馬 泳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)處，武漢，430030

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)因其特出的技術(shù)功能和社會(huì)功能被納入國(guó)家和社會(huì)體制中，成為國(guó)家整體事業(yè)的有機(jī)組成部分。在當(dāng)今社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響與作用已超出了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)、政治及諸多方面密切相關(guān)。這一問題已引起世界廣泛關(guān)注，有學(xué)者提出：醫(yī)學(xué)的未來在很大程度上取決于政治勢(shì)力的角逐及對(duì)其施加的政策和影響[1]。近年來，全球一些國(guó)家由于醫(yī)療改革引起的政治動(dòng)蕩使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與政治的關(guān)系問題現(xiàn)實(shí)地凸顯出來。醫(yī)學(xué)在政治權(quán)力的角逐中起到何種作用、政治對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生何種影響以及醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)對(duì)政治的影響，這些疑問令人深思。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)承載醫(yī)學(xué)以外的社會(huì)政治功能

我國(guó)古代就有“人體與社會(huì)同構(gòu)”的醫(yī)政合一觀念。中醫(yī)第一部經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》，假托當(dāng)時(shí)最高社會(huì)管理者“黃帝”與權(quán)威醫(yī)學(xué)家“伯歧”明堂對(duì)話的形式，把醫(yī)學(xué)觀與國(guó)家治理觀融入一體，提醒黃帝以治國(guó)家的方法養(yǎng)生，以人體調(diào)理為例善治國(guó)家?！爸髅鲃t下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》素問靈·蘭秘典論篇第八)。 作者用人的心、肝、脾、肺、腸等臟腑類比社會(huì)結(jié)構(gòu)中的君、臣、將、相、士的作用，灌輸自己的醫(yī)學(xué)觀念與政治主張，這就是中國(guó)歷史上將“治病”與“治國(guó)”相類比的起源。古籍文獻(xiàn)融通了一個(gè)現(xiàn)實(shí)的道理：醫(yī)學(xué)不僅擔(dān)負(fù)以攻克人類疾病為重任，同時(shí)也是社會(huì)的管理者實(shí)現(xiàn)政治目標(biāo)的工具與手段。

1.1 醫(yī)學(xué)是政治目標(biāo)的承載與實(shí)現(xiàn)因素

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的作用和影響不僅是繼承治病救人的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，服務(wù)范圍由個(gè)體的治病救人擴(kuò)大到實(shí)現(xiàn)整體的全民健康，其功能涉及政府和社會(huì)組織提出的“健康權(quán)”問題，這就不僅與全民的健康保健攸關(guān)，還與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)、政治相聯(lián)系。著名的《紐倫堡法典》確定了“生命乃人之基本權(quán)利”；1948年世界衛(wèi)生組織章程首次提出人的健康權(quán)問題，同年，《世界人權(quán)宣言》明確規(guī)定：人人享有生命、自由和人生安全，人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬健康和福利所需生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房和必要的社會(huì)服務(wù)。1978世界衛(wèi)生組織的《阿爾穆圖宣言》強(qiáng)調(diào)健康是人類的基本權(quán)利，政府有責(zé)任提供適宜技術(shù)與方法促進(jìn)居民的健康，居民獲得高質(zhì)量的健康是全世界追求的目標(biāo)。顯然，享有醫(yī)療保健已成為人的基本權(quán)利，提供醫(yī)療保健成為政府的基本職責(zé)。這意味著醫(yī)療保健被賦予了社會(huì)政治職能，即除了服務(wù)于人民健康外，也要參與社會(huì)和諧與穩(wěn)定的構(gòu)建[1]。從20世紀(jì)90年代開始，世界各國(guó)開始著手制定本國(guó)以10年為期的本國(guó)健康促進(jìn)計(jì)劃。美、英、法、澳大利亞等許多國(guó)家都明確要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生都將健康促進(jìn)納入工作計(jì)劃。這表明，以保障人的健康權(quán)為宗旨的健康促進(jìn)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新使命 。

1.2 醫(yī)學(xué)是社會(huì)政治文明與進(jìn)步的促進(jìn)因素

政治是人類社會(huì)關(guān)系最本質(zhì)的部分，而政治的進(jìn)步發(fā)展必須符合人類的發(fā)展。聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署將衡量人類發(fā)展指數(shù)確定為健康長(zhǎng)壽、受教育和擁有體面的生活3個(gè)維度，并且指出“政治對(duì)于人類發(fā)展至關(guān)重要，因?yàn)槭澜绺鞯孛癖姸枷胱杂傻貨Q定自己的命運(yùn)，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，參與影響其生活的決策”，顯然，健康指標(biāo)在人類發(fā)展指標(biāo)中居于首位。醫(yī)學(xué)作為研究人類健康的獲得、保持、增進(jìn)的科學(xué)，它所揭示的人的健康規(guī)律，不僅給人類自身發(fā)展提供了科學(xué)的理論、方法和手段，也為社會(huì)政治進(jìn)步與發(fā)展提供知識(shí)與技術(shù)支持。

由于疾病流行導(dǎo)致社會(huì)動(dòng)蕩，中外歷史上并不罕見。一方面疾病造成勞動(dòng)力損失、生產(chǎn)力破壞、國(guó)力下降，統(tǒng)治力被削弱；另一方面，民眾對(duì)統(tǒng)治者控制疾病不力產(chǎn)生怨恨，甚至揭竿造反，或者成為統(tǒng)治集團(tuán)內(nèi)部一股勢(shì)力反對(duì)另一股勢(shì)力的借口。醫(yī)學(xué)是社會(huì)政治穩(wěn)定的支持因素，醫(yī)學(xué)可以通過防治疾病保護(hù)生產(chǎn)力，而起到穩(wěn)定人心、穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)進(jìn)而穩(wěn)定政治的作用。醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其民眾對(duì)醫(yī)學(xué)成果享受程度成為國(guó)家政治文明的重要標(biāo)尺。20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)科技突飛猛進(jìn)，生物化學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程等一系列新技術(shù)的臨床應(yīng)用，使人類的諸多疾病得到有效控制。然而，由于社會(huì)制度和經(jīng)濟(jì)的原因，人類很難平等地享受醫(yī)學(xué)科技的新成果，即便是在同一個(gè)國(guó)家。盡管許多國(guó)家著力推行醫(yī)療社會(huì)保障制度，但其覆蓋面和公平性大打折扣，民眾享受醫(yī)療保健的程度存在極大差異。

1.3 醫(yī)學(xué)是社會(huì)政治矛盾惡化的影響因素

雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在征服疾病、緩解疼痛，推進(jìn)公共衛(wèi)生、預(yù)防疾病，促進(jìn)健康、延長(zhǎng)人類壽命，以及糾正遺傳缺陷方面碩果累累，但是，正如著名的美國(guó)醫(yī)學(xué)家羅伊·波特(Boy Porter)在《劍橋醫(yī)學(xué)史》序言中指出的：“它的目標(biāo)已不再如此清楚，它的授權(quán)已變得混亂”。醫(yī)學(xué)的社會(huì)功能被人為地?cái)U(kuò)大，醫(yī)學(xué)自身無法滿足人類對(duì)健康不斷增長(zhǎng)的欲望，醫(yī)療費(fèi)用劇增，民眾不堪重負(fù)，怨聲不絕。全球各國(guó)政府的“醫(yī)改”及由此引起的紛爭(zhēng)、沖突以致動(dòng)蕩的與此不無關(guān)聯(lián)。最近，美國(guó)由于共和黨對(duì)即將生效的奧巴馬醫(yī)改法案極為不滿，釀成的一場(chǎng)政府關(guān)門風(fēng)波，正是這一問題的折射。

奧巴馬醫(yī)改法案的核心內(nèi)容是強(qiáng)制保險(xiǎn)、加強(qiáng)監(jiān)管、提高富人征稅比例。這一方案有望將受保險(xiǎn)覆蓋的美國(guó)民眾比例從83%提高到95%，惠及3200萬未能享受醫(yī)療保險(xiǎn)的中、下及工薪階層。然而，卻遭到醫(yī)院、中小企業(yè)主、私人保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥公司、中產(chǎn)階級(jí)的強(qiáng)烈反對(duì)。這是因?yàn)樵趭W巴馬政府的醫(yī)改方案中，把公共醫(yī)療的承擔(dān)主體從政府向社會(huì)富裕階層、保險(xiǎn)公司和大企業(yè)轉(zhuǎn)移。這次改革把矛頭直接對(duì)準(zhǔn)了美國(guó)政治和分配制度，也是與“自由”、“私有”為核心的價(jià)值觀相背離的。由走親民路線的民主黨提出的這一法案于2010年3月雖經(jīng)眾議院通過，而共和黨以強(qiáng)行推行保險(xiǎn)違憲為由，向聯(lián)邦最高法院起訴要求撤銷奧巴馬醫(yī)改法案。2012年6月26日，聯(lián)邦最高法院裁定法案不違憲，涉險(xiǎn)過關(guān)。但這個(gè)方案本是美國(guó)民眾的福利所在，卻演變?yōu)閮牲h之間政治博弈的一個(gè)工具?？梢灶A(yù)見的是，在經(jīng)濟(jì)不景氣的今天，于2014年生效的法案在貫徹中必將困難重重，即使法案被強(qiáng)制執(zhí)行，但《法案》風(fēng)波加劇了美國(guó)各社會(huì)階層的裂痕是確定無疑的。

2 政治是影響人的健康的重要社會(huì)因素

現(xiàn)代政治學(xué)認(rèn)為：政治是國(guó)家和在一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的社會(huì)公共權(quán)力的活動(dòng)形式及其關(guān)系。一般地說，進(jìn)步的政治是人民健康的促進(jìn)和維護(hù)因素，落后的政治是人民健康的破壞和危害因素。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將影響人類健康因素歸納為：環(huán)境、生活方式與行為、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、生物結(jié)構(gòu)遺傳。前3種與政治因素直接關(guān)聯(lián)，遺傳也與政治因素有重要要關(guān)系，例如婚姻制度。政治既通過生理、心理途徑影響人的健康，更可以通過組織職能去保護(hù)、促進(jìn)人類的健康，這就是政治具有健康功能的含義。由于政治與人類群體健康、個(gè)體健康密切相關(guān)，因此，政治對(duì)人類健康的影響常常在某些時(shí)期居于先導(dǎo)的地位,有時(shí)甚至?xí)佑谥鲗?dǎo)地位[2]。例如，14世紀(jì)歐洲黑死病(鼠疫)事件。1347-1353年，鼠疫奪去了歐洲2500萬人的生命 。1894年最高統(tǒng)治者教皇破例允許希利亞醫(yī)生解剖死者遺體，并針對(duì)鼠疫類型采取相應(yīng)的防治措施，使鼠疫等傳染病得到了有效的控制。國(guó)際上把這次對(duì)鼠疫的防治稱為“第一次衛(wèi)生革命”[3]。2003年中國(guó)面對(duì)突如其來的SARS危機(jī)，國(guó)家力量強(qiáng)化了公共衛(wèi)生政策的貫徹執(zhí)行。一是高成本的投入；二是合理的咨詢控制；三是調(diào)集高素質(zhì)醫(yī)療和公共衛(wèi)生人員隊(duì)伍；四是有效的行政控制，如對(duì)感染者的“隔離”，對(duì)流動(dòng)人群對(duì)限制。證明了當(dāng)大規(guī)模瘟疫蔓延、威脅人類生命、影響社會(huì)秩序的穩(wěn)定時(shí)，對(duì)付病菌已不僅僅取決于醫(yī)治病癥本身是否有效,更是一種復(fù)雜的政治應(yīng)對(duì)策略是否能快速見效的問題[4]。 所以有人說：“非典疫情的成功控制，雖然焦點(diǎn)在醫(yī)學(xué)界，但危機(jī)的轉(zhuǎn)折主要不是醫(yī)學(xué)的功勞，而是政治的功勞”。

以上均是政治影響人的健康的正向?qū)嵗?。政治以醫(yī)學(xué)為手段危害人類健康同樣不乏其例，醫(yī)學(xué)也可以是戰(zhàn)爭(zhēng)狂人公開用來屠殺人類的武器。二次大戰(zhàn)期間，德國(guó)納粹醫(yī)生和科學(xué)家進(jìn)行不道德的、致死性的人體實(shí)驗(yàn)，還在奧斯維辛集中營(yíng)用毒氣艙殘害婦女、兒童甚至嬰兒。 日本軍國(guó)主義的731部隊(duì)曾是世界戰(zhàn)爭(zhēng)史上一支最大規(guī)模的細(xì)菌戰(zhàn)部隊(duì),在長(zhǎng)達(dá)12年的時(shí)間里,瘋狂研制鼠疫、傷寒、赤痢、霍亂、炭疽、結(jié)核等各種病菌,并在數(shù)千名戰(zhàn)俘和健康的人體上進(jìn)行慘無人道的實(shí)驗(yàn)，并將細(xì)菌武器使用在進(jìn)攻、退卻、掃蕩、屠殺難民、消滅游擊隊(duì)、摧毀航空基地等方面，導(dǎo)致中國(guó)地區(qū)疫病大流行, 不少軍民慘死。值得警惕的是，當(dāng)今的某些發(fā)達(dá)國(guó)家把細(xì)菌轉(zhuǎn)化為武器的技術(shù)日趨成熟，已經(jīng)建造了可以使數(shù)百萬人致殘甚至喪命的生物武器庫(kù)[5]。

3 醫(yī)學(xué)與政治的交互作用與影響

醫(yī)學(xué)與政治的關(guān)系歷來為世界政治家和醫(yī)學(xué)家所重視。20世紀(jì)70年代中期，法國(guó)學(xué)者福柯把自己的研究方向確定為“生命政治”，力圖詮釋醫(yī)學(xué)與政治的種種聯(lián)系與影響。在?？驴磥?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興起從來不是醫(yī)學(xué)內(nèi)部的改革與發(fā)展，它始終與一種政治權(quán)力糾纏在一起，從“國(guó)家醫(yī)學(xué)”、“城市醫(yī)學(xué)”、到“勞動(dòng)力醫(yī)學(xué)”，雖然其出發(fā)點(diǎn)、著用點(diǎn)及表現(xiàn)形式各有不同，但都得到了政治力量的支持[6]。被稱為健康政治家的細(xì)胞病理學(xué)創(chuàng)始人魯?shù)婪颉の籂枃[(Rudolf Virchow)直截了當(dāng)?shù)卣f“醫(yī)學(xué)是一門社會(huì)科學(xué)，而政治從廣義上講就是醫(yī)學(xué)”，他是“社會(huì)醫(yī)學(xué)”概念的提出者，他注意到疾病并非單純生物性而有其社會(huì)性，認(rèn)為治療一個(gè)病人是無效的，有效的是治療整個(gè)社會(huì)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的作用日益增大，無論醫(yī)學(xué)對(duì)政治的作用，還是政治對(duì)醫(yī)學(xué)的影響都有加強(qiáng)的趨勢(shì)。政治與醫(yī)學(xué)的交互作用和影響在于：一方面，政治權(quán)力需要醫(yī)學(xué)的介入才能更好地運(yùn)轉(zhuǎn)；另一方面醫(yī)學(xué)則需要政治權(quán)力為其提供必要的支持才能滲人社會(huì)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)中。在相互利用與妥協(xié)中，醫(yī)學(xué)獲得了相應(yīng)的政治地位，而政治在醫(yī)學(xué)的協(xié)助下找到了更有效的治理方案。醫(yī)學(xué)作用于政治，但不能駕馭政治；政治影響醫(yī)學(xué)，但不能代替醫(yī)學(xué)。

羅伊·波特認(rèn)為 ：“醫(yī)學(xué)不但與知識(shí)、與治療與護(hù)理有關(guān)，它還和權(quán)力緊密相連。無論戰(zhàn)爭(zhēng)還是和平年代，醫(yī)學(xué)都涉及病人權(quán)利，以及教會(huì)、慈善組織、保險(xiǎn)公司、制藥廠家，尤其政府機(jī)構(gòu)這樣的權(quán)力與職能”。 他還進(jìn)一步指出： 在經(jīng)濟(jì)與政治相互作用及相互影響的復(fù)雜歷史中，醫(yī)學(xué)也參與其中。醫(yī)學(xué)的未來與過去一樣，不僅在西方國(guó)家里，而且在“第二”或“第三”世界中，都將取決于財(cái)富和權(quán)力模式的轉(zhuǎn)換[7]。 政治正是通過“權(quán)力”這個(gè)介質(zhì)去作用于醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)同樣是通過權(quán)力而與政治交匯的。

當(dāng)政治權(quán)力與醫(yī)學(xué)權(quán)力相互作用的時(shí)候，他們視域理應(yīng)只有一個(gè)：民眾的健康權(quán)。所以，政治與醫(yī)學(xué)交互作用的疆域只能是“人人健康”，醫(yī)學(xué)與政治交互作用的力點(diǎn)也只能是構(gòu)建健康促進(jìn)型社會(huì)[8]。在這個(gè)范圍之內(nèi)，政治與醫(yī)學(xué)是一對(duì)互相矛盾的統(tǒng)一體，在當(dāng)今國(guó)家及政府大力推進(jìn)衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，如何使這一對(duì)矛盾的統(tǒng)一體在交互作用中發(fā)揮正向能量的作用，以下方面是當(dāng)前需要特別關(guān)注的。①醫(yī)改是世界性的趨勢(shì)。政治和行政組織機(jī)構(gòu)主導(dǎo)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，改革的目標(biāo)是向全社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)學(xué)“公共產(chǎn)品”。但由于醫(yī)學(xué)的高投入(人員、技術(shù)、設(shè)備、藥物)致使醫(yī)療費(fèi)用迅速攀升，承擔(dān)者不堪重負(fù)，可能由此引發(fā)社會(huì)動(dòng)蕩甚至危機(jī)。美國(guó)前商務(wù)部副部長(zhǎng)羅伯特·夏皮羅預(yù)測(cè)：到2020年甚至更早，幾乎所有的發(fā)達(dá)國(guó)家都會(huì)因飛漲的醫(yī)療開支而暴發(fā)政治危機(jī)。這將是未來10年的中心政治問題[9]。②政治以國(guó)家權(quán)力主導(dǎo)醫(yī)療資源的分配與使用。如果忽略甚至否定了醫(yī)學(xué)的話語權(quán)，就可能影響醫(yī)學(xué)資源的公平分配及合理、有效的利用。比如，醫(yī)學(xué)目前將人類疾病分為3型：Ⅰ型疾病是富裕和貧困國(guó)家發(fā)病率都高的疾病，如糖尿病、心血管疾病和與煙草相關(guān)的疾病。Ⅱ型疾病是富裕和貧困國(guó)家都發(fā)病，但病例主要分布在貧困國(guó)家，如AIDS和結(jié)核病90%以上的病例都在不發(fā)達(dá)國(guó)家。Ⅲ型疾病是指絕大部分或完全發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家的疾病。Ⅰ型疾病被稱之為富人疾病，Ⅱ型和Ⅲ型疾病被稱為窮人疾病，但也是被政府忽視或嚴(yán)重忽視的疾病，只有5%的研究和開發(fā)經(jīng)費(fèi)用于占世界人口的95%的健康問題[10]。因此，醫(yī)療資源的分配尺度應(yīng)由醫(yī)學(xué)決定而非權(quán)力決定，否則就可能失去合理性。③醫(yī)學(xué)科技的應(yīng)用和醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步離不開國(guó)家權(quán)力機(jī)關(guān)、社會(huì)組織相關(guān)政策、法規(guī)、規(guī)章的引導(dǎo)。涉醫(yī)法規(guī)就是權(quán)力與醫(yī)學(xué)技術(shù)共同意志的產(chǎn)物，既反映了科學(xué)的必然規(guī)律，也反映了政府對(duì)人民健康的維護(hù)與保證。然而，現(xiàn)代高科技極大地?cái)U(kuò)展了醫(yī)學(xué)的能力，干細(xì)胞、克隆、基因、移植等技術(shù)，如果醫(yī)學(xué)的技術(shù)使用范圍不給于一定限制，某些技術(shù)的亂用就可能危害人類自身，甚至有些可能因技術(shù)的紛爭(zhēng)擴(kuò)展到社會(huì)的、倫理的甚至政治的紛爭(zhēng)。④醫(yī)學(xué)以科學(xué)知識(shí)教育和引導(dǎo)民眾建立健康的生活方式，糾正或抵制危害健康的惡習(xí)、生活方式；政治則以國(guó)家強(qiáng)制力消除危害民眾健康的因素，阻止疾病蔓延，二者密切合作，筑成保障民眾健康的屏障。但如果相關(guān)政府部門不作為或利用職權(quán)亂作為，不僅起不到保障作用，反而給偽科學(xué)打開方便之門。例如，一段時(shí)間里某些自命“大師”的人鼓吹“新疾病說”，宣揚(yáng)“意念療法”、“外氣功療法”等千奇百怪的“治病術(shù)”，有的地方政府竟然撥地讓其建館收徒，有的為其出版書籍，有的在電視臺(tái)大作廣告，“不信醫(yī)生信鬼神”。⑤政治的文化、社會(huì)風(fēng)氣影響醫(yī)療行業(yè)文化氛圍與風(fēng)氣。 醫(yī)療行業(yè)的種種不端看似發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員，其實(shí)與社會(huì)風(fēng)氣與氛圍直接相關(guān)。醫(yī)院是藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)材、醫(yī)院等多個(gè)利益主體的逐利場(chǎng)，而患者成為最終的埋單人。各利益主體之間的利益調(diào)適不可能自發(fā)進(jìn)行，必須通過政府權(quán)力介入，但如果權(quán)力部門也把自己看成一個(gè)利益主體，或者不秉公辦事，在這種政治氛圍中是難以改善醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣。

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