肖 倩 ，王艷玲 ，吳 瑛 ，孫 柳 ，王 軍 ，郭桂麗 ，鮑月紅 ，張秀云

（1.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050）

誤吸是指異物經(jīng)聲門進(jìn)入呼吸道的過(guò)程，這些異物包括分泌物、血液、細(xì)菌、食物、胃內(nèi)容物等[1-2]。反流是指胃腸內(nèi)容物反流至食管、咽喉部、口腔等[2]。胃內(nèi)容物反流誤吸是危重癥患者發(fā)生誤吸的主要類型。由于胃內(nèi)容物中含有鹽酸和胃蛋白酶，誤吸后可誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)并直接損傷氣道、肺泡-毛細(xì)血管膜，使富含蛋白的血管內(nèi)液漏入肺泡內(nèi)，對(duì)肺泡表面活性物質(zhì)具有抑制和降解作用，從而導(dǎo)致肺泡萎縮和肺不張[3-5]。此外，進(jìn)入氣道的胃內(nèi)容物含大量食物殘?jiān)?xì)小的食物顆粒則可致廣泛的小氣道阻塞，而且，胃內(nèi)容物中的定植細(xì)菌吸入肺內(nèi)可引發(fā)吸入性肺炎[4-5]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，特別是神經(jīng)外科重癥患者，如嚴(yán)重頭部外傷、顱內(nèi)腫瘤等疾病患者，由于病情嚴(yán)重常伴有意識(shí)障礙，常需行機(jī)械通氣治療，累及吞咽功能，常伴有顱內(nèi)壓升高，胃排空延遲，是發(fā)生胃內(nèi)容物反流誤吸的高危人群。因此，筆者選取神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，旨在獲得該人群胃內(nèi)容物反流及誤吸的發(fā)生率，分析發(fā)生誤吸的高危因素，為臨床及時(shí)給予有效護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防誤吸發(fā)生，減少誤吸并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用連續(xù)入組方便抽樣方法，于2011年11月—2013年3月選取北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)外科ICU患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者；年齡≥18歲；經(jīng)鼻飼行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滿24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)人工氣道無(wú)法留取氣道分泌物者；納入研究不足1 d即死亡或轉(zhuǎn)出者；主管醫(yī)生或家屬不同意患者參加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察與檢測(cè)指標(biāo) 觀察與檢測(cè)指標(biāo)包括患者基本資料：年齡、性別、體質(zhì)量、疾病種類、入住ICU時(shí)間等；病情監(jiān)測(cè)：心率、呼吸、血壓、顱內(nèi)壓、意識(shí)狀態(tài)（Glasgow評(píng)分）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II）、胃內(nèi)容物殘留量、營(yíng)養(yǎng)攝入方式、鼻飼管口徑、體位、人工氣道氣囊壓力等；咽喉部分泌物及氣管分泌物的胃蛋白酶含量。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 選取研究對(duì)象,連續(xù)收集2～3 d，每例患者連續(xù)收集5~6次數(shù)據(jù)，每天監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的時(shí)間點(diǎn)為9：00、21：00。在各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)留取口腔及氣管內(nèi)分泌物標(biāo)本，存于凍存管中，儲(chǔ)藏至-80℃超低溫冰箱，統(tǒng)一進(jìn)行胃蛋白酶含量檢測(cè)?？谇环置谖锍霈F(xiàn)胃蛋白酶陽(yáng)性提示出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，氣管內(nèi)分泌物出現(xiàn)胃蛋白酶陽(yáng)性提示出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0錄入各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)、Logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料 共收集235例次患者，年齡 21～83（54.04±14.31）歲。 其中男性患者 110例次（46.8%），女性患者 125例次（53.2%）。所患疾病為腦外傷者33例次（14.0%）,腦腫瘤患者61例次（26.0%），腦血管疾病 128 例次（54.5%），其他13例次（5.5%）。

2.2 胃內(nèi)容物反流及誤吸的發(fā)生率 本研究對(duì)象胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率為48.1%，誤吸發(fā)生率為38.3%，胃內(nèi)容物反流患者較無(wú)反流患者更易發(fā)生誤吸，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物反流、誤吸的情況（例次）

2.3 胃內(nèi)容物誤吸的相關(guān)因素分析 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，患者胃管直徑型號(hào)、氣管插管/氣切管口徑、鼻飼液泵入速度、胃潴留量、Glasgow評(píng)分、氣囊壓力及是否使用鎮(zhèn)靜劑,與誤吸的發(fā)生有關(guān)（P<0.05或P<0.01）。進(jìn)一步采用Logistic回歸分析，患者發(fā)生誤吸的影響因素為Glasgow評(píng)分、鼻飼液泵入速度、胃潴留量和氣囊壓力。意識(shí)障礙越嚴(yán)重 （Glasgow評(píng)分≤8分）、鼻飼液泵入速度過(guò)快（≥40 mL/h）、胃潴留量過(guò)大（≥150 mL）、氣囊壓力過(guò)?。?22 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa），患者越容易發(fā)生誤吸，見(jiàn)表2和表3。

表2 神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物誤吸影響因素的單因素分析（例次，1 cmH2O=0.098 kPa）

表3 神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物誤吸影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 鼻飼液泵入速度對(duì)患者胃內(nèi)容物誤吸的影響 神經(jīng)外科重癥患者常存在意識(shí)障礙、吞咽困難，并伴有咳嗽反射能力減弱[6]，常需通過(guò)鼻飼飲食、機(jī)械通氣等維持生命，是胃內(nèi)容物反流誤吸的高危人群。神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸是多種因素共同作用的結(jié)果。對(duì)于危重癥患者而言，早期合理的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可減輕蛋白質(zhì)消耗和營(yíng)養(yǎng)不良，維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能[7]。因此，鼻飼飲食已成為重癥監(jiān)護(hù)病房患者的一項(xiàng)重要治療措施。雖然鼻飼飲食能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但常有一些并發(fā)癥發(fā)生，其中誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。

本研究顯示，鼻飼液的輸注速度是引起誤吸的影響因素之一，分析原因主要有2方面：（1）鼻飼管的使用使患者原有的消化道及鼻咽部的生理環(huán)境徹底改變。鼻飼管置入會(huì)使患者的呼吸道及口咽部受到刺激，增加分泌物，引起不適感，進(jìn)而引發(fā)嘔吐、惡心等不良癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流。而且鼻飼管還會(huì)對(duì)患者的賁門括約肌產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其不能完全關(guān)閉[9]，最終使患者出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，甚至誤吸。（2）在鼻飼管本身即易引發(fā)反流、誤吸的基礎(chǔ)上，鼻飼液輸入速度過(guò)快會(huì)使胃內(nèi)壓力升高過(guò)快，刺激迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)末梢，產(chǎn)生惡心、嘔吐，更易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流[7]。研究報(bào)道,低速勻速喂養(yǎng)可減慢胃的膨脹,降低胃內(nèi)壓力,減少對(duì)括約肌的刺激，因而減少胃內(nèi)容物從胃反流至食管，進(jìn)而減少了口咽反流及誤吸的機(jī)會(huì)[10]。建議對(duì)危重患者進(jìn)行鼻飼時(shí),最好使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注，并且低速喂養(yǎng)，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加輸入速度。

3.2 胃潴留量對(duì)患者胃內(nèi)容物誤吸的影響 本研究顯示，13.2%的患者發(fā)生了胃潴留（31/235），且胃潴留是引發(fā)誤吸的影響因素之一。神經(jīng)外科重癥患者多存在顱腦手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，由于機(jī)體應(yīng)激影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急劇下降的胃腸道灌注，并且患者胃黏膜還會(huì)出現(xiàn)水腫及缺氧癥狀，致使患者胃腸蠕動(dòng)功能減弱，延緩胃腸道排空速度，最終導(dǎo)致患者發(fā)生胃潴留。且由于神經(jīng)外科重癥患者常需機(jī)械通氣，需給予適當(dāng)?shù)募∷蓜┘版?zhèn)靜劑，而這些藥物的使用會(huì)影響患者的胃腸蠕動(dòng)功能，增加患者發(fā)生胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)，增加胃內(nèi)容物反流誤吸[6]。為減少因胃潴留而導(dǎo)致誤吸發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，在每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物來(lái)判斷胃內(nèi)殘留量，當(dāng)胃內(nèi)容物殘留量150～200 mL時(shí)，證明胃腸蠕動(dòng)障礙，應(yīng)禁食，使用胃動(dòng)力藥。持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液的患者每4 h監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量情況，對(duì)于殘留量＜100 mL的患者考慮繼續(xù)喂養(yǎng)，殘留量＞100 mL的患者停止喂養(yǎng)并監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留情況。鼻飼液的濃度從低到高，鼻飼量從少到多，鼻飼液輸入速度從慢到快，遵循營(yíng)養(yǎng)液給予的要求，觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整并觀察胃潴留情況，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理[7，11]。

3.3 G l as gow評(píng)分對(duì)患者胃內(nèi)容誤吸的影響 處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，因咽部感覺(jué)遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難、無(wú)力吞咽反流至口腔的胃腸液從而導(dǎo)致將液體吸入氣管。在這種情況下，誤吸的可能性或嚴(yán)重程度會(huì)大大增加[12]。本研究顯示意識(shí)程度的下降[（Glasgow評(píng)分低（≤8分）]是誤吸的主要危險(xiǎn)因素之一，可能與神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者咳嗽反射減弱、食道下括約肌壓力下降、胃排空延遲等原因有關(guān)[13-14]，應(yīng)定時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)障礙患者。

3.4 氣管插管及氣管切開(kāi)氣囊壓力對(duì)胃內(nèi)容物誤吸的影響 有研究表明，氣管插管或氣管切開(kāi)的患者，常因鼻飼管與氣管切開(kāi)插管同時(shí)存在于咽后部，導(dǎo)致會(huì)厭關(guān)閉不全、咽肌萎縮、吞咽功能障礙，誘發(fā)誤吸的發(fā)生。且氣管插管或切開(kāi)的患者上呼吸道防御能力下降，呼吸道分泌物增多，咳痰和吸痰等操作均可增加腹內(nèi)壓，這均加重了誤吸的發(fā)生。機(jī)械通氣也可以增加腹內(nèi)壓，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而發(fā)生誤吸[9，12]。 據(jù)報(bào)道，20%～70%的長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者每48 h至少發(fā)生1次誤吸[11]。而維持合理的氣管插管或氣管切開(kāi)的氣囊壓力對(duì)于減少誤吸的發(fā)生具有重要的作用，建議氣囊壓力維持在20～30 cmH2O。氣囊壓力過(guò)高，會(huì)影響氣道黏膜的血液循環(huán)，導(dǎo)致氣管組織缺血；而氣囊壓力過(guò)低會(huì)導(dǎo)致氣囊上分泌物的誤吸。因此，為了有效防止人工氣道患者發(fā)生氣囊上方分泌物誤吸且不影響氣管毛細(xì)血管灌注，應(yīng)保持氣囊的壓力在合適的范圍。此外,在鼻飼后1～2 h內(nèi)盡量不要放松氣囊[15]，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

胃內(nèi)容物反流誤吸是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)中的棘手問(wèn)題，會(huì)對(duì)患者的療效產(chǎn)生重要影響，因此，總結(jié)胃內(nèi)容物反流誤吸的發(fā)生原因，隨時(shí)觀察患者的病情變化，制定發(fā)生誤吸的預(yù)防和護(hù)理措施，以降低胃內(nèi)容物反流誤吸率。

[1]Guo W A,Davidson B A,Ottosen J,et al.Effect of High Advanced Glycation End-product Diet on Pulmonary Inflammatory Response and Pulmonary Function Following Gastric Aspiration[J].Shock,2012,38(6):677-684.

[2]Davidson B A,Vethanayagam R R,Grimm M J,et al.NADPH Oxidase and Nrf2 Regulate Gastric Aspiration-induced Inflammation and Acute Lung Injury[J].J Immunol,2013,190(4):1714-1724.

[3]程艷爽,王建榮,馬燕蘭.胃蛋白酶含量監(jiān)測(cè)對(duì)診斷誤吸的意義[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24（4）：1-3.

[4]Raghavendran K,Davidson B A,Knight P R,et al.Surfactant Dysfunction in Lung Contusion with and without Superimposed Gastric Aspiration in a Rat Model[J].Shock,2008,30(5):508-517.

[5]Raghavendran K,Davidson B A,Huebschmann J C,et al.Superimposed Gastric Aspiration Increases the Severity of Inflammation and Permeability Injury in a Rat Model of Lung Contusion[J].J Surg Res,2009,155(2):273-282.

[6]付 娟,金 瑾,買文潔.分析神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼反流誤吸的原因以及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11（5）：635-636.

[7]李 靜.ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的原因分析及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2013（2）：147-149.

[8]張志剛,馬芳麗,魏花萍,等.重度顱腦損傷行機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的相關(guān)因素分析與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(11):8-9.

[9]劉金杰,劉 暢,周 晶.神經(jīng)外科重癥患者誤吸原因分析及護(hù)理策略[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34（20）：4156-4157.

[10]程艷爽,王建榮,馬燕蘭.鼻飼體位與方式對(duì)創(chuàng)傷昏迷病人胃內(nèi)容物反流及誤吸的影響[J].護(hù)理研究,2006,20（8）：1992-1995.

[11]徐 燕,周麗慧,胡 靜,等.預(yù)防氣管切開(kāi)鼻飼患者誤吸的循證護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27（20）：29-31.

[12]劉 碩,肖 宏.氣管切開(kāi)鼻飼患者誤吸原因及護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11（35）：8592-8593.

[13]Brownlee I A,Aseeri A,Ward C,et al.From Gastric Aspiration to Airway Inflammation[J].Monaldi Arch Chest Dis,2010,73(2):54-63.

[14]Raghavendran K,Davidson B A,Hutson A D,et al.Predictive Modeling and Inflammatory Biomarkers in Rats with Lung Contusion and Gastric Aspiration[J].J Trauma,2009,67(6):1182-1190.

[15]彭 蘋,梁素娟,周 佳.氣管切開(kāi)患者食物反流性肺炎原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21（4）：77.