劉元春，侯 琳，羅 琦，張燕欣，李 洋，許 斌，宋 玲

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，北京100029）

心肌梗死是因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的心肌壞死[1]。隨著發(fā)病率的逐年上升，術前合并糖尿病、肥胖、下肢皮膚疾患和下肢動脈疾患者也在不斷增加。現階段患者在就醫(yī)時已經不是單純要求手術延續(xù)生命，對手術的安全性，術后高質量地生存，皮膚完整及肢體活動無障礙提出了進一步要求。隨著醫(yī)學進步、科技發(fā)展，不停跳冠狀動脈旁路移植術中出現了一些新興技術，包括內窺鏡下取小腿大隱靜脈，使用主動脈近端吻合系統(tǒng)實行橋血管近端吻合，血管吻合時采用二氧化碳吹管，術中即時橋血管流量測定。 隨著新興技術的產生，不停跳冠狀動脈旁路移植術中護理配合也出現了新進展。我院運用新興技術完成不停跳冠狀動脈旁路移植術280例，現將護理配合報道如下。

1 臨床資料

我院于2012年1月—2013年8月共完成新興技術不停跳冠狀動脈旁路移植術280例，其中男性162 例，女性 118 例，年齡 50～82（65.00±5.52）歲，所有病例術前均行冠狀動脈血管造影明確冠狀病變，并做頭部CT、正位胸片及雙側頸動脈彩色超聲多普勒檢查，以明確各部位動脈硬化程度及是否存在陳舊性腦梗死病灶，合并高血壓病158例，合并糖尿病143例，雙側頸動脈超聲提示存在頸動脈斑塊98例，其中頸動脈中度狹窄42例，既往陳舊性腦梗死伴后遺癥23例。手術時間（4.5±1.5）h，圍術期無死亡，5例患者開胸止血，術后恢復好，7～14 d出院，術后隨訪6～8個月，無心絞痛再發(fā)、無肢體活動障礙，無腦血管并發(fā)癥，術后6個月冠狀動脈增強CT檢查提示橋血管通暢。

2 手術方法

手術均使用全身麻醉，冠狀動脈旁路移植采用非體外循環(huán)不停跳技術。旁路移植前全身肝素化（1 mg/kg）。手術醫(yī)生分為兩組，開胸與內窺鏡下取小腿大隱靜脈同時進行，使用主動脈近端吻合系統(tǒng)將大隱靜脈與主動脈側壁行端側吻合，完成橋血管遠端吻合后，即時測量橋血管流量，了解橋血管功能，根據測定結果判斷橋血管通暢后，依據患者情況繼續(xù)進行橋血管吻合，血管吻合時采用二氧化碳吹管保持術野清晰，冠狀動脈旁路移植結束后，給予魚精蛋白中和肝素（1 mg/kg），止血，放置引流管，關閉胸腔。

3 術前準備

手術在層流潔凈手術間進行，控制參觀人員及工作人員進出。室溫保持在24～26℃。備好心臟手術器械、搭橋器械，6-0、7-0聚丙烯縫合線數根；血管采集系統(tǒng)，二氧化碳輸入管，氣腹機及過濾器，內鏡顯示器，電凝線與電壓轉換裝置；主動脈近端吻合系統(tǒng)、輸血器；二氧化碳吹管及連接管，術前檢查二氧化碳氣瓶，流量不足5 L/min時及時更換。

4 術中配合

4.1 內窺鏡下取小腿大隱靜脈配合 傳統(tǒng)取靜脈方法手術破壞性大，手術所需時間長，創(chuàng)傷大，術后切口瘢痕明顯影響美觀[2]。內窺鏡下取小腿大隱靜脈做為一種微創(chuàng)取血管方法，取材質量好、切口小、出血少、并發(fā)癥少、恢復快，逐漸取代傳統(tǒng)取靜脈方法[3-4]。

4.1.1 巡回護士配合 血管采集器尾端氣管連接二氧化碳輸入管，氣管輸入管與氣腹機之間銜接過濾器,濾除氣體內雜質，調節(jié)氣體流量12 L/min,壓力控制在 5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內,保證皮下隧道內視野范圍；血管采集器尾端電凝線與電壓轉換裝置相連，此裝置勿必單獨連接總電源，避免負載干擾影響電流輸出功率,導致游離、電凝側枝血管時損傷主干血管,調節(jié)功率<2.5 W。

4.1.2 器械護士配合 由于此手術器械種類繁多且貴重,術中鋪設2個無菌臺，將常規(guī)器械與特殊器械分別放置，暫時不用的器械用無菌治療巾覆蓋，血管采集器與鏡頭單獨放置在1個無菌臺上，這樣既能方便使用又能避免器械混亂。為避免因溫差導致鏡頭進入患者體內后起霧遮擋視野,常規(guī)做法為先將其放入60℃的500 mL生理鹽水袋內預熱1 min，擦拭干燥后使用。由于鹽水袋穩(wěn)定性差容易碰倒污染手術臺而且不能保溫，現在改進為將1塊7 cm×7 cm紗布放在治療碗內倒入100 mL碘伏，擦拭鏡頭前端后用干紗布拭凈殘余碘伏后使用，防霧效果良好。采集血管鏡頭經過防霧處理后，與血管采集器同置于大隱靜脈皮下隧道內，協助完成血管采集，大隱靜脈離體后傳遞3塊紗布按壓皮下隧道及相應血管床位置3～5 min，觀察無活動性出血后依次縫合各層組織，覆蓋傷口敷料、彈力繃帶加壓包扎肢體。注意搭橋手術器械與取大隱靜脈手術器械區(qū)分放置，保護手術切口部位無菌、干燥，及時更換手術巾。冠狀動脈移植是Ⅰ類手術，同步取大隱靜脈術完成后更換手套才可繼續(xù)下一步操作，取大隱靜脈的器械全部撤除不再使用。本組患者術后3例取血管部位滲血浸濕傷口敷料，清除彈力繃帶、傷口敷料，再次按壓皮下隧道及相應血管床位置觀察無活動性出血后,覆蓋傷口敷料、彈力繃帶加壓包扎肢體；7例肢端末梢皮膚溫度下降，診斷為加壓包扎肢體過緊，撤除彈力繃帶，觀察3～5 min后皮膚溫度恢復，再次加壓包扎肢體，以可以放進一指為準。

4.2 主動脈近端吻合系統(tǒng)配合 使用主動脈近端吻合系統(tǒng)避免了使用主動脈側壁鉗鉗夾升主動脈壁而造成主動脈粥樣斑塊破碎脫落的發(fā)生，明顯降低了術后腦血管并發(fā)癥發(fā)生率，為升主動脈存在鈣化和斑塊者提供了一個相對安全的手術機會[5-6]。配合醫(yī)生使用3-0聚酯縫合線在主動脈根部預置荷包，依據操作程序放入主動脈近端吻合系統(tǒng)并固定，在此系統(tǒng)遠端連接輸血器，使用50 mL注射器間斷抽吸手術野內積血，保持術野清晰便于操作，橋血管近端吻合結束后依次撤出近端吻合系統(tǒng)，再次使用3-0聚酯縫合線在做荷包部位加固縫合。在主動脈壁打孔時及時將打孔器上的內膜碎屑擦凈，防治碎屑脫落到血管內造成栓塞[7]。使用主動脈近端吻合系統(tǒng)時務必準備主動脈側壁阻斷鉗，本組患者中4例在做血管吻合時縫針刺破無血隔離膜，導致主動脈突然出血，迅速使用側壁鉗鉗夾升主動脈，采取傳統(tǒng)方式進行近端吻合。

4.3 二氧化碳吹管噴霧系統(tǒng)配合 使用二氧化碳吹管向吻合口局部吹二氧化碳生理鹽水噴霧，為術者操作提供了一個無血視野環(huán)境[8]。

4.3.1 巡回護士配合 二氧化碳氣體與內窺鏡下取小腿大隱靜脈時所需氣體分開放置，不得使用同一罐，避免多次拆裝連接管路造成連接不嚴緊產生漏氣現象；將生理鹽水加熱至40℃后放入加壓裝置，待醫(yī)生將吹管系統(tǒng)尾端傳遞至手術臺下，巡回護士將吹管系統(tǒng)雙腔分開，連接生理鹽水，消毒二氧化碳罐出氣口連接二氧化碳氣體。先將生理鹽水加壓至300 mmHg開啟輸液閥，而后調整二氧化碳氣閥，壓力控制在 3 mmHg，調節(jié)流量 1～2 L/min，術中依據手術需求調節(jié)二氧化碳流量。更換二氧化碳氣瓶后，使用濕布擦拭氣瓶，待干后在氣瓶外整體包裹透明塑料袋起到防塵和便于辨認的作用。術中二氧化碳氣體管路接口部位脫開時，先關閉出氣口總閥門再關閉流量調節(jié)開關，重新連接氣體管路先打開出氣口總閥門再打開流量調節(jié)開關，調節(jié)至適度流量配合術中使用。

4.3.2 器械護士配合 準備1根引流管，連接在吹管系統(tǒng)雙腔管氣管尾端，尾端傳遞至手術臺下連接二氧化碳氣體，不可事先在二氧化碳氣罐上準備好連接管與吹管系統(tǒng)連接，避免管路污染，細菌隨二氧化碳氣體吹向傷口內造成感染。吻合橋血管時開啟氣管及液體管路開關，吻合結束后關閉液體管路開關,避免液體浸濕手術單,增加感染和電灼傷的概率；二氧化碳氣體管路隨時保持開啟狀態(tài)，避免管內壓力過大造成接口部位突然脫開。

4.4 術中即時橋血管流量測定配合 術中即時橋血管流量測定是一種便捷、有效地檢測由于吻合口狹窄導致的橋血管失功能，提高手術療效，減少圍術期不良心臟事件發(fā)生率的方法[9]。

4.4.1 巡回護士配合 檢測橋血管血流量時先依據橋血管直徑選擇匹配的流量探頭 （一般為2、3、4 mm），連接血液流量儀心電圖和流量探頭接線再打開電源，輸入患者姓名、性別、病歷號，提示器械護士將流量探頭浸入生理鹽水中，在提示欄顯示綠色背景確定流量探頭接觸面積≥90%后，將流量探頭與橋血管緊密接觸無空隙，檢測橋血管血液流量、血管阻力，保存并打印。關機時先確定系統(tǒng)關機后再拔除電源。本組1例患者術中檢測血流量后關機同時拔除電源，導致再次開機時系統(tǒng)紊亂儀器故障，現改為關機后顯示屏黑屏1 min后再拔除電源,避免發(fā)生上述問題。

4.4.2 器械護士配合 配合醫(yī)生使用流量探頭時在探頭前端滴注37℃生理鹽水，增加流量探頭與橋血管貼合度，確保監(jiān)測數據準確度，如遇到探頭前端與橋血管不匹配需更換流量探頭，提示醫(yī)生不可使用器械任意調整探頭前端角度，會造成測量值失真并影響該探頭的正常使用，本組1例術中打開流量探頭外包裝后視探頭前端角度不符合標準規(guī)格，確認為前一臺術者使用器械調整探頭前端角度，無法測出準確數據，將此探頭丟棄。

[1]袁海燕.1例心肌梗死并發(fā)交感風暴患者應用脈波指示持續(xù)心排血量監(jiān)測的護理[J].護理學報,2010,17（7B）：28-29.

[2]康淑華,李 萍,葉志東,等.大隱靜脈曲張激光聯合透光直視旋切術的手術配合[J].護理學報,2010,17（5B）：46-48.

[3]李 波,顧承雄,楊俊峰,等.內窺鏡下取小腿大隱靜脈用于冠狀動脈搭橋的臨床效果[J].心肺血管病雜志,2012,31(6)：639-642.

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[5]劉 銳,顧承雄,張兆光,等.EncloseⅡ主動脈近端吻合器在非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術中的應用[J].心肺血管病雜志,2010,29(6)：486-488.

[6]王盛宇,趙鐵夫,劉 東,等.Enclose無阻斷近端吻合系統(tǒng)在老年患者OPCAB術中的應用[J].中國心血管病研究雜志,2011,9(6)：426-428.

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[8]楊釗群,何永芬.8例胸腔鏡輔助微創(chuàng)單支冠狀動脈旁路移植術的手術配合[J].護理實踐與研究,2008,5(16)：37-38.

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