張巧利，李興革，張建芳，吳艷霞

（深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳518020）

我國高血壓防治指南要求首次測壓時應當測量雙側上肢血壓[1]。了解雙上肢血壓，不僅對外周血管病的診斷具有重要的價值，也利于高血壓患者的血壓控制。近年一些研究證實，同時測量四肢血壓，評價四肢血壓差異能為臨床診斷提供更多有價值的信息。血壓測量作為臨床常用的檢查方法之一，測量結果直接影響患者所患疾病的診斷和治療。一些特殊患者，如先天性心臟病或其他血管病變的患者需測量四肢血壓，以明確診斷或檢查治療結果。踝臂血壓指數(shù)(ankle brachial index，ABI)作為一種無創(chuàng)、便捷、重復性良好的檢測成年人群血管彈性狀況的新指標（ABI=腳踝最高血壓值／上臂最高血壓值），其與心腦血管疾病之間的關系日益受到人們關注[2]。我院對來急診科就診血壓異?；颊哌M行四肢血壓測量，探討踝臂血壓指數(shù)在急診分診中的作用與影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月—2013年6月在急診科就診的258例患者，納入標準：首診高血壓患者，即收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和／或舒張壓≥90 mmHg，排除繼發(fā)性高血壓者；不明原因的胸腹痛、腰痛患者；不明原因的低血壓休克患者；有明顯心血管疾病患者。

1.2 血壓測量方法 對全科人員進行培訓，學習《中國血壓測量指南》，要求所有人員正確掌握測量血壓的方法。告訴患者測血壓的目的，患者取仰臥位，安靜狀態(tài)，用標準的汞式血壓計測量血壓，選用12 cm×14 cm的袖帶，袖帶與心臟水平一致。上肢選肱動脈處，下肢選踝動脈處，上臂袖帶氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，測踝動脈血壓時，褲口上挽，露出小腿下1/3，用測肱動脈血壓的袖帶松緊適宜地纏于小腿下部，袖帶氣囊標志處位于下肢腳踝處的脛后動脈，使其下緣在內踝上1～2 cm，聽診器放于內外踝連線的中點或內踝外緣。充氣至動脈搏動消失，再升高20～30 mmHg，然后緩慢放氣；聽到柯氏音第1音為收縮壓，第5音為舒張壓，如實記錄血壓值。按照美國心臟病學會推薦的測算方法，最后用測得的踝部收縮壓除以測得的肱部收縮壓計算踝臂血壓指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0檢測數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料以±S表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 258例患者四肢血壓測量結果 左側上肢的收縮壓、舒張壓與右側上肢的收縮壓、舒張壓比較，左側下肢的收縮壓、舒張壓與右側下肢的收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義，患者下肢收縮壓比同側收縮壓高（10.8±2.3）和（10.9±3.1）mmHg，舒張壓差距較?。?.4±0.8）和（2.0±0.9）mmHg（見表 1）。左側上肢收縮壓比右側上肢高（>5 mmHg）者占29.0%，右側上肢收縮壓比左側上肢高者占23.7%；左側上肢舒張壓比右側上肢高（>5 mmHg）者占25.6%，右側上肢舒張壓比左側上肢高者占19.0%，差異均無統(tǒng)計學意義，下肢血壓與上肢血壓統(tǒng)計結果相似，也無統(tǒng)計學意義（見表2）。

表1 258例患者測得四肢血壓值的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表1 258例患者測得四肢血壓值的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

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表2 258例患者左右兩側血壓的比較（例，%，1 mmHg=0.133 kPa）

2.2 258例患者的踝臂血壓指數(shù) 根據(jù)美國心臟學會定義：踝臂血壓指數(shù)正常值為 0.9～1.3；踝臂血壓指數(shù)<0.9或>1.3為異常，將本組患者中踝臂血壓指數(shù)正常值范圍者分為正常組，踝臂血壓指數(shù)異常者分為對照組。本研究異常組共17例，其中踝臂血壓指數(shù)<0.9者 11例，踝臂血壓指數(shù)>1.3者 6例；正常組241例。異常組診斷主動脈夾層13例，正常組診斷主動脈夾層3例，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=160.1103，P=0.0001）。

3 討論

3.1 四肢血壓測量可獲得相對準確的血壓值 四肢血壓測定避免了血壓測量結果的偏差，從而避免出現(xiàn)高血壓漏診及治療的延誤。診室血壓測量是最常用的血壓測量方式，也是目前高血壓診斷，評估療效的傳統(tǒng)標準方法，但也存在許多問題，如有報道稱第1次血壓測量常偏高（警覺反應）[3]；測量血壓時不注意肢體位置；對于正常高值者未進行進一步關注（是否有隱匿性高血壓）等；測定單臂的血壓，如果該側動脈存在狹窄,血壓不能反映真正的血壓水平,導致高血壓的漏診和延誤治療。近年一些研究證實，同時測量四肢血壓，評價四肢血壓差異能為臨床診斷提供更多有價值的信息。本組結果也表明，患者左右側的血壓結果無統(tǒng)計學意義，即并不是臨床習慣認為的右側血壓會偏高一點，首選測量點為右上臂，筆者認為應對比兩側血壓，以高的一側為準。四肢血壓測量可增加診室血壓的準確性，為臨床提供更多有價值的信息。有研究表明血壓測量次數(shù)影響高血壓的診斷，首次血壓測量數(shù)值高于第2次和第3次血壓測量，提示血壓測量存在警覺反應，診斷高血壓需進行多次血壓測量，四肢血壓測定可取得相對準確的結果。

3.2 踝部血壓可作為上臂血壓測量的替代部位有研究認為踝部血壓與上臂血壓有良好的相關性，結果也穩(wěn)定可靠，因此在臨床上得到認可，踝部血壓可作為上臂血壓測量的替代部位[4]。本組研究顯示左右側踝部收縮壓比同側上臂收縮壓高 （10.8±2.3）和（10.9±3.1）mmHg，而舒張壓相近[左（1.4±0.8）mmHg，右（2.0±0.9）mmHg]，與相關研究報道一致[5-7]。一些特殊患者，如先天性心臟病或其他血管病變的患者，可以測量四肢血壓或踝部血壓，明確診斷或檢查治療結果。

3.3 四肢血壓測定能識別血管事件的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)潛在威脅生命的疾病 踝臂血壓指數(shù)是診斷外周動脈疾病最簡易且較準確的無創(chuàng)檢測方法[5]，收縮壓異常降低則提示相應部位動脈狹窄或閉塞。在急診科，對不明原因的胸腹痛、腰痛患者，不明原因的低血壓休克患者，懷疑主動脈夾層者，也具有重要的診斷提示價值。由于主動脈夾層可以波及主動脈及其不同部位的分支，且其程度不一，因此四肢血壓可以有較大的差異。明顯胸痛的患者，因為夾層波及無名動脈和左鎖骨下動脈時，受累側上肢血壓降低甚至測量不出。踝部收縮壓明顯低于上臂收縮壓，其具體的病因將依據(jù)患者的年齡、性別以及臨床表現(xiàn)進一步篩查確定。約30%的主動脈夾層患者頸動脈、肱動脈或股動脈脈搏減弱或消失，胸痛伴四肢血壓異常診斷主動脈夾層的敏感性為81.3%，特異性為95.1%[8]。本組踝臂血壓指數(shù)異?；颊?7例，診斷主動脈夾層13例（76.5%）,踝臂血壓指數(shù)正常者241例，診斷主動脈夾層3例（1.2%），差異有統(tǒng)計學意義。部分患者雙側上臂動脈可能均有狹窄，即使同時測量雙臂血壓也可能帶來血壓正?；蜻^低的假象，對于主動脈夾層患者，這一疏忽可能導致嚴重的后果，如單純測量到受累動脈上肢的血壓，導致低血壓的假象，而真正的中心動脈壓可能明顯增高，因為控制中心動脈壓是主動脈夾層治療的重要目標，低血壓的假象勢必影響到醫(yī)生血壓控制的決策，而帶來不良后果，故四肢血壓測定能識別血管事件的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)潛在威脅生命的疾病。

3.4 四肢血壓測量的注意事項 須對科室所有醫(yī)護人員進行培訓，學習《中國血壓測量指南》，指導全體人員規(guī)范測量血壓，使用的血壓計應定期校準，測壓中放氣速度不宜過快，視線平水銀刻度，準確看清血壓值。本院急診科有1名分診護士，日均急診量250例次左右，須測量四肢血壓患者平均每天0.7例次，對于須急診處置的患者，護士視情況進行相關緊急處置后再進行四肢血壓測量，不影響患者救治時間，該經(jīng)驗可推廣應用。

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[8]朱麗萍,盧回芬.胸痛伴四肢血壓異常在早期診斷主動脈夾層中的意義[J].護士進修雜志,2009,24(5):442-443.