范 雪(綜述)，姚蘭輝(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科，烏魯木齊 830054)

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺的位置表淺，通過超聲檢查，可以了解甲狀腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲和血流情況，以及甲狀腺與鄰近組織的關(guān)系。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上非常多見,良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)(95%)，其中囊性病變占25%，甲狀腺癌的發(fā)生率低于5%[1]。甲狀腺超聲檢查能發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)節(jié)，對(duì)于觸診檢查不滿意的甲狀腺結(jié)節(jié)很有幫助[2]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為境界清、邊緣光滑的囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),周邊可有聲暈，實(shí)性結(jié)節(jié)為等回聲或者高回聲，如果內(nèi)有鈣化,通常是弧形鈣化影。惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為境界不清、形態(tài)不規(guī)整的低回聲結(jié)節(jié),周邊的聲暈不完整,其內(nèi)的鈣化為砂礫樣，這對(duì)甲狀腺癌的診斷具有很高的特異性[3]。自20世紀(jì)60年代起，超聲開始應(yīng)用于檢查甲狀腺，二維灰階超聲及彩色多普勒超聲是超聲診斷中的常規(guī)檢查方法，但僅依據(jù)常規(guī)超聲檢查對(duì)良惡性結(jié)節(jié)鑒別仍有較多困惑，近年來，彈性成像、超聲造影和三維超聲這三種超聲新技術(shù)已在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中顯示了一定的優(yōu)越性。以下對(duì)這三項(xiàng)技術(shù)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值予以綜述。

1 超聲彈性成像

1.1彈性成像 1991年Ophir等[4]提出了超聲彈性成像的概念，原理是根據(jù)各種不同組織的彈性系數(shù)不同施加外力或交變振動(dòng)后其應(yīng)變也不同。將受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，借圖像色彩反映組織的硬度，從而對(duì)病灶的良、惡性作出鑒別診斷[5]。

超聲彈性成像能反映被測(cè)組織的硬度，組織的硬度又關(guān)系到其病理結(jié)構(gòu)。某些疾病可使病變組織硬度改變，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組織硬度高于良性結(jié)節(jié)，彈性重建后提供的信息，有助于這些疾病的診斷[6]。

1.1.1定性分析 目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)超聲彈性成像的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)不一，處于探索階段。通常以病灶彈性圖像顯示出不同的顏色來區(qū)分軟硬程度，多以綠色表示組織平均硬度，紅色表示較平均組織軟，藍(lán)色表示較平均組織硬。

劉洪軍等[7]研究表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)彈性成像硬度評(píng)分高于良性結(jié)節(jié)，超聲彈性成像硬度分級(jí)能判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的相對(duì)硬度，結(jié)合結(jié)節(jié)彈性成像圖與灰階聲像圖面積比值有助于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。周萍等[8]研究了甲狀腺結(jié)節(jié)的縱、橫切面超聲彈性圖，按彈性硬度將其分為5級(jí)以0～Ⅱ級(jí)作為判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)作為判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并與病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果為縱、橫切面鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而任新平等[9]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，橫切診斷準(zhǔn)確度及縱切診斷準(zhǔn)確度分別與灰階超聲診斷準(zhǔn)確度之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明超聲彈性仍然應(yīng)結(jié)合灰階超聲圖像特征進(jìn)行分析。

1.1.2定量分析 超聲定量分析是目前超聲領(lǐng)域研究的一個(gè)熱點(diǎn)，該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是在無創(chuàng)和簡(jiǎn)便操作的基礎(chǔ)上，提供聲學(xué)定量數(shù)據(jù)[10]。目前大多采用日立公司推薦的由軟至硬的5分法硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]：①病變區(qū)與周圍組織完全為綠色記1分；②病變區(qū)內(nèi)藍(lán)綠混雜，以綠色為主記2分；③病變區(qū)以藍(lán)色為主，周邊見部分綠色記3分；④病變區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋記4分；⑤病變區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋，且病變周圍的少部分組織也為藍(lán)色記5分。

Rago等[12]研究表明，彈性評(píng)分為4～5分高度懷疑惡性，靈敏度為97%，特異度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為98%，提示超聲彈性成像具有很高的特異度和陽(yáng)性檢測(cè)率。

彈性成像應(yīng)變率(strain ratio)比值測(cè)定法可以定量分析甲狀腺結(jié)節(jié)，可明顯提高惡性腫物檢出的特異度。研究表明，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變比值有差異，良性結(jié)節(jié)的應(yīng)變比值平均為2.18，惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變比值平均為8.48，最佳臨界點(diǎn)為3.3[13]。劉芳等[14]的研究支持此觀點(diǎn)，但提出鑒別良惡性的超聲彈性應(yīng)變率值臨界點(diǎn)為5.525。Ning等[15]研究證實(shí)，應(yīng)變率是一個(gè)鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有效的指標(biāo)，建議鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變率臨界值為4.2。Wang等[16]的相關(guān)研究也認(rèn)為，應(yīng)變率比傳統(tǒng)的彈性評(píng)分系統(tǒng)在鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)方面特異度更高。

1.2剪切波彈性成像 1996年Sarvazyan等[17]提出了超聲剪切波彈性成像，利用調(diào)制的聚焦超聲波束在生物黏彈性組織內(nèi)產(chǎn)生聲剪切波，使組織發(fā)生形變，剪切波只局限于組織內(nèi)部區(qū)域，焦區(qū)外輻射力迅速衰減。因此，通過檢測(cè)剪切波傳播估計(jì)組織彈性，消除了邊界條件的影響，簡(jiǎn)化彈性重構(gòu)過程。

詹嘉等[18]應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)定量測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性模量值，評(píng)價(jià)該技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的價(jià)值，結(jié)果表明該技術(shù)可以定量測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性模量值，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷提供依據(jù)，有待今后進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。王濤等[19]應(yīng)用剪切波彈性成像測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量值，探討其在結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價(jià)值。結(jié)論為剪切波彈性成像測(cè)得的甲狀腺結(jié)節(jié)楊氏模量最大值與平均值可以定量評(píng)價(jià)病灶硬度，有助于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷。

剪切波彈性成像與靜態(tài)彈性成像各有利弊，其都對(duì)甲狀腺局灶性病變有較高的診斷能力。兩者比較，剪切波彈性成像可得到定量參數(shù)，比靜態(tài)彈性像更客觀；而靜態(tài)彈性成像比剪切波彈性成像對(duì)于甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷更直觀。

超聲彈性成像作為一種新技術(shù)，既有優(yōu)勢(shì)，也有不足。主要表現(xiàn)在以下幾方面[20]：①超聲彈性成像對(duì)表面高低不平或曲率半徑較大的弧形表面可能發(fā)生圖像的變形、扭曲;②因不同病灶組織之間的硬度存在一定重疊，導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性;③一定程度上受人為主觀性的影響。

2 超聲造影

超聲造影又稱聲學(xué)造影，其原理是從外周靜脈注入造影劑，造影劑微氣泡的氣-液界面可增強(qiáng)血流多普勒信號(hào)，有助于增強(qiáng)腫瘤微血管的顯示，提高診斷的敏感性。目前臨床常用的造影劑為聲諾維(sono vue)，即由脂類外膜包裹的六氟化硫微泡。超聲造影在腹部臟器診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值已得到公認(rèn)，尤其是肝臟超聲造影技術(shù)比較成熟，并形成了肝臟病變的標(biāo)準(zhǔn)造影增強(qiáng)模式，而對(duì)甲狀腺疾病的診斷價(jià)值尚需進(jìn)一步研究探索。

2.1增強(qiáng)模式 近年來，一些研究注重結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式方面來為良惡性病變鑒別診斷提供更明顯、更統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病灶注入造影劑后，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注過程，將其分為均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)和無增強(qiáng)，結(jié)果顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式多為不均勻增強(qiáng)，而良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)周邊環(huán)狀增強(qiáng)的造影模式。王菁等[21]研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式間存在顯著性差異，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)造影增強(qiáng)模式多為不均勻增強(qiáng)，占85.71%(18/21)，利用不均勻增強(qiáng)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，靈敏度為85.71%，特異度為88.89%；而良性結(jié)節(jié)多為周邊環(huán)狀增強(qiáng)，占77.78%(14/18)，利用結(jié)節(jié)周邊環(huán)狀增強(qiáng)診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)，靈敏度為77.78%，特異度為95.24%。張波等[22]前瞻性觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的聲諾維超聲造影增強(qiáng)模式，其研究結(jié)果也支持以上觀點(diǎn)。

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)模式不同是基于良惡性病變的血流特點(diǎn)和血管空間分布的不同，惡性結(jié)節(jié)的新生血管分布紊亂、粗細(xì)不均，隨著結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，破壞了原有血管，使其與新生血管生成之間不協(xié)調(diào)，使結(jié)節(jié)微血管密度不同，即形成了惡性結(jié)節(jié)不均勻增強(qiáng)模式。而良性結(jié)節(jié)血管走行規(guī)則，血流基本接近正常組織的血流，又存在正常的靜脈和淋巴回流，微血管密度較低但是均衡，所以部分良性結(jié)節(jié)呈均勻增強(qiáng)。由于良性結(jié)節(jié)多數(shù)呈膨脹性生長(zhǎng)，漸漸增大的瘤體將原有的正常血管推擠到周邊，形成周邊環(huán)繞狀的血流，周邊血流相對(duì)內(nèi)部血流豐富，則形成良性結(jié)節(jié)典型的環(huán)狀增強(qiáng)模式。

2.2增強(qiáng)強(qiáng)度 由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血管生成、解剖結(jié)構(gòu)和空間分布明顯不同等特點(diǎn)，很多學(xué)者研究超聲造影后甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)強(qiáng)度，希望對(duì)腫塊的良惡性鑒別提供更有用的診斷信息。

姜玨等[23]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌注入造影劑后表現(xiàn)為結(jié)節(jié)不均勻弱增強(qiáng)，在整個(gè)增強(qiáng)過程中增強(qiáng)程度較正常甲狀腺組織低；甲狀腺良性結(jié)界造影后表現(xiàn)為等增強(qiáng)或高增強(qiáng)，增強(qiáng)程度高于周邊甲狀腺組織。顧繼英等[24]研究表明，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超聲造影表現(xiàn)大多以等增強(qiáng)、低增強(qiáng)為主，少數(shù)為高增強(qiáng)；腺瘤呈“快進(jìn)慢退高增強(qiáng)”的造影表現(xiàn)，為富血供型；甲狀腺癌大多以等增強(qiáng)及低增強(qiáng)為主，增強(qiáng)回聲不均勻，早于周邊甲狀腺組織消退。還有一些相關(guān)研究均表明，各種病理類型甲狀腺結(jié)節(jié)造影劑灌注的特點(diǎn)沒有明顯的差異，但超聲造影技術(shù)可能為鑒別甲狀腺良惡性腫瘤提供更多有效的，補(bǔ)充性的信息和定量分析的方法。

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)強(qiáng)度的不同與良惡性腫瘤血管密度、腫塊內(nèi)血液循環(huán)、生長(zhǎng)方式、有無癌栓形成等有關(guān)，因此惡性結(jié)節(jié)不僅可呈現(xiàn)出高增強(qiáng)的灌注模式[25]，也可出現(xiàn)低增強(qiáng)的灌注模式。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)歷增生期和膠質(zhì)蓄積期，不同時(shí)期血供也不同，故造影劑灌注特點(diǎn)具有多樣性，而腺瘤是富血供，所以是高增強(qiáng)灌注模式，但是腺瘤內(nèi)部的囊性變和周邊鈣化會(huì)影響腫塊的血液循環(huán)，所以也可呈現(xiàn)低增強(qiáng)的特點(diǎn)。

2.3超聲造影結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線的定量分析 甲狀腺超聲造影的增強(qiáng)模式及增強(qiáng)強(qiáng)度是定性診斷，而超聲造影結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線可定量分析，更有利于提高對(duì)甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷。目前常用的超聲造影定量參數(shù)包括：①時(shí)間參數(shù)如造影劑到達(dá)時(shí)間、峰值時(shí)間、峰值減半時(shí)間等；②增強(qiáng)強(qiáng)度參數(shù)如基礎(chǔ)強(qiáng)度、達(dá)峰強(qiáng)度和強(qiáng)度增量(達(dá)峰強(qiáng)度與基礎(chǔ)強(qiáng)度之差)；③速度參數(shù)如時(shí)間-強(qiáng)度曲線上升支斜率、下降支斜率；④其他參數(shù)如曲線下面積等。

Argalia等[26]的研究指出，造影能明顯提高腫瘤病變的血流信號(hào)的檢出率，時(shí)間-強(qiáng)度曲線可以很好地鑒別腫塊的良惡性。趙瑩等[27]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)造影增強(qiáng)模式多為彌漫性整體增強(qiáng)，良性結(jié)節(jié)多為周邊先于內(nèi)部增強(qiáng)，并以周邊環(huán)狀增強(qiáng)為主，內(nèi)部輕微增強(qiáng)或始終無增強(qiáng)。董海英等[28]研究提示，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征不同，TIC定量參數(shù)中曲線下面積及峰值強(qiáng)度可作為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中值得重視的參考指標(biāo)。雖然超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析能直觀、無創(chuàng)地提示甲狀腺結(jié)節(jié)灌注增強(qiáng)數(shù)據(jù)，對(duì)腫瘤的診斷、鑒別診斷等具有重要的作用，但是影響定量分析結(jié)果的因數(shù)也很多。

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影研究仍處于探索階段，超聲造影技術(shù)對(duì)甲狀腺疾病的診斷有一定分歧，亦無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于病變組織病理的復(fù)雜性儀器的敏感度圖像分析技術(shù)的不同等因素，現(xiàn)有的造影技術(shù)在鑒別診斷中有其局限性，尚需結(jié)合常規(guī)二維、彩色多普勒超聲等綜合分析判斷。同時(shí)，造影技術(shù)的發(fā)展很大程度上依賴于造影劑的發(fā)展，新一代靶向特異性超聲造影劑有可能同時(shí)達(dá)到顯像和治療的目的。

3 三維超聲

三維超聲成像是二維超聲與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，通過獲取和存儲(chǔ)體積參數(shù)并進(jìn)行重組進(jìn)而獲得立體三維圖像，可對(duì)各個(gè)斷面進(jìn)行重建和顯示，可以立體展現(xiàn)各組織結(jié)構(gòu)的解剖特征和空間關(guān)系，在一定程度上彌補(bǔ)了二維超聲的不足，能直觀地顯示感興趣區(qū)的大體結(jié)構(gòu)特征及其與周圍器官組織的空間位置關(guān)系。

Femandez等[29]認(rèn)為，與二維超聲相比，三維超聲技術(shù)能提供更加豐富的聲學(xué)信息：①對(duì)于有關(guān)臟器或病變冠狀面的顯示較二維超聲更有優(yōu)越性；②能較完整地顯示某一臟器的整體解剖形態(tài)，有助于更全面地了解病情進(jìn)展程度，提高疾病的診斷準(zhǔn)確性；③可較精確地測(cè)量某一臟器或病變結(jié)構(gòu)的大小與體積，進(jìn)行定量診斷；④能較準(zhǔn)確地顯示病變的三維形態(tài)與空間位置；⑤利用彩色能量技術(shù)進(jìn)行血管三維重建，顯示血管三維形態(tài)、空間結(jié)構(gòu)與走行、腫瘤與血管的空間位置關(guān)系等，有助于對(duì)有關(guān)臟器良惡性腫瘤的判斷及外科手術(shù)方案的選擇。

3.1三維灰階超聲 三維超聲可以直接提供感興趣區(qū)立體的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，直觀地顯示其大體結(jié)構(gòu)特征及其與周圍器官組織的空間位置關(guān)系，可以更細(xì)微地顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使圖像更逼真，是二維超聲的重要補(bǔ)充。

蘇一巾等[30]研究表明，三維超聲成像可直觀地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的立體形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系以及內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)特征，在原有二維超聲的基礎(chǔ)上，結(jié)合三維超聲可進(jìn)一步提高診斷水平，三維超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別具有一定價(jià)值。Slapa 等[31]對(duì)54例甲狀腺腫塊患者進(jìn)行三維斷層成像的研究，發(fā)現(xiàn)“冠狀面腫塊呈分葉形”對(duì)甲狀腺癌診斷的靈敏度為82%～100%，特異度為47%～53%。江泉等[32]研究顯示，三維超聲中良性實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)有完整的高回聲界面，88.9% 有寬窄均勻的暗環(huán)，而69.2%的惡性實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)無完整的高回聲界面，惡性實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為無暗環(huán)形成或暗環(huán)寬窄不一。

3.2三維血管能量圖超聲 甲狀腺結(jié)節(jié)三維超聲圖像能保留二維血流的信息，同時(shí)比較清楚地顯示腺體內(nèi)部和主要屬支血管的走行情況，立體反映甲狀腺的血流分布特點(diǎn)，通過三維圖像的分析，能了解正常組織和占位病變之間的空間位置關(guān)系；對(duì)于區(qū)分腫瘤內(nèi)、外血流，了解局部血供特點(diǎn)有重要作用，是診斷甲狀腺疾病的新輔助方法。

江泉等[33]研究表明，三維血管能量圖中，良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)特點(diǎn)不同。惡性結(jié)節(jié)：血管內(nèi)徑明顯增粗，粗細(xì)不一，分布扭曲無序，占73.3%；良性結(jié)節(jié)：囊性或囊實(shí)混合性病變血管在外周分布；而實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)血管內(nèi)徑細(xì)小，均勻一致，由外及內(nèi)規(guī)律分布，占87.2%。這說明甲狀腺血管能量圖三維超聲提供了直觀的、形態(tài)學(xué)的腫塊血供三維能量圖模式特點(diǎn)，可顯示腫塊與周圍組織關(guān)系及血管的分布，確認(rèn)腫瘤的新生血管構(gòu)成，充實(shí)了腫瘤性質(zhì)的分析方法。陳永興等[34]研究表明，甲狀腺癌三維彩色能量圖瘤體血流灌注呈紊亂的“樹枝狀”，“樹枝”可見節(jié)段性增粗現(xiàn)象，較易確定瘤體的空間位置關(guān)系、血供來源及與正常腺體的關(guān)系。

目前，三維超聲造影也已經(jīng)開始研究及應(yīng)用，能夠更好地顯示病灶的血流灌注情況，使研究腫瘤微血管灌注和顯示腫瘤新生血管的全貌成為可能。三維超聲造影研究顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)其血管樹、血管分支的數(shù)量、血管密度均明顯高于良性結(jié)節(jié)。三維超聲與其他超聲新技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用有助于甲狀腺疾病的診斷。

三維超聲成像對(duì)甲狀腺疾病的診斷有一定的優(yōu)勢(shì)，但是為增強(qiáng)其實(shí)用性，應(yīng)在以下幾個(gè)方面做改進(jìn):提高整個(gè)系統(tǒng)的性能；更好的圖像采集方法及定位裝置；增加一些新的算法，特別是自動(dòng)測(cè)算；發(fā)展生理性的門控方法，以便消除運(yùn)動(dòng)偽像；與造影劑技術(shù)結(jié)合；更快的數(shù)據(jù)采集、分析、顯示，最終實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)三維成像[35]。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，彈性成像、超聲造影及三維超聲這些新技術(shù)的應(yīng)用,在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷上顯示了一定的優(yōu)勢(shì)，但也有它們各自的不足，臨床上可取長(zhǎng)補(bǔ)短，多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,為甲狀腺疾病的診斷提供更敏感、可靠的信息，提高診斷準(zhǔn)確率,降低漏診率，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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