李健飛陳家平張杰劉巍曹建明

兩種體位下PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效觀察

李健飛①陳家平①?gòu)埥堍賱⑽、俨芙鳍?/p>

目的：探討在平臥位牽引床與側(cè)臥位普通床下應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效與安全性。方法：回顧性分析2009年9月-2013年4月本院有完整隨訪資料的患者共57例，其中采用平臥位牽引床患者35例，普通手術(shù)床健側(cè)臥位22例，比較兩組患者的體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中顯性失血量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)后骨折復(fù)位程度以及1、3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分方面的差異。結(jié)果：隨訪6～16個(gè)月，平均12.8個(gè)月；兩組術(shù)中顯性出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而側(cè)臥位組的體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于平臥位組（P＜0.05）；復(fù)位程度上，平臥位組優(yōu)于側(cè)臥位組（P＜0.05）。結(jié)論：側(cè)臥位及平臥位均適于股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA內(nèi)固定，實(shí)踐中可根據(jù)手術(shù)醫(yī)師及患者的個(gè)體特點(diǎn)選擇應(yīng)用，側(cè)臥位更適合身材肥胖、下肢短縮的患者。

體位選擇； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； PFNA

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是最常見的老年髖部骨折，手術(shù)治療較保守治療可減少并發(fā)癥、降低死亡率已成為臨床工作者的共識(shí)。其中PFNA內(nèi)固定因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、固定可靠等特點(diǎn)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效也毋庸置疑，但究其選用何種體位卻鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。因此本文擬通過回顧性分析本院2009年9月-2013年4月選用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者57例，探討不同體位下手術(shù)的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年9月-2013年4月采用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者57例，男21例，女36例；年齡66～89歲，平均75.6歲；其中行走滑倒跌傷30例，交通損傷27例；骨折類型按照Evans-Jensen分型[1]；部分患者合并有心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，經(jīng)相應(yīng)治療后無(wú)手術(shù)禁忌證，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師獨(dú)立操作完成。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為平臥位組（n=35）與側(cè)臥位組（n=22），兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后均行X光片檢查以確定骨折及分型，骨科牽引床上常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)牽引，并存內(nèi)科疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，需特別處理的待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療（平均6.1 d）。

1.2.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，C型臂透視下調(diào)整患肢牽引力度及角度直至骨折閉合復(fù)位?；贾筠D(zhuǎn)子頂點(diǎn)上3 cm向頭側(cè)直切口切開長(zhǎng)約4 cm，切開皮膚、皮下、筋膜層后鈍性分離臀中肌并向下觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在稍內(nèi)側(cè)以三角錐開口，置入導(dǎo)針，C型臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔并且深度合適后，予擴(kuò)髓鉸刀擴(kuò)大股骨近端釘孔；選擇合適直徑及長(zhǎng)度的PFNA主釘置入，透視下確定螺旋刀片孔下緣延長(zhǎng)線通過股骨頸下緣的皮質(zhì)，在大腿上段外側(cè)，瞄準(zhǔn)臂放置螺旋刀片定位套筒，切開皮膚并分離筋膜肌肉直達(dá)股骨上端外側(cè)，調(diào)整患肢牽引方向適當(dāng)調(diào)整頸干角后，與人體冠狀面約15°前傾下鉆入定位導(dǎo)針；正位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中下部，側(cè)位透視導(dǎo)針尖部位于股骨頭中央，距離關(guān)節(jié)面0.5～1.5 cm，測(cè)量導(dǎo)針深度，沿此定位導(dǎo)針擴(kuò)孔置入合適長(zhǎng)短的螺旋刀片并鎖定，再擰入遠(yuǎn)端交鎖釘，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)正常無(wú)阻擋感。

1.2.3 體位選擇 （1）平臥位組：患者仰臥于手術(shù)床上，裝配骨科專用牽引床，患側(cè)臀部墊薄軟枕，患肢內(nèi)收10°～15°，內(nèi)旋15°牽引固定并使患臀靠近手術(shù)床邊，健側(cè)下肢屈髖屈膝外展位固定。C型臂置于兩下肢之間與患肢成約45°角，透視了解復(fù)位情況并適當(dāng)調(diào)整牽引臂至復(fù)位滿意。（2）側(cè)臥位組：患者健側(cè)臥于手術(shù)床上，雙上肢置手術(shù)專用擱板并固定；健側(cè)下肢可稍屈髖屈膝，于健肢髖部外側(cè)、膝部?jī)?nèi)側(cè)及踝部外側(cè)放置軟墊防止壓傷；以長(zhǎng)布帶加軟墊置于會(huì)陰部，布帶兩端分別放置在身體前后側(cè)的手術(shù)床邊固定備做牽引，徒手稍內(nèi)旋牽引患肢并視骨折正位的復(fù)位狀態(tài)，然后相應(yīng)適當(dāng)調(diào)整使復(fù)位滿意。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用第一代頭孢菌，視患者情況配合使用藥物或踝泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后1周開始助步器幫助下逐步下地活動(dòng)（對(duì)于Ⅲ型骨折患者適當(dāng)推遲至術(shù)后2～3周），具體負(fù)重行走時(shí)間視骨痂生長(zhǎng)情況而定。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后兩組患者的體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中顯性失血量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)后骨折復(fù)位程度；術(shù)后隨訪，定期復(fù)查X光片，并于1、3、6個(gè)月參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患髖功能[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用軟件SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組57例患者隨訪6～16個(gè)月，平均12.8個(gè)月。兩組術(shù)中顯性失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而側(cè)臥位組的體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于平臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)位程度上平臥位組優(yōu)于側(cè)臥位組（P＜0.05），見表2；術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

PFNA系統(tǒng)是AO組織在股骨近端髓內(nèi)釘PFN（Proximal Femoral Nail）基礎(chǔ)上改良發(fā)展而來(lái)的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其在股骨頭頸固定釘?shù)脑O(shè)計(jì)上改為單一的螺旋刀片，減少了一枚螺釘?shù)闹萌?，故縮短了手術(shù)時(shí)間，也可避免部分患者股骨頸直徑較小的情況下置入第2枚防旋釘困難的風(fēng)險(xiǎn)；此刀片在植入時(shí)不會(huì)對(duì)股骨頸及股骨頭相應(yīng)部位的骨質(zhì)形成大的破壞，并使刀片孔道周圍的骨碎屑得以嵌壓，增加了了植物周圍的骨密度及骨量，提高了螺旋刀片的與骨質(zhì)的鉚合力。刀片螺紋與刀片尾部的鎖定螺釘方向相反，相互鎖定從而防止旋轉(zhuǎn)脫出；螺旋刀片與髓內(nèi)主釘角度固定，保證角度穩(wěn)定，一定程度上保證了骨折復(fù)位后的頸干角的大小，防止髖內(nèi)翻的發(fā)生，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者的轉(zhuǎn)子間骨折[3-4]。在具體的手術(shù)方法上，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮小切口植入，較既往的切開復(fù)位DHS、鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定而言，具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、固定牢靠、手術(shù)后患者下地活動(dòng)時(shí)間早等特點(diǎn)，從而降低了老年患者因臥床產(chǎn)生各種致命性并發(fā)癥的發(fā)生率[5-8]。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

Harris評(píng)分 分1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月平臥位組（n=35） 170.5±30.7 8.0±1.5 8.30±3.55 74.50±18.45 135.00±6.45 76.18±2.54 85.54±1.62 92.77±1.44側(cè)臥位組（n=22） 166.2±31.6 6.8±1.9 5.20±2.61 57.30±15.28 125.00±4.30 77.64±2.78 85.49±1.97 91.19±1.47統(tǒng)計(jì)值 0.697 1.124 2.183 3.506 2.432 0.951 0.743 0.467 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 顯性失血量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）體位擺放時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）骨折復(fù)位程度（°）

PFNA內(nèi)固定自應(yīng)用以來(lái)，因其所帶來(lái)的臨床療效而備受臨床醫(yī)師的青睞，近年來(lái)被認(rèn)為是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的方法之一。常規(guī)手術(shù)是患者平臥位于牽引床上，在患肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋下牽引，C型臂透視下調(diào)整牽引直至骨折復(fù)位后手術(shù)置釘，復(fù)位好且對(duì)骨折碎裂嚴(yán)重者維持復(fù)位輕松，透視定位方便，對(duì)大多數(shù)患者是合適和理想的選擇；但對(duì)于肥胖患者并且下肢較短的患者，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方置入導(dǎo)針時(shí)容易從骨折端的內(nèi)側(cè)向髓外穿出且進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔困難，進(jìn)而加大患肢內(nèi)收位，又因患肢短而存在會(huì)陰部卡壓等風(fēng)險(xiǎn)；健側(cè)臥位手術(shù)則避免了這種風(fēng)險(xiǎn)，患肢自然伸直狀態(tài)即有輕度內(nèi)收，手術(shù)切口處手術(shù)床上方，C型臂透視髖正位位置不動(dòng)，置入導(dǎo)釘及髓內(nèi)釘快捷方便，在調(diào)整螺旋刀片定位導(dǎo)釘?shù)那皟A角時(shí)只需要患肢屈髖稍外展即可，不僅節(jié)約手術(shù)時(shí)間還能減少了透視次數(shù)。本組資料也證實(shí)側(cè)臥位手術(shù)的體位擺放時(shí)間及手術(shù)時(shí)間較短，與平臥位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但因?yàn)閭?cè)臥患者的患肢內(nèi)收需要助手的手動(dòng)維持牽引及調(diào)整，增加了助手醫(yī)師的工作量，骨折復(fù)位固定后的頸干角角度與平臥牽引床牽引比較偏小，有輕度髖內(nèi)收傾向，從手術(shù)的切口總長(zhǎng)度、術(shù)中顯性失血及術(shù)后的功能恢復(fù)上看，兩種手術(shù)體位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？傊畠煞N體位手術(shù)時(shí)間均較短，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)安全性良好。

術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)及體會(huì)：此手術(shù)屬于內(nèi)置物植入手術(shù)，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)予抗生素外，術(shù)中無(wú)菌操作十分重要，因涉及C臂X光機(jī)的搬動(dòng)及術(shù)中調(diào)整，可能造成的無(wú)菌巾甚至是手術(shù)區(qū)的污染，需要無(wú)菌保護(hù)套包裹球管；平臥位牽引床牽引復(fù)位不可避免有會(huì)陰部及足踝的固定卡壓，側(cè)臥位雙側(cè)膝部及踝部骨突處壓力集中，為防止皮膚壓瘡或相應(yīng)組織器官損傷，需要棉墊保護(hù)等。

此外股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為老年人，患者往往并發(fā)各種其他疾病，機(jī)體免疫力降低，需要麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師的緊密配合。手術(shù)操作時(shí)，平臥位的骨折復(fù)位優(yōu)勢(shì)是明顯的，但側(cè)臥位無(wú)需加裝牽引床，體位擺放簡(jiǎn)單、導(dǎo)釘定位及置釘更方便。本研究結(jié)果提示兩組患者顯性失血量無(wú)明顯差異，這與既往研究結(jié)果不相一致，考慮與術(shù)者操作習(xí)慣的不同有關(guān)[9-12]。對(duì)于改良EvansⅠ型、Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折移位較少或術(shù)前牽引后容易復(fù)位以及肥胖、下肢較短、估計(jì)平臥位手術(shù)難以置釘?shù)幕颊?，?cè)臥位手術(shù)無(wú)疑是最佳的選擇。

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The Clinical Efficacy of PFNA Internal Fixation in the Treatment for Femoral Intertrochanteric Fractures in the Two Position

LI Jian-fei，CHEN Jia-ping，ZHANG Jie，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：121-123

Objective：To study the clinical efficacy and safety in different position of PFNA for the clinical treatment of intertrochanteric fractures.Method：57 patients with complete follow-up data in our hospital were randomly divided into two groups through the retrospective analysis from September 2009 to April 2013. The control group （n=22） was taken lateral position in ordinary operation bed， the treatment group was taken supine position in traction bed. The differences between the two groups in position time， surgical time， intraoperative blood loss， the total length of incision， the degree of reduction of fracture after operation and the function of hip joint by Harris score of 1， 3，6 months were compared.Result：57 patients were followed up for 6 to 16 months， an average of 12.8 months. There were not statistical significant difference in blood loss，the total length of incision and Harris hip score system of two groups （P＞0.05）. There were statistical significant differences of operative time， position time and the reduction degree （P＜0.05）. Conclusion： The two kinds of postures are both effective treatment of intertrochanteric fractures. And the lateral position is more suitable for fat， lower limb shortening patients.

Position selection； Femoral intertrochanteric fracture； PFNA

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.047

2014-02-07） （本文編輯：蔡元元）

①安徽省六安市中醫(yī)院 安徽 六安 237000

李健飛

First-author’s address：The Traditional Chinese Medicine Hospital of Liuan City，Liuan 237000，China