張思冬 王萱萱 朱 敏 宗 平 陳家應(yīng)

1 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029 ； 2 江蘇省南通市衛(wèi)生局，南通，226000

2009年8月18日國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等九部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》。建立國家基本藥物制度是為了保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益[1]。

南通市自2011年啟動實(shí)施基本藥物制度，積極落實(shí)以政府為主導(dǎo)的基本衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制。其中，南通市南部3個區(qū)、市即通州區(qū)、啟東市和海門市(簡稱南三縣)采取對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權(quán)收歸國有的制度改革模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完全使用基本藥物；而北部三個縣、市即如皋市、如東縣、海安縣(簡稱北三縣)則維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院民營機(jī)制，同時要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院按銷售額的50%-60%的比例使用基本藥物，基本藥物實(shí)行零差率，非基本藥物允許按正常加成銷售。

居民對基本藥物的滿意度情況能很好地反映基本藥物制度實(shí)施的效果，本文在此就患者滿意度的情況進(jìn)行研究，通過不同運(yùn)行機(jī)制下患者對基本藥物制度的滿意度情況進(jìn)行比較，找出存在的問題并提出相應(yīng)建議。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

為了解需方對基本藥物制度實(shí)施的評價，本研究于2011年12月在南通市6個縣、市、區(qū)的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了門診病人調(diào)查。共調(diào)查了413位完成就診準(zhǔn)備離開的門診病人，有效問卷411份，其中375份問卷所有選項(xiàng)完整，36份問卷有1-2個選項(xiàng)漏填，但有用信息還是比較多，故選擇保留。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用隨機(jī)抽樣的問卷調(diào)查法。問卷采取無記名的方式，使用專門設(shè)計(jì)的門診病人基本藥物制度調(diào)查表，對完成門診就診的患者進(jìn)行隨機(jī)攔截調(diào)查。

調(diào)查內(nèi)容主要包括：患者的就診滿意度、對基本藥物制度的知曉程度、對基本藥物制度的總體滿意度、對醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度的滿意度、基本藥物制度實(shí)施前后藥物費(fèi)用變化情況、是否使用非用藥診療項(xiàng)目的情況，調(diào)查員由研究人員和非本縣的衛(wèi)生人員組成。由調(diào)查員說明調(diào)查的目的、解釋問卷項(xiàng)目后，由患者完成問題，對部分無能力填寫者由調(diào)查員面對面詢問完成，所有問卷當(dāng)場完成回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel、SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對南、北三縣居民的滿意度情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)情況

本次的調(diào)查對象是南通市6個縣、市、區(qū)的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診病人。共計(jì)調(diào)查413位完成就診，準(zhǔn)備離開的門診病人。其中，南三縣調(diào)查了183位，北三縣調(diào)查了230位。男性209人，占總?cè)藬?shù)的50.6%，女性199人，占總?cè)藬?shù)的49.4%；年齡分布在20-59歲之間；具有高中或中專及以上文化程度的人占22.3%，初中及以下文化程度的占71.2%；年收入情況人均基本在3000以及3000元以上，占調(diào)查人數(shù)的82.2%。

2.2 基本藥物制度滿意度情況

在了解基本藥物制度的249人中，71.6%的南三縣調(diào)查對象對基本藥物制度滿意，高于北三縣(42.6%)。二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=26.184，P<0.001)，說明在患者對基本藥物制度的滿意度方面，南三縣患者的滿意度明顯高于北三縣。見表1。

表1 患者對基本藥物制度的總體滿意度評價情況

表2描述了患者對基本藥物制度的了解程度，該問題有8份問卷漏填，44.7%的南三縣調(diào)查對象了解基本藥物制度，明顯高于北三縣(17.8%)。北三縣55.6%的調(diào)查對象沒有聽說過基本藥物制度，比例明顯高于南三縣(χ2=55.867，P<0.001)。

表2 患者對基本藥物制度的了解程度

2.3 本次就醫(yī)的滿意度評價

2.3.1 患者對就診的總體滿意程度。從數(shù)據(jù)來看調(diào)查對象就診總體比較滿意，對南、北三縣的患者當(dāng)次就診的滿意情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 患者對就診的總體滿意度情況

2.3.2 患者對藥物費(fèi)用變化情況的感受。對南、北三縣的患者對藥品費(fèi)用變化的感受情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=92.36，P=0.000)。南三縣患者覺得藥物費(fèi)用減輕的人數(shù)比例高于北三縣。見表4。

表4 患者對藥物費(fèi)用變化的感受

南三縣的患者有35.3%就診時接受了非用藥診療項(xiàng)目，而北三縣只有58.2%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.144，P<0.001)，北三縣使用的非診療項(xiàng)目的比例明顯高于南三縣。見表5。

表5 非診療項(xiàng)目的基本情況

3 討論與建議

3.1 基本藥物制度的認(rèn)知差異

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南三縣的調(diào)查對象了解基本藥物制度的人數(shù)比例高于北三縣，究其原因可能是南三縣和北三縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體制結(jié)構(gòu)差異。

南通各縣(市)都建立專項(xiàng)部門，組織考察、學(xué)習(xí)和研究基本藥物制度，一方面采取多種形式，加強(qiáng)面向群眾的社會宣傳，爭取群眾的理解和支持，引導(dǎo)群眾科學(xué)用藥；另一方面，多次組織各地對醫(yī)務(wù)人員的基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集等知識和技能培訓(xùn)。但是，相應(yīng)政策能否得到有效落實(shí)，不僅需要政府的宣傳，還需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生等相關(guān)人員向群眾耐心講解，宣傳基本藥物制度。南三縣和北三縣雖然都有相應(yīng)的宣傳政策，但是南三縣和北三縣居民對基本藥物制度了解的程度差距卻依然很大，這可能在國家基本藥物制度的推行過程中，醫(yī)生和普通人員都對基本藥物存有偏見，將廉價的基本藥物等同于低效藥或過時藥，認(rèn)為“便宜無好貨”[2-3]，也可能和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力度有關(guān)。由于北三縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多都是民營的，出于自身效益考慮，宣傳基本藥物制度積極性可能不高，然而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳是最有效的。所以，這就迫切需要當(dāng)?shù)卣e極落實(shí)基本藥物的宣傳工作，加強(qiáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力，切實(shí)做到對基本藥物制度的宣傳，消除居民對基本藥物制度的錯誤認(rèn)識。

建議政府主管部門印制基本藥物政策的宣傳冊向群眾發(fā)放，印制廣告宣傳畫進(jìn)行張貼；組織藥學(xué)專業(yè)人員到社區(qū)向公眾宣傳、講解基本藥物的知識、使用方法，回答公眾咨詢的問題；與新聞媒體聯(lián)合舉辦“基本藥物知識”科普宣傳節(jié)目，向公眾宣傳國家基本藥物政策和基本藥物知識，使公眾了解推行基本藥物制度，讓他們明白自己才是最終受益者[4]。同時，還需要定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，所有學(xué)員必須掌握基本藥物制度和基本藥物目錄，了解基本藥物的使用[5]。教育培訓(xùn)課程包括國家藥物政策、基本藥物概念、基本藥物目錄、通用名的使用、藥物供應(yīng)系統(tǒng)和合理處方的詳細(xì)信息[6]。

3.2 基本藥物制度總體滿意度差異

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南三縣的調(diào)查對象對基本藥物制度的總體滿意度要明顯高于北三縣，究其原因主要有以下兩點(diǎn)。

3.2.1 患者對藥物費(fèi)用降低的感受差異。南三縣的調(diào)查對象覺得醫(yī)藥費(fèi)用降低的人數(shù)比例明顯高于北三縣。由此可見，在完全實(shí)施了基本藥物制度的南三縣，醫(yī)藥費(fèi)用的控制取得了一定成效。居民切實(shí)地感受到基本藥物制度帶來的好處，負(fù)擔(dān)相對得到減輕。

分析南北差異，南三縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部實(shí)施基本藥物制度，而北三縣的民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院允許配備和使用非基本藥物，只規(guī)定基本藥物銷售金額占藥品總金額要達(dá)到一定比例，比例基本在50%-60%不等。由于政策不同，北三縣的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過使用金額較大的基本藥物，以滿足總金額達(dá)到要求的目的，或者根本達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，違背了基本藥物制度的初衷，使得居民實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)難以減輕。

3.2.2 患者接受輔助診斷項(xiàng)目次數(shù)的差異。調(diào)查顯示，北三縣調(diào)查對象接受的輔助診斷項(xiàng)目(化驗(yàn)，檢查)的比例明顯高于南三縣，這增加居民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。分析原因可能是南北衛(wèi)生院補(bǔ)償措施的差異造成的。

北三縣基本藥物制度實(shí)施的補(bǔ)償政策與南三縣有一定差異，主要參照公立醫(yī)院的補(bǔ)償辦法，實(shí)施定額補(bǔ)助。根據(jù)“北三縣”反映的情況來看，目前的補(bǔ)償機(jī)制在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生一定影響，由于不同地區(qū)差異的經(jīng)濟(jì)狀況以及非硬性的補(bǔ)償規(guī)定，造成在一定程度上，北三縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的補(bǔ)償措施不到位。

就北三縣的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)來說，工資方面只是針對在編人員的工資，但是臨時人員和返聘人員的工資以及日常的水電等開支都沒有納入預(yù)算，這就需要醫(yī)院不斷創(chuàng)收。在沒有藥費(fèi)加成的情況下，醫(yī)院只能選擇增加檢查來達(dá)到創(chuàng)收的目的，這就造成居民的醫(yī)藥費(fèi)用得不到降低。

針對上述提到的患者藥物費(fèi)用得不到減輕以及非用藥診療項(xiàng)目過多的問題，本文建議應(yīng)保證補(bǔ)償措施及時到位。要使基本藥物制度很好地執(zhí)行下去，必須保障充足的經(jīng)費(fèi)政府補(bǔ)助，對補(bǔ)助相對不足的北三縣，需要對其的補(bǔ)償進(jìn)行更系統(tǒng)全面地核算，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本運(yùn)營和發(fā)展，從而減少一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，而對補(bǔ)償措施基本到位的南三縣，做到兼顧效率。同時，需要將基本藥物目錄與新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)目錄相銜接，建立良好的基本藥物的用藥補(bǔ)償機(jī)制，真正做到將基本藥物全部納入到保險(xiǎn)目錄中去，提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)[7]。

[1]曾丕蘭，闕偉東.國家基本藥物制度與沙井街道社康中心顧客滿意度[J].中國初級衛(wèi)生保健，2012，4(26)：24-25.

[2]曾鳴華.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)前存在的問題及對策[J]. 農(nóng)村財(cái)政與財(cái)務(wù)，2009(10)：32-34.

[3]李字陽，魏潔，周思宇.社區(qū)居民對實(shí)施基本藥物制度的認(rèn)知和信賴情況調(diào)查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011(8)：576-577.

[4]陳紅，鈞王玲.新形勢下關(guān)于國家基本藥物制度的思考[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23(5):69-71.

[5]楊銳.普通百姓也應(yīng)了解國家基本藥物制度[J].癌癥康復(fù)，2011(1)：16-18.

[6]李穎.基本藥物制度先驅(qū)——肯尼亞基本藥物制度[J].醫(yī)院院長論壇，2011，11(6):55-57.

[7]楊春艷，向小曦，張新平.基本藥物制度下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償模式探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(8)：37-39.