楊程顯，李 戈綜述；張立穎審校

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州510515）

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Risk Assessment Scale,RAS）可以快速科學(xué)評(píng)估患者壓瘡患病風(fēng)險(xiǎn)，具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作。目前，常見的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表有4種，分別是：Braden 量表（Braden Scale）、Braden Q 量表（Braden Q Scale）、Norton 量表（Norton Scale）和 Waterlow 量表（Waterlow Scale）。不同量表的適用范圍各有側(cè)重。國(guó)內(nèi)外研究表明，Braden Q量表主要適用于兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但是陸曄峰等[1]研究表明，該量表對(duì)我國(guó)兒童壓瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值不大。Norton量表和Waterlow量表均主要適用于老年患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中Waterlow量表的靈敏度和特異度均更佳[2]，但由于操作復(fù)雜，目前在國(guó)內(nèi)較少使用。Braden量表是目前在國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理應(yīng)用最廣的量表，其從病因?qū)W的角度對(duì)壓瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)予以評(píng)估，更有利于對(duì)壓瘡的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)和早治療；該量表廣泛適用于成年患者，同時(shí)也是Braden Q量表的基礎(chǔ)。因此，研究Braden量表對(duì)預(yù)防成人與兒童壓瘡患病風(fēng)險(xiǎn)均具有重要意義。筆者在大量閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，從Braden量表的分量表評(píng)分意義、診斷價(jià)值、新增評(píng)分項(xiàng)目和特殊壓瘡部位評(píng)估等角度進(jìn)行綜述，以供參考。

1 Braden量表中分量表的評(píng)估價(jià)值

Braden量表主要評(píng)估項(xiàng)目包括：感覺、潮濕、活動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)狀況、移動(dòng)力以及摩擦力和剪切力。前5項(xiàng)分量表的評(píng)分范圍是1～4分，最后1項(xiàng)的評(píng)分范圍是1～3分，分?jǐn)?shù)低提示患者在該項(xiàng)目存在顯著異常，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加。Braden量表的基本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：18分以上提示沒有危險(xiǎn)，15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14分提示中度危險(xiǎn)，10～12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。上述評(píng)分是綜合考慮患者感覺、活動(dòng)力、移動(dòng)力、環(huán)境潮濕狀況、外界所施加摩擦力和剪切力后，做出的整體判斷。然而，各個(gè)分量表的得分也具有一定的評(píng)估價(jià)值，但在目前護(hù)理工作中未得到足夠重視。

1.1 分量表間的評(píng)估價(jià)值比較 國(guó)外多項(xiàng)研究表明，Braden量表的分量表在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有重要價(jià)值，并指出分量表評(píng)分是對(duì)量表總評(píng)分的有效補(bǔ)充[3-4]。Zambonato B P等[3]對(duì)1 503例報(bào)告壓瘡危險(xiǎn)因素的外科患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，探討B(tài)raden量表分量表評(píng)分改變與壓瘡患病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。該研究結(jié)果顯示：活動(dòng)力受限、移動(dòng)力受限、潮濕改變、感覺評(píng)分改變，分別提示壓瘡患病風(fēng)險(xiǎn)分別提高8倍、7倍、4倍、3倍；但營(yíng)養(yǎng)評(píng)分改變，不提高壓瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。剪切力與摩擦力未被列入研究對(duì)象。該壓瘡患病風(fēng)險(xiǎn)提高的倍數(shù)代表分量表的評(píng)估價(jià)值。此項(xiàng)研究的結(jié)果采用二分類分析，分量表評(píng)分改變即被視為危險(xiǎn)事件，而不必考慮改變的程度，因此觀察簡(jiǎn)便，可操作性強(qiáng)。在外科病房，患者術(shù)后常采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持以利于壓瘡愈合[5]，這有可能對(duì)上述營(yíng)養(yǎng)評(píng)分改變的研究過程造成影響。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以利壓瘡愈合的觀點(diǎn)證據(jù)不足[6]。

Tescher A N[7]等研究發(fā)現(xiàn)，盡管Braden量表總分在評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)中的意義不容忽視，但是不利于為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化的預(yù)防措施；而分量表評(píng)分則在指導(dǎo)壓瘡的個(gè)體化預(yù)防上具有重要意義。此項(xiàng)研究還表明，剪切力與摩擦力的預(yù)測(cè)價(jià)值最大。多項(xiàng)類似研究對(duì)Braden量表的分量表評(píng)分在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值予以肯定，肯定不同分量表評(píng)分價(jià)值的文獻(xiàn)數(shù)量分別是：感覺（3 篇）、移動(dòng)力（2 篇）、潮濕（2篇）、營(yíng)養(yǎng)（1 篇）、摩擦力與剪切力（2 篇）[8-15]。 分量表間評(píng)估價(jià)值的大小，實(shí)際反映了壓瘡危險(xiǎn)因素間致病力作用的差異。

1.2 分量表內(nèi)的評(píng)估價(jià)值比較 目前，護(hù)理人員對(duì)于在同一分量表內(nèi)不同級(jí)別的評(píng)分之間差值所對(duì)應(yīng)的患病風(fēng)險(xiǎn)改變認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)研究亦不足。例如：在“活動(dòng)力”的評(píng)分為2分與1分之間，護(hù)理人員對(duì)其壓瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高多少倍尚缺乏客觀認(rèn)識(shí)。國(guó)外已有相關(guān)研究，Tescher A N等[7]通過對(duì)來自梅奧醫(yī)學(xué)中心的12 566例ICU成年患者的回顧性隊(duì)列研究，詳細(xì)分析了Braden量表總評(píng)分和分量表評(píng)分對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，由此可比較分量表評(píng)分改變與壓瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。例如，在“剪切力和摩擦力”的評(píng)分中，3分表示與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2分較3分發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高8.38倍，1分較3分升高125.88倍；“營(yíng)養(yǎng)狀況”1分較3分或4分發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高2.13倍。此項(xiàng)研究結(jié)果還表明，臨床實(shí)踐中，分量表評(píng)分低并不一定意味著發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。例如：“營(yíng)養(yǎng)狀況”評(píng)分是2分時(shí)，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是3分或4分時(shí)的0.95倍，“移動(dòng)力、活動(dòng)力、潮濕和感覺”評(píng)分1分時(shí)，均較2分時(shí)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低。產(chǎn)生這一現(xiàn)象原因可能是造成剪切力和摩擦力的致病因素相對(duì)隱蔽，不易察覺，而營(yíng)養(yǎng)狀況、移動(dòng)力、活動(dòng)力潮濕和感覺的異常易引起護(hù)理人員警覺，從而及時(shí)干預(yù)降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此項(xiàng)研究結(jié)果大大提高了護(hù)士對(duì)于分量表評(píng)分改變的警惕性，對(duì)降低壓瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

2 Braden量表的診斷價(jià)值

2.1 診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括5項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)：臨界值 （Cut-off Point）、靈敏 度 （Sensitivity）、特 異 度（Specificity）、陽性預(yù)測(cè)率（Positive Predictive Value,PPV）和陰性預(yù)測(cè)率（Negative Predictive Value,NPV）。其中，臨界值是決定Braden量表診斷價(jià)值的關(guān)鍵因素。對(duì)Braden量表而言，臨界值越高，靈敏度越高，特異度則降低。壓瘡一旦發(fā)生，常經(jīng)久不愈，甚至可以發(fā)展為全身感染的來源，對(duì)患者及其家庭造成嚴(yán)重的生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，Braden量表的主要作用是預(yù)防壓瘡發(fā)生，其靈敏度和陽性預(yù)測(cè)率的臨床意義更大。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)研究 國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)Braden量表的臨界值有 11 分[8]、12 分[16]、13 分[16-17]、15 分[8]、16分[18]、18分[15]。目前，國(guó)內(nèi)外Braden量表臨界值主要采用18分。Cox J[15]對(duì)347例外科ICU患者進(jìn)行回顧性研究時(shí)，取18分作為Braden量表臨界值，壓瘡預(yù)測(cè)結(jié)果顯示靈敏度為100%，特異度為7%，陽性預(yù)測(cè)率為20%，陰性預(yù)測(cè)率為100%。但是，也有不同研究結(jié)果，Serpa L F等[16]對(duì)72例ICU患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)ICU患者臨界值取13分時(shí)，評(píng)估效果最佳，其靈敏度為71.4%，特異度83.1%，陽性預(yù)測(cè)率為31.3%，陰性預(yù)測(cè)率為96.4%。由此可見，取不同的臨界值，Braden量表預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)存在一定差異。通常，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，ICU患者不得不采取容易產(chǎn)生剪切力和摩擦力的半臥位，因此，其Braden評(píng)分幾乎均低于18分，但這顯然過度估計(jì)了患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可能造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，國(guó)外文獻(xiàn)研究對(duì)其他4項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果分別是：靈敏度71.4%～100%，特異度7%～83.1%，陽性預(yù)測(cè)率18.1%～73.5%，陰性預(yù)測(cè)率 66.7%～100%[8，15-18]。

筆者認(rèn)為，Braden量表臨界值的確定，需要對(duì)大樣本患者進(jìn)行前瞻性或回顧性研究。受制于單獨(dú)醫(yī)療單位的患者數(shù)量，以及不同醫(yī)療單位之間在Braden量表使用方法和態(tài)度上的差異，目前對(duì)Braden量表臨界值的研究仍局限于小樣本，不可避免地對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性造成影響。

3 Braden量表與新增評(píng)分項(xiàng)目

Braden量表評(píng)分項(xiàng)目有限，而實(shí)際壓瘡的危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)不止于此。高齡、所患疾病、手術(shù)史、吸煙史等均是壓瘡的危險(xiǎn)因素。綜合考慮多種因素，可以提高Braden量表的預(yù)測(cè)效率。Cowan L J等[19]對(duì)213例急性起病的退伍軍人的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究和Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)在諸多危險(xiǎn)因素中，營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、念珠菌感染和手術(shù)史構(gòu)成的簡(jiǎn)易模型，對(duì)壓瘡的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于Braden量表。進(jìn)一步研究顯示，Braden量表或者分量表摩擦力/剪切力與上述4種醫(yī)學(xué)因素（嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、念珠菌感染和手術(shù)史）聯(lián)合評(píng)估，可以顯著提高壓瘡的預(yù)測(cè)效率。此外，Clegg A等[20]研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表在預(yù)測(cè)足部壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)效果不佳，同樣提示Braden量表應(yīng)適當(dāng)增加評(píng)分項(xiàng)目。

由上可見，增加評(píng)分項(xiàng)目或者聯(lián)合高預(yù)測(cè)價(jià)值的危險(xiǎn)因素，是提升Braden量表預(yù)測(cè)效率的重要方式。

4 Braden量表與壓瘡部位

4.1 骨隆突部位 壓瘡好發(fā)于缺乏肌肉和脂肪組織包裹保護(hù)的骨隆突部位，其中常見的是骶尾部和足部。Clegg A等[20]研究了足跟部壓瘡的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、高體質(zhì)量指數(shù)值和多種疾?。òㄌ悄虿　⑼庵軇?dòng)脈疾病、全身性感染和終末期腎病）是導(dǎo)致足跟部壓瘡的主要致病因素，并指出需要制定針對(duì)性的量表用于評(píng)估足部壓瘡。在國(guó)內(nèi)，潘夏蓁等[21-22]研究對(duì)比了Braden量表對(duì)臀部和足部壓瘡的評(píng)估效果，研究結(jié)果顯示：Braden量表預(yù)測(cè)臀部壓瘡的靈敏度為54.0%，ROC曲線下面積為0.756；預(yù)測(cè)足部壓瘡的靈敏度為40.4%，ROC曲線下面積為0.674，故認(rèn)為Braden量表預(yù)測(cè)足部壓瘡效果不佳。Braden量表是從病因?qū)W的角度評(píng)估壓瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而足部壓瘡的高危因素與之不符，因此，Braden量表對(duì)足部壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果不佳。

4.2 非骨隆突部位 治療裝置所致非骨隆突部位的壓瘡亦應(yīng)當(dāng)受到足夠重視。以壓瘡發(fā)病率相對(duì)較高的呼吸內(nèi)科為例，在頭面部、頸部、上肢、胸部等常用的治療和監(jiān)測(cè)部位，需要承受來自人工氣道固定襯帶、電極片、血氧監(jiān)測(cè)指套夾、通氣面罩等醫(yī)療設(shè)備的壓力，均有發(fā)生壓瘡的潛在風(fēng)險(xiǎn)。曾奕華等[23]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表可以有效評(píng)估無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，壓瘡預(yù)防護(hù)理和壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

5 展望

5.1 科學(xué)設(shè)置臨界值 Braden量表在國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛，特別是在ICU，但是國(guó)內(nèi)臨界值的設(shè)定缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，影響了對(duì)量表預(yù)測(cè)壓瘡的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)率和陰性預(yù)測(cè)率的科學(xué)認(rèn)識(shí)。未來開展多中心大樣本量的前瞻性研究，是設(shè)置臨界值的重要方法。

5.2 Braden量表評(píng)估的個(gè)體化 這是提高Braden量表預(yù)測(cè)效率的核心手段。個(gè)體化評(píng)估要求壓瘡高發(fā)科室在應(yīng)用Braden量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合所在科室的壓瘡發(fā)病誘因，制定適用于特定科室的壓瘡評(píng)估量表。此外，健全并完善對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，是壓瘡早期預(yù)測(cè)和干預(yù)的重要環(huán)節(jié)；同時(shí)，護(hù)理人員也應(yīng)主動(dòng)掌握Braden量表的基礎(chǔ)知識(shí)和前沿進(jìn)展。

5.3 開發(fā)新技術(shù)、新方法評(píng)估壓瘡 Braden量表自問世以來，為壓瘡防治這項(xiàng)全球性健康問題做出了巨大貢獻(xiàn)。隨著新技術(shù)和新量表的出現(xiàn)，Braden量表在壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估領(lǐng)域的絕對(duì)統(tǒng)治地位受到諸多挑戰(zhàn)。例如，Judy D等[24]設(shè)計(jì)的紅外成像裝置TMI ImageMed系統(tǒng)，不僅可早期預(yù)測(cè)壓瘡的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還能判斷壓瘡發(fā)生的解剖學(xué)部位；Page K N等[25]設(shè)計(jì)的TNH-PUPP模型，評(píng)估5項(xiàng)壓瘡危險(xiǎn)因素，包括床上移動(dòng)需要協(xié)助、住院期間轉(zhuǎn)移至ICU、超過65歲、感覺下降和認(rèn)知障礙，使用較Braden量表方便，其靈敏度為86%，特異度為73%，陽性預(yù)測(cè)率為13%，陰性預(yù)測(cè)率為99%。

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