陸 四(綜述)，孟照輝(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 分子心血管病研究室，昆明 650032)

當(dāng)血管受損內(nèi)皮下膠原暴露時(shí)，首先血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)介導(dǎo)糖蛋白(gluco protein，GP)Ⅰb-Ⅴ-Ⅸ與膠原結(jié)合，產(chǎn)生黏附，導(dǎo)致快速流動(dòng)的血小板減速，使GPⅥ易與膠原結(jié)合，同時(shí)，血小板內(nèi)容物釋放，進(jìn)一步介導(dǎo)血小板釋放、聚集，并使已黏附和聚集的血小板趨于穩(wěn)定，這個(gè)過程是由血小板膜受體經(jīng)一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)來實(shí)現(xiàn)的[1]。血小板信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分為三個(gè)過程:①血小板激活劑與血小板膜受體結(jié)合，介導(dǎo)早期信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)；②各信號(hào)路徑相互協(xié)調(diào)，最后形成一條由內(nèi)向外的共同信號(hào)通路激活GPⅡb/Ⅲa受體；③GPⅡb/Ⅲa受體激活后介導(dǎo)由外向內(nèi)的信號(hào)通路[2]。目前發(fā)現(xiàn)的血小板信號(hào)通路主要有：磷脂酶C-β(phospholipase C-β，PLC-β)途徑、酪氨酸蛋白激酶途徑、磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3 kinase,PI3K)途徑、絲裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase,MAPK)途徑、腺苷環(huán)磷酸-蛋白激酶A途徑、磷脂酶A2(phospholipase A2,PLA2)花生四烯酸路徑[3]。這些受體及其信號(hào)路徑也是研究抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)，該文主要對(duì)血小板信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑及抗血小板藥物研究予以綜述。

1 血小板膜受體分類

血小板膜蛋白受體分整合素和非整合素兩類。整合素類有：GPⅠa/Ⅱa、纖維蛋白GPⅠc/Ⅱa、層粘連蛋白GPⅠc/Ⅱa、GPⅡb/Ⅲa、玻璃結(jié)合蛋白GPⅤnR。非整合素類有：GPⅠb/Ⅱa、GPⅣ、GPⅥ及凝血酶、血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)、腎上腺素、蛋白酶激活受體(protease activated receptors，PAR)、加壓素和前列環(huán)素2、ADP等受體，且大部分屬G蛋白偶聯(lián)受體[4-5]。

2 血小板膜受體及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑

2.1vWF受體 包括GPⅠb-Ⅴ-Ⅸ、GPⅡb/Ⅲa兩種。GPⅠb-Ⅴ-Ⅸ由GPⅠbα、GPⅠbβ、GPⅨ和GPⅤ四個(gè)亞基組成，通過非共價(jià)鍵以2∶4∶1∶2的比例組成，由于GPⅤ功能尚不明確，因此通常稱之為GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物。免疫球蛋白Fc受體中的γ鏈的跨膜區(qū)與該受體組成受體復(fù)合物，γ鏈中含有免疫受體酪氨酸激活酶基序(immunoreceptor tyrosine-based activation motif，ITAM)，是該受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)部分，當(dāng)血管受損內(nèi)皮下膠原暴露時(shí)，血漿vWF的A3區(qū)與膠原結(jié)合，導(dǎo)致vWF構(gòu)型變化，其A1結(jié)構(gòu)域與GPⅠbα的N端結(jié)合[6-7]，使快速流動(dòng)的血小板減速，并在vWF表面滾動(dòng)形成不穩(wěn)定血栓，隨后被膠原與其受體更穩(wěn)定的結(jié)合而取代[8]。結(jié)合后的受體結(jié)構(gòu)也產(chǎn)生變化，ITAM系列中的酪氨酸被Src家族酪氨酸激酶(the Src family of complex amino acid kinase,SFKs)磷酸化(Src家族中以Lyn蛋白酶磷酸化為主)，導(dǎo)致酪氨酸激酶(spleen tyrosine kinase,Syk)激活，使下游蛋白酶如活性T細(xì)胞連接蛋白(active T cells connected protein,LAT)酶和相對(duì)分子質(zhì)量為76×103的含有2個(gè)酪氨酸(spleen tyrosine)同源受體結(jié)構(gòu)域的白細(xì)胞磷酸蛋白酶(leukocyte phosphoric acid protease-76)即SLP-76酶磷酸化，催化產(chǎn)生LAT、SLP-76、酪氨酸激酶(Bruton′s tyrosine kinase，Btk)、生長因子結(jié)合蛋白2相關(guān)銜接蛋白(growth factor binding protein-2 related proteins，Gads)及PLCγ，這些蛋白酶與PLCγ形成復(fù)合物。其信號(hào)路徑為GPⅠb-Ⅴ-Ⅸ→SFKs(以Lyn蛋白酶磷酸化為主)→Syk→LAT/SLP-76/Btk-Gads→PLCγ，PLCγ催化磷脂酰肌醇4,5-二磷酸生成三磷酸肌醇(inositol triphosphate，IP3)和二酰甘油(diacylglycerol，DAG)，兩者在Ca2+的參與下分別激活下游蛋白，即PLCγ→IP3+Ca2+→Cal-DAG-GEF1(calcium and DAG-regulated GEF1)→ras基因相關(guān)蛋白1b(repressor activator protein 1，Rap1)→MAPKs→PLA2和PLCγ→DAG→Cal-DAG-GEF1→Rap1→RIAM(Rap1-GTP interacing adaptor molecule)→talin/kindlin；PLCγ還可激活PI3K，使PLCγ招募更多活化蛋白而加強(qiáng)PLCγ活性；DAG還介導(dǎo)DAG→蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)→RIAM→talin/kindlin參與共同信號(hào)途徑[2]。激活的SFKs也可激活PI3K，PI3K激活蛋白激酶(protein kinase,PK)Bα、PKBβ、PKBγ或AKT1、AKT2、AKT3，使內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOs)激活，eNOs激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(soluble guanylyl cyclase,sGC)，催化鳥苷酸為環(huán)一磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate,cGMP)，激活下游蛋白PLA2；其信號(hào)途徑為GPⅠb-Ⅴ-Ⅸ→SFKs(Lyn)→PI3K→PKB→eNOS→sGC→cGMP→PKG→MAPKs→PLA2，介導(dǎo)血小板形態(tài)變化、TXA2合成、ADP等內(nèi)容物釋放。MAPKs是否參與信號(hào)共同路徑還待研究[2]。

2.2膠原受體GPⅥ及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑 GPⅥ屬免疫球蛋白家族，ITAM是其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)部分；近跨膜區(qū)富含堿性氨基酸的區(qū)域，能與鈣調(diào)蛋白結(jié)合，位于中部的富含脯氨酸基序，可選擇性與(SFKs)(主要是Fyn和Lyn)SH3區(qū)結(jié)合，使ITAM系列Y XXL/I-X6-8 XXL/LI被Lyn和Fyn磷酸化，該系列基本組成是：I(異亮)/V(纈)XY(酪)XXL(亮)，該系列磷酸化后導(dǎo)致Syk激活,后者作用與vWF受體相同，其信號(hào)路徑為GPVI→SFK(以Lyn)→Syk→PI3K→PKB→eNOS→sGC→PKG→MAPKs→PLA2和GPⅥ→SFK(Lyn)→Syk→LAT/SLP-76/Btk-Gads/PLCγ，PLCγ酶解磷脂酰肌醇二磷酸生成DAG和IP3，兩者作用與vWF受體中的DAG和IP3相同，導(dǎo)致TXA2合成，內(nèi)容物釋放及激活α2bβ3受體[1-2,9]。

2.3GPⅠa/Ⅱa受體及信號(hào)傳遞途徑 該受體由α2和αβ1兩亞基組成，α2與vWF因子的膠原結(jié)合區(qū)域有同源性，β1亞基有一富含四個(gè)半胱氨酸的區(qū)域及一個(gè)與其他整合素β亞基相似的結(jié)構(gòu)。α2與內(nèi)皮下Ⅰ型和Ⅳ型膠原直接結(jié)合，其結(jié)合依賴于Mg2+，而被Ca2+抑制；αβ1起信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，其信號(hào)路徑有：GPⅡa→SFK(Lyn)→Syk→LAT/SLP-76/Btk-Gads→PLCγ，PLCγ作用與vWF受體的PLCγ相同，使血小板活化，釋放內(nèi)容物，也參與共同信號(hào)路徑激活α2bβ3受體。GPⅠa/Ⅱa在血小板與膠原黏附、活化中起關(guān)鍵作用，缺乏則血小板出現(xiàn)黏著力減弱及對(duì)膠原誘導(dǎo)的血小板缺乏聚集反應(yīng)[1-2,10]。

2.4GPⅠb-Ⅴ-Ⅸ與GPⅥ的關(guān)系 GPⅠb-Ⅴ-Ⅸ與膠原結(jié)合需vWF介導(dǎo)，后者直接與膠原結(jié)合。Arthur等[8]報(bào)道，低切應(yīng)力狀態(tài)下，GPⅥ啟動(dòng)血小板聚集，而GPⅠb-Ⅴ-Ⅸ則引發(fā)高切應(yīng)力下的血小板聚集。但Arthur等[8]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鼠源抗人血小板膜糖蛋白GPⅠbα單克隆抗體，可明顯阻斷GPⅥ特異性誘聚劑C反應(yīng)蛋白誘導(dǎo)的血小板聚集，并證實(shí)兩者血小板表面均存在相互作用。

2.5GPⅠa/Ⅱa與GPⅥ的關(guān)系 Mazzucato等[11]、Miura等[12]和Kato等[13]發(fā)現(xiàn)，缺乏FcRγ鏈或GPⅥ基因剔除的小鼠或加入自身抗體的血小板對(duì)膠原刺激無反應(yīng)，但無明顯出血傾向。Jung等[14]和Siljander等[15]認(rèn)為，GPⅥ介導(dǎo)與膠原最初結(jié)合，導(dǎo)致α2β1和α2bβ3活化，后者介導(dǎo)膠原的穩(wěn)定結(jié)合并加強(qiáng)GPⅥ的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。Arthur等[8]報(bào)道，GPⅥ與膠原初期黏附介導(dǎo)的信號(hào)能提高α2β1與膠原結(jié)合的親合力，抑制GPⅥ可顯著抑制膠原誘導(dǎo)的血小板黏附、聚集。Sarratt等[16]則認(rèn)為兩者在血小板與膠原結(jié)合中發(fā)揮同等重要作用，它們通過各自的信號(hào)路徑激活血小板，且兩者相互協(xié)調(diào)。

2.6嘌呤受體 該受體有P2Y1、P2Y12和P2X1三種。前兩種是ADP受體，為G蛋白偶聯(lián)受體，兩者任何一種受體缺陷都導(dǎo)致血小板不能活化；后一種為ATP受體，是配體門控離子通道。ADP不能使洗凈血小板聚集，若加入纖維蛋白原，則可引起血小板聚集，說明ADP主要通過信號(hào)傳遞引起內(nèi)源性纖維蛋白原釋放而發(fā)揮作用[15,17-18]。

2.6.1P2Y12受體 該受體與G蛋白α亞基的i類蛋白，即Gαi偶聯(lián)，激活后啟動(dòng)兩條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑。①由G蛋白α亞基的s類蛋白，即Gαs介導(dǎo)的抑制腺苷酸環(huán)化酶(AC)使環(huán)一磷酸腺苷減少；②由Gαi介導(dǎo)，即Gαi-SFK(Lyn)→Syk→PI3K→AKT→eNOS→sGC→PKG。PKG使血小板釋放，也激活MAPKs而致PLA2激活，使TXA2合成；PI3K和Src也可催化PKB(又稱AKT或Rac)、ERK(extracellular signal regulated kinase)、Rap1b等酶磷酸化。其中Rap1b參與Rap→MAPKs→PLA2和Rap1→RIAM→talin/kindlin途徑。P2Y12主要介導(dǎo)延遲而持續(xù)的Rap1激活，既能直接激活GPⅡb/Ⅲa受體，也介導(dǎo)TXA2合成，加強(qiáng)TXA2及低劑量凝血酶受體信號(hào)途徑，對(duì)Cal-DAG-GEF1介導(dǎo)的快速、可逆Rap1信號(hào)路徑起補(bǔ)充作用[2,17,19]。

2.6.2受體P2Y1 其與Gαq相偶聯(lián)，有兩條信號(hào)途徑。①Gq→SFK(Lyn)→Syk→PI3K→AKT→eNOS→sGC→PKG。PKG、PI3K與P2Y12的作用相同。②Gq→SFK(cSrc)→PI3K→LAT/SLP-76/Btk-Gads→PLCβ。PLCβ與vWF受體的PLCγ相同。此途徑是ADP受體誘導(dǎo)血小板變形的主要途徑，若Gq缺乏，血小板對(duì)ADP、TXA2、凝血酶甚至膠原受體介導(dǎo)的血小板釋放、聚集均明顯降低。Gq幾乎是所有血小板G蛋白偶聯(lián)受體激動(dòng)劑所必需的，但它不能使ADP受體介導(dǎo)的血小板充分聚集，且在TXA2和低劑量凝血酶介導(dǎo)血小板活化中也不是最佳的，只是使α2bβ3依賴性血小板短暫、不完全聚集；其形成的Cal-DAG-GEFI也可對(duì)P2Y12受體信號(hào)途徑中的Rap1b、AKT等蛋白酶信號(hào)起補(bǔ)充作用[2,17,19-20]。

2.7PAR 人體PAR有PAR1、PAR4，與Gq、G13偶聯(lián)。PAR1被凝血酶在R41和S42之間裂解后，暴露出一條新肽鏈，后者為配體再與自身一段肽鏈結(jié)合，使受體激活，激活的G13活化鳥苷酸結(jié)合因子(guaninenucleotide exchanging factors，GEFs)如p115RhoGEF，使小G蛋白R(shí)hoA變?yōu)镚TP-RhoA活化形式，激活Rho激酶，Rho激酶磷酸化肌球蛋白輕鏈并抑制肌球蛋白輕鏈磷酸酶，加強(qiáng)依賴肌球蛋白輕鏈的相關(guān)收縮，導(dǎo)致血小形狀改變及釋放反應(yīng)，之后GTP-RhoA轉(zhuǎn)變?yōu)镽hoA-GDP而失活；G13缺損的血小板黏附力、釋放及血栓形成均缺陷。Gq途徑產(chǎn)生信號(hào)路徑與P1Y2的Gq路徑相同,但產(chǎn)生的PKC以PKCδ/θ為主。PAR是否與Gi偶聯(lián)尚不確定。在血小板聚集過程中，若用腺苷阻斷內(nèi)源性ADP釋放或用腺苷三磷酸雙磷酸酶破壞ADP，則凝血酶不能使血小板聚集，說明凝血酶的作用可能是與受體結(jié)合后，引起內(nèi)源ADP釋放而引起血小板聚集[2,15,20]。

2.8由內(nèi)向外的共同信號(hào)通路 各受體激活后，通過ITAM、Gq和Gi途徑分別產(chǎn)生PLCγ/β，使磷脂酰肌醇4,5-二磷酸水解為IP3和DAG,通過IP3/DAG→IP3R→Ca2+→Cal-DAG-GEF1→Rap1→RIAM→talin/kindlin途徑及DAG→PKC→RIAM→talin/kindlin途徑激活α2bβ3受體。信號(hào)中的Cal-DAG-GEF1通過改變Rap1使許多Ras家族蛋白酶激活，再作用于RIAM使talin或kindlin激活。Li等[2]和Moser等[21]報(bào)道，激活α2bβ3需talin和kindlin蛋白參與，kindlins與α2bβ3受體C端NXXY區(qū)結(jié)合，調(diào)控talin與α2bβ3連接，并與talin一起作用于α2bβ3，從而實(shí)現(xiàn)信號(hào)由內(nèi)向外轉(zhuǎn)導(dǎo)；Talin蛋白與β3的NPLY區(qū)結(jié)合，使α2b和β3結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致受體胞外區(qū)結(jié)構(gòu)變化。但Cal-DAG-GEF1只起輔助作用,其缺乏時(shí)，依賴α2bβ3受體聚集的血小板僅有部分缺失，表明還存在其他信號(hào)途徑，如DAG→PKC途徑及ADP受體P2Y12通過Gai信號(hào)路徑中的蛋白酶如PKB、PI3K等均可直接激活Rap1而介導(dǎo)GPⅡb/Ⅲa受體激活，后者既與Fg結(jié)合成為“橋鏈”使相鄰血小板聚集形成血栓，也介導(dǎo)由外向內(nèi)的信號(hào)傳遞，起信號(hào)放大作用[22]。

2.9由外向內(nèi)的信號(hào)通路─纖維蛋白原受體 GPⅡb/Ⅲa激活后與纖維蛋白原、vWF結(jié)合，形成新配體誘導(dǎo)結(jié)合點(diǎn)[22]，并觸發(fā)2條由外向內(nèi)的信號(hào)。①經(jīng)G13/GPCRs路徑介導(dǎo)RhA激活，其路徑與凝血酶的相同；②G13與α2bβ3的β3連接激活SFKs，SFKs介導(dǎo)由外向內(nèi)的信號(hào)機(jī)制有:①SFKs介導(dǎo)β3胞質(zhì)區(qū)NXXY樣結(jié)構(gòu)磷酸化，在其Y759位磷酸化促進(jìn)β3與鈣蛋白連接，在Y474位磷酸化則干擾Talin蛋白的連接。β3酪氨酸的磷酸化可使β3激活胞內(nèi)信號(hào)分子，如肌球蛋白重鏈、銜接蛋白SHC、Src及Syk。②Src磷酸化后，使小G蛋白R(shí)hoA-GTP磷酸酶激活，使RhoA變?yōu)镽hoA-GDP而被短暫抑制，介導(dǎo)血小板早期在纖維蛋白原上鋪展；之后，β3被鈣蛋白酶水解，Src與β3的相互作用即消失，使Src對(duì)RhoA的抑制作用解除，使RhoA被激活，導(dǎo)致血栓收縮反應(yīng)。③SFKs通過激活Syk，Syk與Src一起使FcγRⅡA磷酸化，Syk也通過與β3胞質(zhì)區(qū)相互作用，促進(jìn)SLP-76/LAT/Btk/Vav復(fù)合物活化并與PLCγ2聚集，其作用與GPVI介導(dǎo)ITAM信號(hào)途徑相似。這兩條路徑互相協(xié)調(diào)以調(diào)節(jié)Rho的活性，調(diào)控血小板形態(tài)改變、內(nèi)容物釋放、血凝塊收縮等反應(yīng)[2,19-20,22]。

由上述信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑可知，干擾或阻斷血小板活化過程的每一條信號(hào)路徑，都能對(duì)血小板活化起抑制作用，這是臨床研究抗血小板藥物的理論基礎(chǔ)。

3 抗血小板藥物

目前臨床上應(yīng)用的三類抗血小板藥物有：①環(huán)氧化酶抑制劑，如阿司匹林；②ADP受體拮抗劑，如氯吡格雷；③GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，如替羅非班。這三類抗血小板藥物顯著降低了心血管疾病患者的發(fā)病率及病死率，但它們均存在一定不良反應(yīng)，如10%～20%患者5年內(nèi)仍可復(fù)發(fā)血栓性事件，5%～60%的患者有藥物抵抗現(xiàn)象，還有出血、過敏、哮喘加重等不良反應(yīng)[23-26]；而15%～30%患者對(duì)氯吡格雷抵抗,且該類藥可引起貧血、出血及纖維蛋白原降低等不良反應(yīng)[24-25]；GPⅡb/Ⅲa藥物治療窗狹窄，具有出血、血小板減少等并發(fā)癥[4,26-27]。

鑒于上述藥物不良反應(yīng)及抵抗現(xiàn)象，新型抗血小板藥物的研究成為必要。

4 新型抗血小板藥物

4.1GPⅠb與vWF因子拮抗劑 6B4-Fab是識(shí)別GPⅠb受體α鏈的單克隆抗體，在狒狒股動(dòng)脈狹窄模型實(shí)驗(yàn)中證明其能明顯控制循環(huán)血量下降，抑制血小板在Ⅰ型膠原上沉積，而無出血時(shí)間延長。還有基因工程產(chǎn)生的人源化的抗vWF-A1嵌合Fab抗體，即AJW200和82D6A3，AJW200是人源化的抗vWF-A1嵌合Fab抗體，可阻斷vWF與GPⅠ結(jié)合，抑制高剪切力誘導(dǎo)的血小板黏附、聚集及凝血酶的產(chǎn)生，而不影響其他部位血流及出血時(shí)間；82D6A3是抗vWF-A3區(qū)單抗，能阻斷A3與膠原結(jié)合，抑制血小板黏附和聚集。兩者也是較理想的新型抗血小板藥物靶標(biāo)[28-29]。

4.2GPⅥ拮抗劑 GPⅥ是血小板活化的主要膠原受體，在血小板黏附及GPⅡb/Ⅲa受體激活中有重要作用，GPⅥ缺乏的小鼠血小板黏附及血小板血栓形成減弱，但生理性止血功能正常。其抗小鼠GPⅥ單克隆抗體JAQ1能使GPⅥ受體下調(diào)，具有很強(qiáng)的抗栓作用，僅有輕微的出血時(shí)間延長，提示其可作為抗血小板研制的一個(gè)理想靶點(diǎn)[29-30]。

4.3新開發(fā)的ADP受體拮抗劑 包括噻吩并吡啶P2Y12拮抗劑普拉格雷及非噻吩并吡啶P2Y12受體拮抗劑坎格雷洛(cangrelor)和ticagrelor(AZD6140)。普拉格雷與其他不可逆的噻吩并吡啶P2Y12拮抗劑的不同點(diǎn)是在活性巰基附近有一酯團(tuán)，其中一個(gè)氯原子被氟原子代替。Montalescot等[23]試驗(yàn)顯示，與氯吡格雷相比，普拉格雷的心源性死亡、心肌梗死或腦卒中發(fā)生率更低，藥物抵抗者更少，但其出血風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷組。TRITON-TIMI38(trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel)，一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行對(duì)照，以比較冠狀動(dòng)脈介入治療后普拉格雷與氯吡格雷作用效果的試驗(yàn)，該試驗(yàn)分析研究顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征支架手術(shù)患者應(yīng)用普拉格雷，支架血栓發(fā)生率降低52%。目前該藥已獲得FDA審批，是最有希望代替氯吡格雷的新型口服抗血小板藥物?？哺窭茁?cangrelor)是一種作用快、可逆的抗血小板靜脈制劑，無需代謝成治療活性物。Flierl等[31]研究顯示急性心肌梗死溶栓治療中輔助應(yīng)用坎格雷洛是安全有效的。而ticagrelor (AZD6140)則是起效快可逆的ADP受體拮抗劑，也無需代謝成治療活性物，但該藥體內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘眨瑫?huì)使部分患者出現(xiàn)輕度呼吸困難和心動(dòng)過緩[23,27,31]。

4.4PAR拮抗劑 PAR拮抗劑有喜巴辛衍生物SCH530348(Atopaxar)和E5555(Vorapaxar)兩種，口服生物利用度較好，Jennings等[26]公布了Ⅱ期、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)1030例經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者隨機(jī)分組，在接受標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上，加用SCH530348(Atopaxar)組的不良事件發(fā)生率更低而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，其目前處于臨床Ⅲ期研究。E5555(Vorapaxar)拮抗劑體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其能抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集，抑制血管內(nèi)膜及平滑肌細(xì)胞增生，而無出血時(shí)間延長，有可能成為未來急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要藥物，目前處于臨床Ⅱ期研究中[26,32]。

4.5一氧化氮供體 一氧化氮(NO)能提高sGC活性，使cGMP水平升高，增加血流量，抑制血小板聚集，使聚集的血小板解聚等作用。給予NO底物L(fēng)-精氨酸和其供體如硝酸酯類均可減輕組織器官缺血和再灌注損傷，抑制血小板黏附和聚集，并與溶栓藥物有協(xié)調(diào)作用而改善預(yù)后。有研究將NO供體基團(tuán)通過酯鍵連接在阿司匹林母體上合成出一種新型的、體內(nèi)緩慢釋放NO的一氧化氮阿司匹林(NO-Aspirin)，如2-(乙酰氧基)苯甲酸3-(硝氧甲基)苯酯(NCX-4016,5)和(+/-)(E)乙基-2-[(E)羥亞氨基]-5-硝基-3-己烯酰胺(FK409)，該藥能抑制多種誘導(dǎo)劑引起的血小板聚集和血栓形成，對(duì)胃腸道無明顯不良反應(yīng)。臨床口服NCX-4016,5一周后可產(chǎn)生同阿司匹林等效的抗血小板聚集作用，且未發(fā)現(xiàn)胃腸道損傷。FK409具有抗心絞痛、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及抑制血小板聚集作用，作用機(jī)制與在體內(nèi)釋放NO有關(guān)，已用于急性心肌缺血和動(dòng)脈成形術(shù)后狹窄的實(shí)驗(yàn)治療，目前正進(jìn)行Ⅱ期臨床研究[29,33-34]。

5 結(jié) 語

血小板發(fā)揮其止血等作用，都是通過其表面膜蛋白受體激活，產(chǎn)生一系列信號(hào)傳遞路徑來實(shí)現(xiàn)的，隨著生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，人們對(duì)血小板活化的過程和機(jī)制，特別是信號(hào)傳遞在血小板活化中的作用有了一定認(rèn)識(shí)，但對(duì)血小板信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用機(jī)制仍然缺乏全面清晰的了解。盡管目前已有的抗血小板藥物的積極應(yīng)用，但心腦血管病事件的發(fā)生率仍然很高，所以，進(jìn)一步研究血小板活化及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，對(duì)于闡明血小板的病理生理變化、血栓性疾病防治具有重要意義，也為開發(fā)新型抗血小板藥物等提供理論指導(dǎo)。

[1] Stegner D,Nieswandt B.Platelet receptor signaling in thrombus formation[J].J Mol Med (Berl),2011,89(2):109-121.

[2] Li Z,Delaney MK,O′Brien KA,etal.Signaling during platelet adhesion and activation[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2010,30(12):2341-2349.

[3] 裴海云,韓穎.信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與血小板激活[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2004,12(5):704-707.

[4] 許俊唐,胡大一.血小板膜蛋白受體拮抗劑在冠狀動(dòng)脈疾病應(yīng)用的進(jìn)展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,2(1)44-46.

[5] Dowal L,Flaumenhaft R.Targeting platelet G-protein coupled receptors (GPCRs):looking beyond conventional GPCR antagonism[J].Curr Vasc Pharmacol,2010,8(2):140-154.

[6] Kasirer-Friede A,Cozzi MR,Mazzucato M,etal.Signaling through GPⅠb-Ⅸ-Ⅴactivates αⅡbβ3independently of other receptors[J].Blood,2004,103(9):3403-3411.

[7] Nuyttens BP,Thijs T,Deckmyn H,etal.Platelet adhesion to collagen[J].Thromb Res,2011,127:s26-s29.

[8] Arthur JF,Gardiner EE,Matzaris M,etal.Glycoprotein Ⅵ is associated with GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ on the membrane of resting and activated platelets[J].Thromb Haemost,2005,93(4):716-723.

[9] Best D,Senis YA,Jarvis GE,etal.GPⅥ levels in platelets:relationship to platelet function at high shear[J].Blood,2003,102(8):2811-2818.

[10] Leitinger B.Transmembrane collagen receptors[J].Annu Rev Cell Dev Biol,2011,27:265-290.

[11] Mazzucato M,Cozzi MR,Battiston M,etal.Distinct spatio-temporal Ca2+signaling elicited by integrin α2β1and glycoprotein Ⅵ under flow[J].Blood,2009,114(13):2793-2801.

[12] Miura Y,Takahashi T,Jung SM,etal.Analysis of the interaction of platelet collagen receptor glycoprotein Ⅵ(GPⅥ) with collagen.A dimeric form of GPⅥ,but not the monomeric form,shows affinity to fibrous collagen[J].Biol Chem,2002,277(29):46197-46204.

[13] Kato K,Kanaji T,Russell S,etal.The contribution of glycoprotein Ⅵ to stable platelet adhesion and thrombus formation illustrated by targeted gene deletion[J].Blood,2003,102(5):1701-1707.

[14] Jung SM,Moroi M.Signal-transducing mechanisms involved in activation of the platelet collagen receptor integrin α2β1[J].J Biol Chem,2000,275(11):8016-8026.

[15] Siljander PR,Munnix IC,Smethurst PA,etal.Platelet receptor interplay regulates collagen-induced thrombus formation in flowing human blood[J].Blood,2004,103(4):1333-1341.

[16] Sarratt KL,Chen H,Zutter MM,etal.GPVI and α2β1play independent critical roles during platelet adhesion and aggregate formation to collagen under flow[J].Blood,2005,106(4):1268-1277.

[17] Murugappa S,Kunapuli SP.The role of ADP receptors in platelet function[J].Front Biosci,2006,11:1977-1986.

[18] Rivera J,Lozano ML,Navarro-Núez L,etal.Platelet receptors and signaling in the dynamics of thrombus formation[J].Haematologica,2009,94(5):700-711.

[19] Kim S,Kunapuli SP.P2Y12 receptor in platelet activation[J].Platelets,2011,22(1):56-60.

[20] Hechler B,Gachet C.P2 receptors and platelet function[J].Purinergic Signal,2011,7(3):293-303.

[21] Moser M,Legate KR,Zent R,etal.The tail of integrins,talin,and kindlins[J].Science,2009,324(5929):895-899.

[22] Stalker TJ,Newman DK,Ma P,etal.Platelet signaling[J].Handb Exp Pharmacol,2012(210):59-85.

[23] Montalescot G,Wiviott SD,Braunwald E,etal.Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38):double-blind,randomised controlled trial[J].Lancet,2009,373(9665):723-731.

[24] Cattaneo M.Resistance to antiplatelet drugs:molecular mechanisms and laboratory detection[J].J Thromb Haemost,2007,5 Suppl 1:230-237.

[25] Coccheri S.Antiplatelet drugs—Do we need new options with a reappraisal of direct thromboxane inhibitors[J].Drugs,2010,70(7):887-908.

[26] Jennings LK.Mechanisms of platelet activation:need for new strategies to protect against platelet-mediated atherothrombosis[J].Thromb Haemost,2009,102(2):248-257.

[27] Kei AA,Florentin M,Mikhailidis DP,etal.Review:antiplatelet drugs:what comes next?[J].Clin Appl Thromb Hemost,2011,17(1):9-26.

[28] Firbas C,Siller-Matula JM,Jilma B.Targeting von Willebrand factor and platelet glycoprotein Ib receptor[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2010,8(12):1689-1701.

[29] De Meyer SF,Vanhoorelbeke K,Broos K,etal.Antiplatelet drugs[J].Br J Haematol,2008,142(4):515-528.

[30] Schulte V,Rabie T,Prostredna M,etal.Targeting of the collagen-binding site on glycoprotein VI is not essential for in vivo depletion of the receptor[J].Blood,2003,101(10):3948-3952.

[31] Flierl U,Sch?pp C,Jaitner J,etal.The novel P2Y12 antagonist AZD6140 rapidly and reversibly reduces platelet activation in diabetic rats[J].Thromb Res,2010,125(3):e93-e99.

[32] Eisai Medical Research Inc.Safety and tolerability of E5555 and its effects on markers of intravascular inflammation in subjects with acute coronary syndrome[EB/OL].(2013-05-21)[2013-07-15].http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00548587.

[33] Dangel O,Mergia E,Karlisch K,etal.Nitric oxide-sensitive guanylyl cyclase is the only nitric oxide receptor mediating platelet inhibition[J].J Thromb Haemost,2010,8(6):1343-1352.

[34] Williams JL,Ji P,Ouyang N,etal.Protein nitration and nitrosylation by NO-donating aspirin in colon cancer cells:Relevance to its mechanism of action[J].Exp Cell Res,2011,317(10):1359-1367.