照組相比試驗組患者使用止血帶的過程中疼痛評分顯著降低（P<0.05），試驗組煩躁和止血帶并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少（P<0.05），見表7。

表7 兩組患者使用止血帶效果及并發(fā)癥的評價

3 討論

3.1 超聲技術(shù)判斷老年患者下肢手術(shù)止血帶最佳充氣壓力能穩(wěn)定患者血流動力學(xué)和減少機體組織損傷 研究表明止血帶氣囊壓力的設(shè)置與止血效果和血帶并發(fā)癥發(fā)生情況有著密切的聯(lián)系[4]。目前臨床上通常是根據(jù)臨床經(jīng)驗來設(shè)置成人下肢充氣壓力[5]。由于老年患者生理機能較中青年人已經(jīng)發(fā)生變化，尤其是心血管系統(tǒng)，已經(jīng)不能適用成人壓力標準，使得老年患者止血帶應(yīng)用過程中不良事件發(fā)生率居高不下。高分辨率便攜式超聲設(shè)備具有使用簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點，能夠準確的實時觀察到肢體血流的狀態(tài)。本研究借助此項技術(shù)觀察腘動脈血流，以其被阻斷時氣囊充氣壓力設(shè)置為最佳壓力。通過對患者不同時間點血流動力學(xué)指標的比較發(fā)現(xiàn)，采用超聲指導(dǎo)設(shè)置的氣囊壓力對老年患者血流動力學(xué)影響較小，說明此種方法能夠減小充放止血帶所帶來的血流動力學(xué)的變化。止血帶產(chǎn)生機體血流動力學(xué)波動的原因為：止血帶放氣時機體的有效循環(huán)血流量快速涌入缺血肢體使得回心血流量減少，從而引起心率加快、血壓降低[6]。本研究發(fā)現(xiàn)在放止血帶后T5時刻，對照組平均動脈壓明顯下降,心率增快。而試驗組變化不明顯，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，此結(jié)果與陸偉鈺報道相同[7]。其原因在于止血帶放松時缺血的肢體發(fā)生再灌注，體內(nèi)的血液突然涌入缺血肢體，同時缺血肢體缺血期間無氧代謝所聚集的二氧化碳、組胺等代謝產(chǎn)物進入循環(huán),引起微循環(huán)的廣泛開放,回心血量減少、外周血管阻力下降，從而導(dǎo)致心排血量減少、血壓下降、心率增快[8]。血氣分析顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能這2種方法對機體影響沒有打破機體代償機制，沒有引起內(nèi)環(huán)境的變化。本研究發(fā)現(xiàn)在松止血帶試驗組的乳酸脫氫酶含量以及乳酸含量均較對照組減少。乳酸脫氫酶是骨骼肌細胞內(nèi)特有的酶，當骨骼肌受到損傷后便會進入外周血液循環(huán),因此測定血漿中這些酶的含量可以準確的反應(yīng)骨骼肌受損的情況。本研究發(fā)現(xiàn)試驗組血清乳酸水平顯著低于對照組，乳酸可反映組織氧需求平衡情況，并可較準確的反應(yīng)組織低灌注的嚴重程度。本研究發(fā)現(xiàn)采用的超聲指導(dǎo)的氣囊壓力能夠有效的減少骨骼肌的損傷且能夠改善術(shù)中機體微循環(huán)。

3.2 超聲技術(shù)判斷老年患者下肢手術(shù)止血帶最佳充氣壓力止血效果好，患者不良反應(yīng)少 本研究通過術(shù)后對外科醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩種方法的止血效果沒有差別，采用超聲指導(dǎo)的氣囊壓力同樣能夠達到很好的止血效果。除此之外，患者術(shù)中疼痛感和煩躁的發(fā)生率也均低于對照組。因此借助超聲指導(dǎo)設(shè)置氣囊壓力的方法具有很好的臨床應(yīng)用前景，能夠提高圍術(shù)期護理的質(zhì)量。最后本研究發(fā)現(xiàn)試驗組止血帶的并發(fā)癥少于對照組，筆者認為其原因可能是由于對老年患者設(shè)置了個體化的氣囊壓力，較常規(guī)方法更為精準，從而減少了患者血流動力學(xué)波動，改善了止血過程中骨骼肌微循環(huán)。

綜上所述，老年患者使用超聲指導(dǎo)設(shè)置氣囊壓力的方法能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)變化，減少止血帶并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者使用止血帶的不適感，具有很好的應(yīng)用前景，能夠提高圍術(shù)期患者的護理質(zhì)量。

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