陳宏偉，殷樹欣，田祥

（保定市第一中心醫(yī)院科教科，河北 保定 071000）

臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生邁入社會的第一步，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實踐能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)。臨床實習(xí)過程既可加深醫(yī)學(xué)生對所學(xué)知識的理解，又能培養(yǎng)臨床診療思維、醫(yī)患溝通技巧和培訓(xùn)“三基”操作技能，為今后從事臨床工作打下基礎(chǔ)。保定市第一中心醫(yī)院本科醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段進行了臨床實踐帶教改革，現(xiàn)報道如下。

1 本科醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療機構(gòu)高學(xué)歷需求，造成本科實習(xí)質(zhì)量下滑

隨著就業(yè)形勢的日趨嚴峻，研究生在選擇工作單位上比本科生具有較大優(yōu)勢，同時各院校和醫(yī)療機構(gòu)在招收人才上也是趨向于研究生或博士生等高學(xué)歷的人才，醫(yī)學(xué)生的就業(yè)壓力也就越來越大，本科醫(yī)學(xué)生為了畢業(yè)后分配到條件較好的醫(yī)療機構(gòu)工作，不得不選擇考研，造成了考研、就業(yè)與實習(xí)的矛盾越來越凸顯。當前應(yīng)屆本科醫(yī)學(xué)生考研人數(shù)逐年上升，一部分選擇考研的醫(yī)學(xué)生將主要精力放在做考研前的復(fù)習(xí)和參加各種考研輔導(dǎo)班培訓(xùn)的考研準備上，影響了學(xué)生實習(xí)的精力投入，實習(xí)質(zhì)量下滑是必然的結(jié)果。

1.2 嚴峻的就業(yè)壓力，影響著學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量

由于當前嚴峻的就業(yè)形勢，迫使學(xué)生提前投入就業(yè)前的各項準備。選擇就業(yè)的醫(yī)學(xué)生則經(jīng)常請假外出參加各場人才招聘會、用人單位面試、投遞簡歷資料等擇業(yè)上。這些情況占去了本科醫(yī)學(xué)生大量的實習(xí)時間，影響了學(xué)生實習(xí)效果，失去了對實習(xí)的正確認識和主動性，使得他們沒有時間也沒有精力去完成醫(yī)學(xué)院校為其制定的實習(xí)訓(xùn)練大綱和培養(yǎng)計劃，也就失去參與臨床實際工作能力培養(yǎng)的機會，這樣必然影響到了實習(xí)生的實習(xí)質(zhì)量[1]。在臨床教學(xué)工作中也就出現(xiàn)了臨床帶教老師帶教積極性高，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性低的“一頭熱、一頭冷”的異常現(xiàn)象。

1.3 醫(yī)患關(guān)系緊張、失信，造成實習(xí)生臨床實踐機會減少

近幾年，中國的醫(yī)療糾紛日益凸現(xiàn)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，一方面因為患者維權(quán)意識增強，對醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量需求提高；另一方面由于醫(yī)患之間醫(yī)學(xué)認知水平不對等，彼此溝通不到位，造成醫(yī)患之間關(guān)系緊張、失信，使得醫(yī)院投訴與糾紛增多，甚至發(fā)生毆打醫(yī)護人員、圍堵醫(yī)院等事件。出現(xiàn)病人不向?qū)嵙?xí)生提供病史，不配合體格檢查，拒絕由實習(xí)生實施操作，不配合實習(xí)生病情觀察與診療，特別是婦產(chǎn)科與兒科專業(yè)。隨著患者和家屬對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求的提高，也影響到實習(xí)生直接參與臨床診療和實踐操作的培養(yǎng)，以致于實習(xí)生實踐操作的機會減少，造成實習(xí)生對各科基本技能的掌握不準確、不熟練、不扎實[2]，影響到實習(xí)生的培養(yǎng)落實和教學(xué)質(zhì)量。

2 對實習(xí)階段教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)管理工作的影響

2.1 對醫(yī)院正常教學(xué)秩序的影響

由于考研、就業(yè)與實習(xí)的時間沖突，面對考研與就業(yè)壓力，本科醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性發(fā)生偏移。由于醫(yī)療用人單位對高學(xué)歷、高層次人才需求的增加，高學(xué)歷也在逐漸成為用人單位擇人的一項重要指標，實習(xí)生想要選擇條件好一些的醫(yī)療機構(gòu)工作，不得不將考研作為人生轉(zhuǎn)折的平臺。也就造成在臨床實習(xí)期間實習(xí)生缺乏主動性，對老師交待的工作“拖沓”“應(yīng)付”，只停留在“跟著跑、望著做、聽著寫”的層面上，出現(xiàn)工作中缺乏自覺參與意識、“心不在焉”現(xiàn)象，不能充分利用各種實踐機會去鍛煉自己和培養(yǎng)自己[3]。使得醫(yī)院安排的實習(xí)輪轉(zhuǎn)計劃不能很好的落實，這種現(xiàn)象不僅干擾了醫(yī)院正常的教學(xué)秩序，也造成了本科醫(yī)學(xué)生實習(xí)質(zhì)量的下滑。

2.2 對實習(xí)生培養(yǎng)教學(xué)質(zhì)量的影響

實習(xí)階段由于考研或擇業(yè)占去了實習(xí)生相當大的實習(xí)和學(xué)習(xí)時間，在臨床實踐中學(xué)生表現(xiàn)出責(zé)任心不強、不愿動手、不愿參加科室工作等現(xiàn)象。在實習(xí)的第一學(xué)期考研輔導(dǎo)班開始培訓(xùn)后，學(xué)生利用各種借口請假甚至?xí)绻ぃ瑓⒓涌佳休o導(dǎo)班培訓(xùn)學(xué)習(xí)，時間多則3個月，少則20 d。第二學(xué)期考研結(jié)束后，又忙于四處求職、考研復(fù)試、面試和投檔。造成實習(xí)生沒有動力，也沒有精力放在實習(xí)上，使得醫(yī)院安排的實習(xí)輪科計劃得不到落實，實習(xí)效果得不到保障，從而影響到醫(yī)院正常的教學(xué)實習(xí)秩序和實習(xí)質(zhì)量，人才培養(yǎng)要求得不到落實和保證[4]。這些學(xué)生被用人單位引進后，往往在臨床工作中表現(xiàn)出綜合能力低、動手能力差、基本功不扎實等現(xiàn)狀，存在著嚴重的醫(yī)療安全隱患，也影響到醫(yī)院和科室人才隊伍的建設(shè)與發(fā)展。

2.3 對管理科室和帶教醫(yī)師的影響

由于醫(yī)患關(guān)系緊張和本科醫(yī)學(xué)生考研就業(yè)等因素的影響，部分臨床帶教老師教學(xué)意識淡薄、責(zé)任心和臨床帶教積極性下降。首先，由于患者不配合實習(xí)生操作，需要老師耐心去做患者工作，為其創(chuàng)造實踐機會，這樣既費時又影響臨床工作，還存在風(fēng)險隱患，使得部分帶教老師各種常規(guī)操作不敢放手，也間接減少了實習(xí)生親自動手操作的機會。其次，本科醫(yī)學(xué)生為了準備考研或擇業(yè)，不安心實習(xí)，經(jīng)常出現(xiàn)遲到、早退、脫崗等現(xiàn)象，使得管理部門和帶教老師為落實教學(xué)管理制度，保證學(xué)生安全，在開展日常工作的同時，還要尋找學(xué)生，落實和完成教學(xué)任務(wù)。由于本科醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段因考研與就業(yè)問題心理壓力過大，導(dǎo)致部分要考研的本科醫(yī)學(xué)生在實習(xí)期間出現(xiàn)浮躁、焦慮、情緒不穩(wěn)等情況，教學(xué)管理科室和帶教老師對本科醫(yī)學(xué)生進行心理疏導(dǎo)，做學(xué)生的思想工作，也成為了管理科室和帶教老師要擔(dān)負起的新的工作。這些情況無形牽扯了管理科室和帶教老師的大量精力，也影響到了臨床帶教老師的教學(xué)積極性，甚至出現(xiàn)拒絕帶教的現(xiàn)象，這增加了醫(yī)院教學(xué)管理科室的工作難度，使本科醫(yī)學(xué)生無法保質(zhì)保量的完成實習(xí)大綱所規(guī)定的操作項目。

3 對策

3.1 端正學(xué)習(xí)態(tài)度，正確處理好考研與實習(xí)之間的矛盾

考研是時代發(fā)展的需要，醫(yī)療機構(gòu)和院校也需要高學(xué)歷人才來促進自身事業(yè)的發(fā)展，作為院校應(yīng)對學(xué)生考研給予支持和鼓勵。臨床醫(yī)學(xué)是實踐性極強的學(xué)科，臨床實習(xí)是把醫(yī)學(xué)知識向能力與素質(zhì)轉(zhuǎn)化的重要教學(xué)環(huán)節(jié)[3]，實習(xí)質(zhì)量的高低關(guān)系著醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力培養(yǎng)的成敗。只有醫(yī)學(xué)生自身認識到臨床實習(xí)的重要性，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，才能激發(fā)出學(xué)習(xí)的積極性和責(zé)任感。忽視臨床實踐能力培養(yǎng)，勢必會影響到實習(xí)生的臨床綜合能力，也就失去了臨床實習(xí)的意義。科學(xué)、合理地安排實習(xí)時間，是解決當前本科醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)與考研沖突的關(guān)鍵。臨床實習(xí)與鞏固理論知識，是相輔相成的，把理論知識與臨床病人、臨床診斷的實踐結(jié)合起來，在承擔(dān)實際臨床工作的過程中掌握臨床技能，既積累了臨床經(jīng)驗，又強化了理論知識，為考研奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.2 強化教學(xué)管理，優(yōu)化師資隊伍，提升教學(xué)質(zhì)量

擁有一支高水平、高素質(zhì)、熱愛帶教工作的教師隊伍，具備科學(xué)、完善、規(guī)范的教學(xué)管理規(guī)章制度，是保證臨床教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)和前提。教師隊伍的合理構(gòu)成、帶教教師的高素質(zhì)，以及教師良好的帶教意識和態(tài)度，是決定臨床帶教工作的成敗，乃至能否達成臨床實習(xí)大綱規(guī)定的教學(xué)目標的關(guān)鍵。實踐證明，只有通過規(guī)范的選拔制度遴選帶教師資，制定科學(xué)完善的師資隊伍培養(yǎng)規(guī)劃，強化提升帶教教師的綜合素質(zhì)和帶教意識，嚴格落實管理制度，并把臨床帶教工作提升到院級管理的議事日程，從院領(lǐng)導(dǎo)到專業(yè)科室負責(zé)人，直至帶教教師給予足夠的重視，才能真正保證醫(yī)學(xué)本科生的實習(xí)質(zhì)量。

3.3 引入激勵機制，在師資隊伍建設(shè)上下足功夫

從臨床選拔熱愛教學(xué)事業(yè)，具有較強責(zé)任心、良好醫(yī)德、豐富教學(xué)經(jīng)驗、較強業(yè)務(wù)能力和溝通講解能力的高年資一線臨床醫(yī)師承擔(dān)帶教工作，引入激勵機制，落實“能者上、劣者下”的科學(xué)考評制度和方法，定期對帶教能力及效果進行綜合評價考核，獎勵優(yōu)秀帶教醫(yī)師，激勵他們的工作熱情和積極性。同時淘汰那些業(yè)務(wù)能力差，缺乏責(zé)任心的帶教醫(yī)師，取消帶教資格，如再次起用必須經(jīng)過嚴格培養(yǎng)與考核，合格后方可重新帶教。加強制度學(xué)習(xí)和監(jiān)管力度，保證制度落實到位，確保學(xué)生在臨床實習(xí)過程中能夠嚴格按照實習(xí)計劃認真完成臨床實習(xí)任務(wù)，確保臨床教學(xué)質(zhì)量[5]。落實臨床科室和醫(yī)師帶教能力評議與師生雙向評議，在遴選優(yōu)秀教學(xué)科室和帶教醫(yī)師的同時，評選年度優(yōu)秀實習(xí)生，激勵學(xué)生參與臨床實習(xí)。

醫(yī)院要把臨床教學(xué)納入日常管理工作中，管理部門給予高度重視并由專人負責(zé)，狠抓制度建設(shè)與落實，定期深入科室了解實習(xí)情況，召開實習(xí)生座談會和教學(xué)負責(zé)人座談會。科室及帶教醫(yī)師要嚴格管理和落實帶教工作，多與學(xué)生交流座談，對他們多提問、多講解、多放手、多指導(dǎo)，培訓(xùn)他們?nèi)绾我?guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險、差錯和醫(yī)療事故。將科室落實教學(xué)管理制度納入醫(yī)院質(zhì)量管理與控制范疇，落實獎懲，使臨床教學(xué)管理工作能夠持續(xù)改進不斷提高。

3.4 增強實踐意識，創(chuàng)造動手機會

通過提高實習(xí)生對實習(xí)階段重要性的認識，理解臨床實踐學(xué)習(xí)是課堂教學(xué)的延伸，是醫(yī)學(xué)教育中理論聯(lián)系實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有通過臨床實習(xí)才能真正提高自身的專業(yè)綜合素質(zhì)。管理部門和帶教老師通過對學(xué)生法律知識和溝通能力的培養(yǎng)，通過帶教老師“言、傳、身教”使其了解如何做一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，掌握與患者或家屬的溝通技巧，得到患者和家屬的信任、理解與支持，為自己創(chuàng)造臨床實踐機會。結(jié)合當前醫(yī)患關(guān)系緊張，學(xué)生實踐機會減少的現(xiàn)實情況，醫(yī)院通過購置各種模擬設(shè)備，建立臨床技能訓(xùn)練中心，構(gòu)建模擬實踐教學(xué)環(huán)境，來改善實習(xí)生實例操作減少的現(xiàn)狀。通過設(shè)置模擬病房、門診、急救等就診環(huán)境，在先進的仿真醫(yī)學(xué)教具上實際操作，培養(yǎng)各種規(guī)范化操作技能，增加實踐動手機會，模擬實踐教學(xué)不僅提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教師也樂于開展各種實踐項目，這樣為確保實習(xí)質(zhì)量和臨床教學(xué)計劃落實更增加了可靠性。

3.5 督導(dǎo)檢查與疏導(dǎo)并舉，落實管理制度嚴格實習(xí)生管理

嚴把實習(xí)質(zhì)量關(guān)，落實實習(xí)管理制度，用制度管理學(xué)生。管理科室制定合理的教學(xué)、實習(xí)計劃，督導(dǎo)落實，增加查崗次數(shù)，將查崗情況與綜合測評掛鉤，保障學(xué)生在有限的時間內(nèi)掌握病歷書寫程序及常規(guī)的診療技能。嚴格落實出科考核制度，定期開展實踐技能操作培訓(xùn)與考核，開展技能評比或競賽活動，獎勵優(yōu)秀學(xué)生，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的積極性和自覺性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，確保完成臨床實習(xí)任務(wù)。管理科室要轉(zhuǎn)變教學(xué)思維，多與計劃考研的本科醫(yī)學(xué)生交流，了解學(xué)生思想動向，及時進行考研指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，使其了解當前社會對醫(yī)學(xué)人才的需要情況， 緩解學(xué)生就業(yè)的心理壓力， 讓他們樹立正確的擇業(yè)觀。為將實習(xí)生考研輔導(dǎo)和臨床實踐的影響降低到最小，盡快的為考研學(xué)生創(chuàng)造學(xué)習(xí)機會，保證實習(xí)生能夠安心在科室實踐學(xué)習(xí)。并盡可能提供較多的社會招聘信息，減少實習(xí)醫(yī)學(xué)生的盲目性，盡量為實習(xí)醫(yī)學(xué)生提供便利。

近幾年來，醫(yī)院通過加強臨床教學(xué)過程管理，嚴格落實臨床教學(xué)管理制度，并將臨床實習(xí)帶教工作納入醫(yī)院質(zhì)量控制范疇，不斷改進臨床教學(xué)管理模式，保障了臨床教學(xué)任務(wù)的落實和實習(xí)質(zhì)量，使醫(yī)院臨床實習(xí)帶教工作逐步朝著科學(xué)化、規(guī)范化管理的方向邁進。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生成長為一名合格醫(yī)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，只有積極面對、創(chuàng)新管理理念，改變現(xiàn)有的臨床教學(xué)模式，臨床教學(xué)質(zhì)量才能有更大提升，才能為社會培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)人才。

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