梁軍榮 鄒 雄

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西壯族自治區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院，南寧，530003

隨著醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)療質(zhì)量成為了醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，不僅與病人的生命健康息息相關(guān)，也直接影響到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何優(yōu)化并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院的綜合競爭力，已成為醫(yī)院管理工作的核心[1]。醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)多因素、多指標(biāo)的復(fù)雜系統(tǒng)，如何對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評價(jià)和分析是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)首要解決的問題。本文應(yīng)用密切值法和RSR分檔法對廣西某三級甲等醫(yī)院2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)和深入分析，為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的控制和管理提供決策參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣西某三級甲等醫(yī)院信息科2003-2012年統(tǒng)計(jì)報(bào)表中反映醫(yī)療質(zhì)量的數(shù)據(jù)，結(jié)合參考文獻(xiàn)，根據(jù)實(shí)用性、代表性和敏感性的原則，選取服務(wù)效率、診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量和管理質(zhì)量4個(gè)維度共11個(gè)分析指標(biāo)。見表1。

表1 廣西某三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)指標(biāo)體系

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用密切值法對該院2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)，通過RSR分檔法對醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)結(jié)果進(jìn)行最佳分檔，各檔密切值比較用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05。限于篇幅，密切值法的統(tǒng)計(jì)原理、計(jì)算步驟和意義等理論知識參閱相關(guān)文獻(xiàn)和專著[2-3]，本研究不再贅述。

2 結(jié)果與分析

2.1 2003-2012年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)同向化和標(biāo)準(zhǔn)化處理

本研究需要綜合評價(jià)該醫(yī)院2003-2012年度的醫(yī)療質(zhì)量，有10個(gè)評價(jià)對象；每個(gè)評價(jià)對象含4個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)維度，共11個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，除出院者平均住院日、病死率、醫(yī)院感染率和無菌手術(shù)切口感染率4個(gè)評價(jià)指標(biāo)為低優(yōu)指標(biāo)外，其余評價(jià)指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)。低優(yōu)指標(biāo)同向化處理時(shí)，絕對數(shù)指標(biāo)則采用倒數(shù)法，相對數(shù)采用差值法；各評價(jià)指標(biāo)按照公式(1)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，原始數(shù)據(jù)的同向化和標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果，見表2。

(1)

2.2 2003-2012年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量密切值法綜合評價(jià)結(jié)果

參考相關(guān)文獻(xiàn)和專著[2-3]，采用密切值法計(jì)算得出該院各年度醫(yī)療質(zhì)量的密切值Ci，根據(jù)密切值的大小可得到各評價(jià)對象的優(yōu)劣排位，具體綜合評價(jià)結(jié)果及其排序見表3和圖1。Ci為非負(fù)數(shù)，值越小，表示評價(jià)對象與“最優(yōu)點(diǎn)”越密切，與“最劣點(diǎn)”越疏遠(yuǎn)，即該年度的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)結(jié)果越好；反之，則表示該年度的醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)結(jié)果越差。

由表3和圖1可知，該院2002年的醫(yī)療質(zhì)量Ci最大(16.75)，綜合評價(jià)結(jié)果最差；2008年醫(yī)療質(zhì)量Ci最小(0.66)，綜合評價(jià)結(jié)果最優(yōu)；2003-2008年期間，Ci值總體上呈大幅下降趨勢，醫(yī)療質(zhì)量每年都有較大幅度的提高，2008年度達(dá)到最優(yōu)水平；2008-2009年期間，Ci值出現(xiàn)小幅度上升，2009-2011年有下降趨勢，2012年又有所上升，說明該院醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，局面不容樂觀。

圖1廣西某三級甲等醫(yī)院各年度醫(yī)療質(zhì)量Ci值分布

2.3 2003-2012年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量密切值RSR最佳分檔結(jié)果

根據(jù)各年度Ci值的大小，由大到小確定分布后，結(jié)合《百分?jǐn)?shù)與概率單位對照表》，求得Ci值的累積頻數(shù)、累積頻率及其所對應(yīng)的概率單位Probit值，見表4。

表4 2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)Ci的RSR分布情況

注：*按(1-1/4n)×100%進(jìn)行校正。

根據(jù)表4的計(jì)算結(jié)果，本研究以Ci值為因變量，以概率單位Probit為自變量構(gòu)建線性回歸方程：Ci=a+bProbit。利用最小二乘法進(jìn)行線性回歸分析求得，Ci=26.460-4.139Probit(F=21.215，P=0.002)；兩者相關(guān)系數(shù)R=-0.852，P<0.05；表明Ci和Probit存在負(fù)相關(guān)，密切程度高，所構(gòu)建的回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以相應(yīng)的概率單位Probit值代入上述回歸方程推算所對應(yīng)的Ci預(yù)測值，參照常用分檔情況下的百分位數(shù)[4]，將2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)結(jié)果分成3個(gè)等級，見表5。3個(gè)檔次的方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=21.071，P=0.001；兩兩之間比較，P值均小于或者等于0.007；提示3檔之間的Ci預(yù)測值差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本研究RSR分檔合理，與表3和圖1相吻合。

表2 2003-2012年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)歸一化處理結(jié)果

表3 2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)密切值及其排序

表5 2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)Ci的RSR分檔情況

3 討論

3.1 密切值法結(jié)合RSR分檔法進(jìn)行綜合評價(jià)的優(yōu)勢

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，具有長期性、復(fù)雜性的特征。醫(yī)療質(zhì)量管理也同樣具有多參性，如果采用單一指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，不夠準(zhǔn)確全面。目前綜合評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)方法很多，既有參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，也有非參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法。這些方法各有特色，各有適用條件，都存在自身的局限性。而密切值法作為一種簡潔有效的多指標(biāo)綜合評價(jià)方法，不需要主觀擬定各指標(biāo)及賦權(quán)，不涉及指標(biāo)之間是否關(guān)聯(lián)問題，充分廣泛利用客觀信息，提高了分析效能，能較好地反映客觀情況的全面信息，使得評價(jià)結(jié)果更具有科學(xué)性和合理性。同時(shí)，密切值法具有原理簡單易懂、計(jì)算簡單、分辨率高等優(yōu)勢，更具普遍性、通用性和實(shí)用性，結(jié)果更具客觀實(shí)在性，既可以用于空間維度的橫向比較，也可以用于時(shí)間維度的縱向比較。通過對各年度密切值排序結(jié)果作RSR分檔分析，彌補(bǔ)了密切值法的不足，反映了不同計(jì)量單位多個(gè)指標(biāo)的綜合水平，避免單指標(biāo)評價(jià)的片面性，直觀易懂，還可以消除異常值的干擾，使綜合評價(jià)結(jié)果更具有現(xiàn)實(shí)意義和參考價(jià)值。

3.2 密切值法綜合評價(jià)結(jié)果切合該院醫(yī)療質(zhì)量的客觀實(shí)際

應(yīng)用密切值法和RSR分檔法得出的評價(jià)結(jié)果顯示，2008年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)最好，2003年最差，與該院實(shí)際情況基本吻合。2003年的“非典”事件對全國各家醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)和考驗(yàn)，該醫(yī)院也受到?jīng)_擊，所以醫(yī)療質(zhì)量管理處于低谷階段，綜合評價(jià)Ci值最高，醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)最差。2005年該院實(shí)施了“降低孕產(chǎn)婦死亡率、消除新生兒破傷風(fēng)”項(xiàng)目和開始全面實(shí)施“醫(yī)院管理年”活動，持續(xù)到2008年醫(yī)院按照項(xiàng)目要求開展產(chǎn)科質(zhì)量和兒科質(zhì)量管理，規(guī)范管理模式，提高技術(shù)和改善服務(wù)方式，醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)逐年提高，同時(shí)按“醫(yī)院質(zhì)量管理年”的標(biāo)準(zhǔn)開展臨床業(yè)務(wù)工作，醫(yī)療工作管理規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，2008年Ci值最低，醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)最好。2009年繼續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”，醫(yī)療質(zhì)量本應(yīng)平穩(wěn)發(fā)展，但Ci值又有所提升，其主要原因是醫(yī)院在籌建新院區(qū)，開展基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，新舊兩院人力資源緊張，為了儲備人才、緩解人力緊張壓力，醫(yī)院大量招聘新員工，難免出現(xiàn)人員培訓(xùn)不夠規(guī)范、專業(yè)素質(zhì)技術(shù)能力薄弱等問題，所以2009年醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)滑坡。隨后2010-2011年開展了“抗菌藥物專項(xiàng)治理”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“三好一滿意”等活動，圍繞活動主題，醫(yī)院也制定各項(xiàng)醫(yī)療安全制度和防范措施并嚴(yán)格貫徹落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理邁上規(guī)范化、制度化的軌道，醫(yī)患關(guān)系和諧，患者知情權(quán)、隱私權(quán)得到切實(shí)保障，醫(yī)療糾紛下降，醫(yī)療安全明顯改善，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。同時(shí)，幾年來醫(yī)院積極開展了“平安醫(yī)院”建設(shè)、三級醫(yī)院復(fù)評審工作、“十項(xiàng)便民措施”等活動，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量逐年提高，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，Ci值下降而2012年Ci值有所上升，主要?dú)w結(jié)于當(dāng)年新院區(qū)建成投入使用，人員被分成兩套，又出現(xiàn)了人員緊張，醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)有所下降。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的對策建議

該院近10年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)趨勢圖側(cè)面表明，醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣與醫(yī)院管理、醫(yī)院設(shè)施環(huán)境建設(shè)、人員素質(zhì)、人才高低、技術(shù)力量等多種因素有關(guān)，同時(shí)說明系列醫(yī)療質(zhì)量管理項(xiàng)目活動能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量管理活動能使醫(yī)療管理得到可持續(xù)發(fā)展。總而言之，醫(yī)院要按照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理，把標(biāo)準(zhǔn)貫穿于臨床工作中，使醫(yī)院管理逐步科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化，同時(shí)要改善就醫(yī)環(huán)境，開展多種便民服務(wù)，為病人提供舒適、便捷、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，以醫(yī)療質(zhì)量管理活動項(xiàng)目為契機(jī)積極開展各項(xiàng)活動，落實(shí)醫(yī)改政策，把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的生命線，規(guī)范醫(yī)院管理，規(guī)范制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

本研究旨在對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)方法進(jìn)行探討，如何使用多種方法更準(zhǔn)確的評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，還需進(jìn)一步研究，密切值法結(jié)合RSR分檔法評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量具有一定的客觀性和實(shí)用性，能綜合評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，值得醫(yī)院管理者借鑒和推廣應(yīng)用。

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