褚燕琦 劉 寧 賈 丹

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京,100053；衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地，北京，100053

為探索適合我國(guó)國(guó)情的臨床藥師培養(yǎng)模式，北京市某醫(yī)院作為第一批臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地之一，已經(jīng)進(jìn)行了7年的臨床藥師培訓(xùn)工作。該培訓(xùn)基地通過(guò)不斷摸索，提出SOAP模式對(duì)于提高臨床藥師的臨床思維，具有積極的促進(jìn)作用。

SOAP模式是一種被廣泛應(yīng)用于系統(tǒng)記錄患者癥狀體征和診治過(guò)程的文書格式。它是英文Suhjective(S)，Objective(O)，Assessment(A)和Plan(P)，這4個(gè)英文字母的縮寫[1]。①S：包括患者的主訴、病史、過(guò)敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥情況等主觀資料。②O：指客觀檢查記錄，包括生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等客觀資料。③A：臨床診斷。④P：治療方案，包括藥品的用法用量、服藥時(shí)間、數(shù)量和患者的健康教育等。藥師還應(yīng)該對(duì)藥物和藥物相互作用進(jìn)行了解，判斷患者服藥的依從性，并提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

1 SOAP模式在藥歷書寫中的應(yīng)用

臨床藥師在日常工作中分析病例、書寫藥歷是必不可少的一項(xiàng)重要內(nèi)容。藥歷是藥師客觀記錄患者用藥史，也是為患者提供個(gè)體化服務(wù)的重要依據(jù)和必備資料。 因此，藥歷作為重要的臨床診療資料，其重要性與病歷同樣具有不可缺少的作用。因?yàn)樗帤v不僅僅記錄患者的個(gè)人資料，同時(shí)也是從藥師的視角記錄了患者用藥的全部過(guò)程。國(guó)外臨床藥師在書寫藥歷時(shí)采用多種模式，有PH-MD-ROME模式、SOAP模式和英格蘭模式等[2]，我國(guó)對(duì)藥歷書寫沒有統(tǒng)一的格式要求，其臨術(shù)藥師都是根據(jù)各醫(yī)院HIS系統(tǒng)的條件和合理用藥的規(guī)定，并結(jié)合自己的工作內(nèi)容和方式來(lái)設(shè)計(jì)藥歷書寫格式。北京市某醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年嘗試認(rèn)為，SOAP模式對(duì)于規(guī)范藥歷書寫更實(shí)用。同時(shí)，也更有利于提高臨床藥師的臨床思維能力。

目前，從事臨床藥師崗位工作的藥師，僅有很少一部分藥師是臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)，絕大多數(shù)是藥學(xué)?？拼髮．厴I(yè)，這類?？飘厴I(yè)生所學(xué)理論知識(shí)均以藥物化學(xué)制劑為主的藥學(xué)知識(shí)，沒有經(jīng)過(guò)臨床診療的訓(xùn)練，更沒有經(jīng)過(guò)藥歷書寫的培訓(xùn)。因此，SOAP模式能夠具體的指導(dǎo)學(xué)員如何進(jìn)行藥歷書寫以及如何進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從而提高臨床藥師臨床思維能力。例如以某例腸梗阻患者術(shù)后10天出現(xiàn)泌尿系感染的病情和用藥為例，說(shuō)明SOAP模式的藥歷記錄和書寫方法?；颊吣衬?，女，73歲，50kg，2012年12月10日，以腸梗阻入院，患者術(shù)后第10天藥歷記錄如下。

S：患者未訴腹痛，有排便排氣，可進(jìn)半流食；近兩日出現(xiàn)尿頻尿急，伴有發(fā)熱，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐；手術(shù)刀口無(wú)疼痛。

O：T 38.8℃，BP 120/76mmHg，P 86 次/分，R 20次/分。神清語(yǔ)利，精神差，心肺查體無(wú)明顯異常，腹軟，下腹部稍有壓痛。

血常規(guī)：WBC 11.9×109/L,N% 80%。血肌酐 45μmol/L。

尿培養(yǎng)：白假絲酵母菌，對(duì)兩性霉素B、氟康唑和伏立康唑敏感。

A：目前患者腸梗阻癥狀緩解，術(shù)后恢復(fù)較好。但出現(xiàn)泌尿系感染癥狀。尿培養(yǎng)為真菌感染，進(jìn)行抗真菌治療。藥師認(rèn)為該患者可選擇的藥物有幾類。①依據(jù)藥敏可以選擇的藥物中，兩性霉素B腎毒性較大，不作為首選，所以可以選擇氟康唑和伏立康唑。②由于患者為泌尿系真菌感染，氟康唑的主要排泄途徑為腎臟，接近80%劑量的藥物在尿中以原形排出。伏立康唑主要通過(guò)肝臟代謝，僅有少于2%的藥物以原形經(jīng)尿排出，所以首選選擇氟康唑。③氟康唑(大扶康)的日均治療費(fèi)用為302元，伏立康唑(威凡)日均治療費(fèi)用 2441元，選擇氟康唑可以為患者節(jié)約治療費(fèi)用。

P：藥師建議：選用氟康唑注射液首劑400mg以后200mg，Qd Ivgtt。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：肝功能變化。

由于培訓(xùn)學(xué)員的臨床基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)比較薄弱，利用SOAP模式進(jìn)行藥歷記錄，可避免漏掉一些患者信息。例如只關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查，不去分析患者整體病情變化，或者因患者為腸梗阻病人，只關(guān)注術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，而忽視新的泌尿系感染癥狀。從上面的舉例中可以詮釋SOAP的藥歷記錄模式，在臨床藥師培訓(xùn)中可以幫助藥師梳理患者臨床治療的思路。

2 SOAP模式在臨床查房中的應(yīng)用

查房是醫(yī)生每天必須進(jìn)行的工作，而臨床藥師參與臨床查房是針對(duì)醫(yī)生的查房提出的，應(yīng)該是藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為患者提供更合理的用藥建議，以優(yōu)化給藥方案。如患者使用藥物的適應(yīng)癥、用法用量、給藥途徑、給藥速度、不良反應(yīng)和藥物相互作用等。目前各醫(yī)院還沒有關(guān)于臨床藥師臨床查房的統(tǒng)一模式，國(guó)家也無(wú)這方面的相關(guān)規(guī)定。但北京市某臨床藥師培訓(xùn)基地經(jīng)過(guò)7年的培訓(xùn)摸索，形成了基本的藥學(xué)查房方法和流程。同時(shí)，該方法也借鑒了美國(guó)芝加哥醫(yī)學(xué)中心的臨床藥師短期培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)[3]，現(xiàn)已形成了藥學(xué)查房的系列辦法，即將SOAP的模式運(yùn)用到藥學(xué)查房。

在對(duì)ICU專業(yè)臨床藥師查房的培訓(xùn)中，要求學(xué)員要提前了解每天患者最新的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查(通常是在早上8點(diǎn)查房之前)，并對(duì)患者用藥進(jìn)行分析，找到監(jiān)護(hù)點(diǎn)。在跟隨醫(yī)生查房時(shí)，帶教的藥師要帶領(lǐng)被培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行藥學(xué)查房，而在藥學(xué)查房的重點(diǎn)是要求學(xué)員根據(jù)自己收集的患者信息，用3-5分鐘的時(shí)間對(duì)患者病情進(jìn)行陳述，這是S和O的部分。然后，培訓(xùn)藥師要對(duì)患者病情及用藥進(jìn)行分析，這是A的部分。最后，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，這是P的部分。

由于這種口頭的匯報(bào)，具有即時(shí)性特點(diǎn)，參加培訓(xùn)的藥師開始匯報(bào)病歷時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)心理緊張的狀況，對(duì)患者癥狀不知從何說(shuō)起。所以，需要帶教藥師不斷的反復(fù)提醒和強(qiáng)調(diào)SOAP的訓(xùn)練模式，并且按照這樣的模式對(duì)培訓(xùn)藥師的匯報(bào)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，學(xué)員逐漸就會(huì)進(jìn)入到SOAP模式對(duì)藥師臨床思維培養(yǎng)的過(guò)程中。

3 SOAP模式在會(huì)診中的應(yīng)用

目前，國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)工作開展較好的醫(yī)院，藥師與醫(yī)師一樣，已開始承擔(dān)患者會(huì)診工作，而對(duì)臨床藥師來(lái)說(shuō)，參加患者會(huì)診是較大挑戰(zhàn)，因?yàn)閰⒓訒?huì)診的藥師需要在會(huì)診單上提出會(huì)診意見。這不僅需要臨床藥師有扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)和臨床理論基礎(chǔ)知識(shí)，而且還需要有很縝密的臨床思維能力。但是，由于很多藥師對(duì)會(huì)診意見不知如何書寫，或者因書寫內(nèi)容較多，經(jīng)常會(huì)把患者的癥狀和體征混為一談。

北京某醫(yī)院在2007年開始有了臨床藥師會(huì)診和收費(fèi)制度，這意味著臨床藥師不僅要參與臨床會(huì)診，提出藥學(xué)建議，而且還要書寫會(huì)診意見。通過(guò)摸索，該醫(yī)院認(rèn)為SOAP模式更有利于規(guī)范會(huì)診意見的書寫。如以一例奧硝唑引起藥物熱的會(huì)診為例，來(lái)說(shuō)明如何書寫會(huì)診單。

S：患者，女，47歲。主因“發(fā)熱伴下腹痛10天”于2010年9月17日入院。目前該患者經(jīng)莫西沙星和奧硝唑治療10天，通過(guò)臨床檢查，該患者腹痛緩解不明顯，仍發(fā)熱，體溫最高39.2℃，既往有黃連素過(guò)敏史。

O：專科查體：陰道暢，膿性白帶。盆腔可及粘連性包塊8×10cm，壓痛(+)；輔助檢查：(9.17)WBC：13.78×109/L，HGB 109g/L。(9.29)4.94×109/L；B超：盆腔內(nèi)可見囊性包塊5.6×7.5cm，內(nèi)有分隔，右附件區(qū)可見囊性腫物5.4×3.0cm。

A：患者以“急性盆腔炎，盆腔炎性包塊”入院，入院后給予莫西沙星和奧硝唑靜脈輸液。10天后因腹痛發(fā)熱不緩解，換用頭孢他定和奧硝唑靜脈輸液治療。目前已換藥3天患者仍腹痛，高熱。而患者一般狀況好轉(zhuǎn)，下腹部壓痛較入院減輕，白細(xì)胞為4.94×109/L。

P：考慮奧硝唑引起的藥物熱可能性大，建議暫停奧硝唑。該會(huì)診病例，通過(guò)臨床藥師與醫(yī)師的有效溝通，會(huì)診建議得以實(shí)施，停藥后第2天患者體溫恢復(fù)到正常。

根據(jù)上述病案，雖然每位臨床藥師所寫內(nèi)容與格式不盡一致，在實(shí)際會(huì)診過(guò)程中，可以不寫SOAP這幾個(gè)英文字母，但其主線仍是圍繞SOAP模式這個(gè)思路和順序進(jìn)行思考和進(jìn)行規(guī)范化的藥歷書寫[4]。在臨床藥師的培訓(xùn)過(guò)程中，培訓(xùn)教師應(yīng)不斷的強(qiáng)調(diào)SOAP模式運(yùn)用要求，促使學(xué)員養(yǎng)成按照這種模式思考臨床問題的習(xí)慣，使得會(huì)診的意見更能夠被臨床醫(yī)生所接受。

4 SOAP模式在全院病例討論中的應(yīng)用

隨著臨床藥師工作的開展，臨床藥師不僅要參加查房和會(huì)診，當(dāng)醫(yī)院有危重患者搶救時(shí)，還要參與全院的病例討論，這是對(duì)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力的最高挑戰(zhàn)。由于臨床藥師在臨床診療工作中的作用還沒有得到完全認(rèn)可，經(jīng)常在全院病例討論時(shí)，臨床藥師都是在臨床專家發(fā)言后才能有機(jī)會(huì)發(fā)表自己的意見，而臨床專家對(duì)自己?？频挠盟幏浅Ｊ煜ぁＫ?，臨床藥師如何在眾多臨床專家都在場(chǎng)的情況下，提出藥師獨(dú)有的用藥建議，這是對(duì)臨床藥師技能的考驗(yàn)。因此，利用SOAP模式對(duì)藥師開展培訓(xùn)有利于藥師在全院病例討論中發(fā)揮藥師的重要作用，使藥師的意見更加能夠被醫(yī)師接受，使得醫(yī)藥之間的溝通更加順暢。首先，臨床藥師要注重在病例討論之前的準(zhǔn)備工作。臨床藥師可根據(jù)獲得的病例資料，按照SOAP的模式，對(duì)討論病例存在的主要醫(yī)療問題和藥學(xué)問題進(jìn)行初步分析。其次，在會(huì)診之前一定要親自去看病人，這也是藥師容易忽視的問題。只有看過(guò)病人才能從患者的臨床表現(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，來(lái)判斷患者的所患疾病輕重程度和診治情況。同時(shí)，要注重詢問患者用藥史及是否有藥物過(guò)敏史，從中尋找臨床可能忽視的藥學(xué)問題。

在全院病例討論時(shí)，臨床藥師將搜集的資料按照SOAP模式進(jìn)行表述，以某例血管外科患者突發(fā)心衰的病例討論為例，說(shuō)明SOAP模式的病例討論方式。

(S)：首先同意前面各位主任意見，從藥學(xué)角度進(jìn)行分析，該患者為老年男性，75歲。因左鎖骨下動(dòng)脈狹窄，于2012年9月17日入院。入院后行“鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)”，術(shù)后5天出現(xiàn)血壓下降，急性左心衰。既往糖尿病史10年，高血壓病13年。

(O)：雙肺呼吸音低，心率98次/分，心音減弱。心臟彩超：左心室肥大。

(A)：由于患者有既往糖尿病和高血壓病史，經(jīng)歷手術(shù)打擊，可能會(huì)出現(xiàn)心衰表現(xiàn)。但是，患者心衰是在術(shù)后第5天出現(xiàn)，而不是手術(shù)后1到2天出現(xiàn)。因此，從用藥角度分析，可能導(dǎo)致循環(huán)問題的藥物有長(zhǎng)春西汀，該藥是患者從入院到現(xiàn)在一直使用藥物，它主要用于腦動(dòng)脈硬化患者，使用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)血壓下降。根據(jù)該患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)結(jié)果表明，該患者出現(xiàn)的低血壓可能與長(zhǎng)春西汀有關(guān)。

(P)：建議停用該藥。

臨床藥師在病例討論前進(jìn)行分析病例資料的分析十分重要，由于診斷和鑒別診斷不屬于藥師的專業(yè)范疇，因此必要時(shí)可聯(lián)系相關(guān)科室，通過(guò)和該科室醫(yī)生的溝通，了解此次病例討論的相關(guān)疾病的臨床知識(shí)，并針對(duì)他們關(guān)心的藥學(xué)問題查閱有關(guān)資料。通過(guò)病例討論，臨床藥師一方面能更好地將理論知識(shí)用于臨床，提高自身的臨床藥學(xué)工作能力，并有利于藥師臨床思維能力的培養(yǎng)。另一方面也有利于醫(yī)生正確選擇和合理應(yīng)用藥物，減少藥物的不良反應(yīng)，以達(dá)到最好的治療效果[5]。

綜上所述，在臨床藥師的臨床培養(yǎng)過(guò)程中運(yùn)用SOAP模式，有利于臨床藥師的思維的完整性和縝密性，避免由于藥學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)的不完整帶來(lái)的思維局限性。在臨床實(shí)踐中運(yùn)用SOAP模式，有利于藥師參與臨床的查房、會(huì)診和病例討論，有利于臨床醫(yī)生合理用藥，提高其治療效果。

[1]Frenzel JE. Using Electronic Medical Records to Teach Patient-Centered Care[J].Am J Pharm Educ，2010，74(4):71-77.

[2]邱俊.國(guó)內(nèi)外藥歷主要模式介紹[J]. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2011，8(2)：124-125.

[3]褚燕琦，李妍. 芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心臨床藥師培訓(xùn)模式的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(7)：90-92.

[4]孫淑娟.國(guó)內(nèi)外臨床藥師工作概括及SOAP模型在藥師會(huì)診中的作用[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2010，7(10)：309-311.

[5]曾曉芳，鄭斌.臨床藥師參加病例討論的體會(huì)[J].海峽藥學(xué)，2008，20(12)：185-186.