許 波 任建萍

杭州師范大學(xué)健康管理學(xué)院，杭州，310036

建立和完善基本藥物制度的主要目的是降低費(fèi)用，保證老百姓有藥可用、用得起藥和合理用藥。每個(gè)國(guó)家都存在著衛(wèi)生保健費(fèi)用的快速增長(zhǎng)無法滿足衛(wèi)生服務(wù)需要和需求增長(zhǎng)的矛盾，尤其是發(fā)展中國(guó)家還普遍存在資金缺乏和醫(yī)藥資源分布不合理的現(xiàn)象。2010年，國(guó)家基本藥物制度開始試點(diǎn)，但實(shí)施效果還有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。因此，本文以浙江省紹興縣的基本藥物制度實(shí)施情況作為研究對(duì)象，重點(diǎn)分析基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣和實(shí)施情況，以提出相應(yīng)的政策策略與建議。

1 基本藥物制度實(shí)施的基本情況

自2009年衛(wèi)生部公布國(guó)家基本藥物目錄，原則上每三年調(diào)整1次，實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購(gòu)。2010年2月，浙江省正式啟動(dòng)和實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，將國(guó)家307種基本藥物全部納入省級(jí)政府基本藥品目錄采購(gòu)平臺(tái)，按照“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”的原則實(shí)施全省基本藥物統(tǒng)一網(wǎng)上集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一組織結(jié)算和基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的用藥情況進(jìn)行分類管理，適時(shí)增補(bǔ)基本藥物目錄。其中，基本藥物增補(bǔ)目錄又有針對(duì)性的劃分為城市社區(qū)部分和農(nóng)村基層部分[1]；同年10月底，浙江省正式開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零差率銷售的試點(diǎn)工作。首批實(shí)施基本藥物制度的有30個(gè)縣(市、區(qū))，其中，發(fā)達(dá)地區(qū)縣8個(gè)，中等發(fā)達(dá)縣14個(gè)，欠發(fā)達(dá)(包括海島)縣8個(gè)。在基本藥物制度的實(shí)施過程中，浙江省又相繼建立了省級(jí)基本藥物采購(gòu)目錄和平臺(tái)，出臺(tái)了基本藥物制度實(shí)施方案和細(xì)則，對(duì)基本藥物的使用范圍和采購(gòu)路徑等進(jìn)行了規(guī)范，同時(shí)對(duì)臨床使用也進(jìn)行了相關(guān)的規(guī)定。2011年，浙江省在全省范圍內(nèi)推行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備和使用基本藥物，且實(shí)行基本藥物零差率銷售。

截止2013年6月，浙江省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)施基本藥物制度后推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，群眾用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入下降，衛(wèi)生服務(wù)利用量不斷增加，可能是因?yàn)榇蠓冉档偷乃庂M(fèi)激發(fā)了群眾潛在的醫(yī)療需求，切實(shí)降低了患者的用藥負(fù)擔(dān)，也可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了彌補(bǔ)藥品利潤(rùn)的損失，利用信息不對(duì)稱，用“大檢查”代替了“大處方”[2]。

2 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中存在的問題

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入下降幅度較大

據(jù)浙江省衛(wèi)生廳公布的數(shù)據(jù)顯示，自2010年實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品總收入年均同比下降20%-30%，基本藥物收入占藥品總收入的70%-80%[3]。2010-2012年間，浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均門急診費(fèi)用的下降比例分別是30%和29%，次均住院費(fèi)用降幅分別是18%和21%左右。根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳的要求，首批實(shí)施縣的基本藥物使用比例基本保持在40%-55%，由于基本藥物的銷售實(shí)行零差率，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入下降的幅度較大。

2.2 基本藥物制度實(shí)施缺乏輔助政策支持

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施之后，浙江省在財(cái)政稅收、藥品定價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷、薪酬分配、人才流通等相關(guān)政策沒有形成合力，依靠單一的政策制度很難落實(shí)這項(xiàng)制度。由于各級(jí)政府長(zhǎng)期對(duì)衛(wèi)生財(cái)政投入不足，藥品加成政策被廣泛濫用嚴(yán)重，妨礙了國(guó)家基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣和使用，造成了患者和社會(huì)的不滿[4]。

2.3 國(guó)家基本藥物目錄品種偏少

目前，國(guó)家基本藥物有307種，其中化學(xué)藥品和生物制品205種、中成藥102個(gè)品種，占全國(guó)所有統(tǒng)計(jì)的藥品總數(shù)的2.56%[3]。研究者對(duì)2009年版和2012年版浙江省基本藥物目錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，除國(guó)家免疫規(guī)劃用疫苗、抗艾滋病藥、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、診斷性用藥等常規(guī)性用藥和部分利潤(rùn)率較低的藥品外，普通患者能購(gòu)買使用的藥品不足270種，尤其是兒童和婦女的專業(yè)用藥欠缺比較嚴(yán)重。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位主要是保障居民的基本診療和用藥，但是限于基本藥物目錄品種偏少，不能滿足居民的健康需求，導(dǎo)致基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率受到限制。

2.4 基本藥物與居民需求脫節(jié)

在遴選基本藥物時(shí)沒有充分考慮社區(qū)居民的用藥需求，存在一定的局限性[1]。我國(guó)東中西部地區(qū)間社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、疾病譜和用藥特點(diǎn)的差異，導(dǎo)致該版本所遴選出的基本藥物不能完全滿足浙江省居民的基本醫(yī)療需求，尤其是居民對(duì)部分藥品存在心理依賴性和偏好[2]。2009年底，國(guó)家基本藥物制度在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推行后，遇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、普通患者、藥品生產(chǎn)和流通等領(lǐng)域的疑慮和阻力，因基本藥物制度的遴選機(jī)制沒有充分吸收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥特點(diǎn)與需求，導(dǎo)致各地方政府推行此項(xiàng)制度困難較多，亟需進(jìn)一步完善。

3 完善基本藥物制度的政策建議

3.1 提高基本藥物政策可操作性

制度的頂層設(shè)計(jì)質(zhì)量直接影響制度的生命力，制度的設(shè)計(jì)、產(chǎn)生、制定、執(zhí)行的前提條件是保證制度本身所涉及的主要利益體之間的激勵(lì)相容[3]。前期的文獻(xiàn)資料研究證實(shí)，基本藥物制度的設(shè)計(jì)初衷是保障居民的健康權(quán)益，降低醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療行為，但從實(shí)施的效果評(píng)估來看，還未達(dá)到既定的目標(biāo)和效果[5]。因此，本文認(rèn)為實(shí)施基本藥物制度應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，應(yīng)及時(shí)完善試點(diǎn)方案，對(duì)基本藥物目錄遴選確定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購(gòu)配送、使用范圍、限價(jià)管理、報(bào)銷比例、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理，對(duì)實(shí)施基本藥物制度試點(diǎn)區(qū)縣的試點(diǎn)情況進(jìn)行跟蹤調(diào)研和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，以順利推動(dòng)試點(diǎn)工作。國(guó)家基本醫(yī)藥制度在重點(diǎn)改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥，同時(shí)應(yīng)該與基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保障等三大體系相銜接。

3.2 適當(dāng)調(diào)整基本藥物目錄

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家70%以上的藥品是通過報(bào)銷計(jì)劃和其它機(jī)制由公共機(jī)構(gòu)資助的。各國(guó)在推行基本藥物目錄方面，主要采取了以下措施：①保證所一線臨床醫(yī)務(wù)人員均能有效取得基本藥物目錄，且遵照實(shí)行。②保證年度內(nèi)臨床和護(hù)理培訓(xùn)均應(yīng)參照基本藥物進(jìn)行，并實(shí)質(zhì)性納入績(jī)效考核體系。③將基本藥物目錄和用藥特點(diǎn)等操作指南全部納入醫(yī)療技術(shù)人員的培訓(xùn)或者繼續(xù)教育的課程表。④優(yōu)先保證臨床的基本用藥需求。

3.3 完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)與流通機(jī)制

在藥品招標(biāo)和流通過程中，要確保藥品生產(chǎn)商和醫(yī)院主體地位的平等， 各級(jí)政府相關(guān)部門需完善鄉(xiāng)村級(jí)的基本藥物的集中招標(biāo)采購(gòu)制度，提高藥品集中招標(biāo)過程的透明度，優(yōu)化采購(gòu)程序，通過法律手段規(guī)范基本藥品招標(biāo)和流通行為。將偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品配送到位率和回款率納入基本藥物集中采購(gòu)工作考核指標(biāo)。向“國(guó)家基藥大流通”方向努力，擴(kuò)大招標(biāo)范圍、提高市場(chǎng)規(guī)模，將“省級(jí)基本藥物制度”進(jìn)化為“國(guó)家基本藥物制度”，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一招標(biāo)、定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送，從而降低基本藥物的采購(gòu)和流通成本。

3.4 完善基本藥物的報(bào)銷制度和補(bǔ)償機(jī)制

在財(cái)政預(yù)算方面，要明確加大政府對(duì)基本藥品的財(cái)政補(bǔ)貼力度，以及中央、省、市、縣(區(qū))等各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助比例。通過對(duì)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、銷售、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)的調(diào)查和相關(guān)利益分析，建立合理的基本藥物的補(bǔ)償機(jī)制和具體實(shí)施方案，加大對(duì)基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的補(bǔ)助力度和稅收優(yōu)惠政策，保障基本藥品的合理利潤(rùn)空間和基本供應(yīng)；通過對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線的管理模式，從源頭上切斷基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體收益與醫(yī)藥服務(wù)間的密切關(guān)系，減少不合理用藥和隨意擴(kuò)大醫(yī)藥需求的行為。同時(shí)，通過建立多維多層面的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，推動(dòng)基本藥物的使用。在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)推行首診制，提高居民參與使用基本藥物的依從性和對(duì)基本藥物的正確認(rèn)識(shí)，如通過降低起付線，提高報(bào)銷比例等方式控制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)費(fèi)用，減少不合理用藥的發(fā)生[5]。

3.5 基本藥物使用將納入績(jī)效考核

結(jié)合國(guó)家和省級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)綜合改革和二級(jí)以上公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的進(jìn)展，明確國(guó)家基本藥物的使用比例、金額和范圍[6]。政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備和使用國(guó)家基本藥物(包括增補(bǔ)和替換藥品)，實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基本藥物的零差率銷售；二級(jí)醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額應(yīng)達(dá)到40%-50%，綜合改革試點(diǎn)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到50%左右；三級(jí)醫(yī)院的基本藥物銷售額應(yīng)至少達(dá)到25%[6]。同時(shí)，建立明確的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將基本藥物使用情況作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理績(jī)效的重要內(nèi)容，并對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，定期通報(bào)考核結(jié)果，保障基本藥物制度在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以順利實(shí)施。

[1]唐亞嵐，蔣啟華，董志.我國(guó)基本藥物政策關(guān)鍵問題淺析[J].中國(guó)藥房，2010，21(20):1848-1849.

[2]鄧志根，寇士杰，李飛，等.新醫(yī)改下某區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(12):3786-3787.

[3]王曉龍.實(shí)施基本藥物制度應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010(2):16-17.

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[6]王迪飛,田昕,邱心鏡.我國(guó)藥物招標(biāo)采購(gòu)制度分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(2):18-20.