劉 露 王麗丹 任 嵩 吳雨靜 蔚 晗 江啟成

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，合肥，230032

我國正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關鍵時期，加強基層衛(wèi)生服務體系建設，發(fā)揮其在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務中的作用是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求的目標之一。要實現該目標，政府以及整個社會對基層衛(wèi)生人員，尤其對全科醫(yī)生的服務能力提出了更高的要求。全科醫(yī)生是以先進的全科理論體系為基礎，能將80%-90%的常見病、多發(fā)病、慢性病、老年病攔截在基層，為社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合化、個體化的綜合服務[1]。在國外，全科醫(yī)生占專科醫(yī)生總數30%-60%，衛(wèi)生業(yè)務量占一半以上，但是我國僅城市社區(qū)衛(wèi)生機構對全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口[2]。為緩解全科人才短缺的現狀，安徽省已采取多種途徑進行全科醫(yī)生的培養(yǎng)，具體包括全科醫(yī)生規(guī)范化培訓、轉崗培訓、崗位培訓等。本文通過對安徽省全科醫(yī)學中心的一些數據以及各部門的若干信息進行分析，發(fā)現目前安徽省在不斷擴大全科醫(yī)生隊伍的進程中存在的問題，為進一步制定和完善全科醫(yī)生政策提出建議。

1 安徽省全科醫(yī)生培養(yǎng)現狀

1.1 培養(yǎng)現狀

2000年10月衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心成立，之后全國大部分省市都不同程度地開展了各類全科醫(yī)學培訓工作[3]，目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度已經明確以“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式為主導，以“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育”為路徑，以基層在崗醫(yī)生轉崗培訓、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、提升基層在崗醫(yī)生的學歷層次、鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務為渠道的頂層設計，統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內容，統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準入條件，統(tǒng)一全科醫(yī)學專業(yè)學位授予標準。各省市也根據本地區(qū)的實際情況，有針對性地開展全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

2005年，安徽省在中央財政支持下，全面開展全科醫(yī)生培訓工作。主要培訓渠道為幾方面。①以從事社區(qū)衛(wèi)生服務的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師為培訓對象開展的崗位培訓。②針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構中現從事醫(yī)療工作的、擁有大專及以上學歷、五年及以上高年資醫(yī)師或主治醫(yī)師及以上職稱的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展的骨干培訓。③針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中正在從事醫(yī)療工作的臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師開展的轉崗培訓；④針對高等院校醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)后擬從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的人員，開展的為期3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓。經過多年的努力，安徽省全科醫(yī)生培訓取得不錯的成績。從安徽省全科醫(yī)學中心得知，2012年底，安徽省有8707名學員獲得全科醫(yī)生崗位培訓合格證書，641人獲得全科醫(yī)生骨干崗位培訓合格證書，1419人獲得全科醫(yī)生轉崗培訓合格證書。2013年底，首批參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的學員已完成理論培訓、臨床技能和社區(qū)實踐培訓，衛(wèi)生行政主管部門也正積極著手組織考核工作。

1.2 培養(yǎng)目標

1.2.1 大力推進崗位培訓工作的開展。2005年省衛(wèi)生廳下發(fā)了《關于加強全科醫(yī)生崗位培訓工作的通知》，制訂了一系列文件，實行全省在課程設置、培訓學時、師資標準、教材使用、臨床教學、技能考核的“六統(tǒng)一”，規(guī)范全科醫(yī)生崗位培訓工作。崗位培訓是安徽省開展全科醫(yī)生培訓工作的重要組成部分，通過脫產或半脫產的方式開展1年左右的全科專業(yè)知識培訓，使培訓對象能快速獲得全科醫(yī)生資格證書，達到全科醫(yī)師崗位基本要求。全科醫(yī)生崗位培訓作為一項過渡性的措施，能夠在較短時間內擴大全科醫(yī)生數量，提高全科醫(yī)生專業(yè)全科醫(yī)學的技能水平，滿足城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務的迫切需要，有利于緩解基層醫(yī)療機構醫(yī)學衛(wèi)生人才缺乏的現象。

1.2.2 重視全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設和發(fā)展。為了滿足全科醫(yī)生培養(yǎng)的需要，安徽省衛(wèi)生主管部門按照衛(wèi)生部《全科醫(yī)學臨床培訓基地基本要求》和《全科醫(yī)學社區(qū)培訓基地基本要求》，開展全科醫(yī)學臨床和社區(qū)培訓基地的審查、批準認定工作，并組織專家對省市級醫(yī)療機構及基層衛(wèi)生服務機構申報全科醫(yī)學臨床或社區(qū)培訓基地工作進行資料審核和現場考核。在全科醫(yī)學中心了解到，2013年底，全省已建立全科醫(yī)生規(guī)范化臨床培訓基地101個，社區(qū)培訓基地244個。此外，安徽省共有19家醫(yī)院被國家發(fā)改委列入全科醫(yī)生培訓基地建設項目單位，其中三甲醫(yī)院17家，三乙醫(yī)院1家，二甲醫(yī)院1家。這19家醫(yī)院由中央資金支持重點用于臨床技能模擬訓練中心、教學用房和學院宿舍建設，以全面提高安徽省全科醫(yī)生培養(yǎng)能力。

2 全科醫(yī)生培養(yǎng)存在問題

2.1 全科醫(yī)生數量不足，缺口較大

從服務人群上看，按照國際標準，每名全科醫(yī)生應服務2000—3000人。在《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中也提到，到2020年要基本實現城鄉(xiāng)每萬名居民有2—3名合格的全科醫(yī)生。截止到2011年底，安徽省共有5968萬人，以1位全科醫(yī)生服務3000人來計算，安徽省全科醫(yī)生需求量超過19800名。目前，通過各種方式培訓合格的全科醫(yī)生共有10746名，仍有較大的需求缺口。從醫(yī)生所占比上看，全科醫(yī)學教育在歐美等西方發(fā)達國家開展較早，全科醫(yī)生在醫(yī)學人才隊伍中占有重要地位[4]。據統(tǒng)計，在美國，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數的34%，英國、加拿大全科醫(yī)生占醫(yī)生總數的比例更是高達40%-50%[5]。但是根據統(tǒng)計年鑒，2011年，安徽省共有315514名醫(yī)生，其中基層醫(yī)療機構有133747名，全科醫(yī)生只占醫(yī)生總數的3.41%，占基層醫(yī)療機構醫(yī)生數量的8.03%，與發(fā)達國家和地區(qū)相比，仍存在很大差距。

2.2 全科醫(yī)生培訓層次低，質量失衡

目前我國不僅僅是全科醫(yī)生的數量缺乏，而且具有醫(yī)學本科學歷且通過嚴格的、規(guī)范的、全科醫(yī)師培訓的全科醫(yī)生少之又少[6]?，F階段安徽省乃至全國針對全科醫(yī)生的培訓方式主要是：基層醫(yī)生開展的短期在職培訓，即轉崗培訓及崗位培訓?；鶎俞t(yī)療機構的醫(yī)生正處在由一般的專科醫(yī)生向全科醫(yī)生轉型的過渡期，這種短期培訓方式是從我國國情出發(fā)且快速見成效的一種方式。但是由于培訓效果難以保證，培訓內容與全科醫(yī)生的職責部分脫節(jié)，培訓質量與全科醫(yī)生的標準存在差距[7]，培養(yǎng)過程中表現為重數量、輕質量，使得那些?？漆t(yī)生難以成為合格的全科醫(yī)生，難以符合提供高質量、綜合性的全科醫(yī)療服務的要求。

2.3 實踐培訓不夠規(guī)范，與基層實際工作存在偏差

安徽省參照衛(wèi)生部全科醫(yī)生培訓教學大綱，統(tǒng)一設置全省培訓課程，統(tǒng)一制定了全科醫(yī)生理論課堂學習、自學、臨床各科室輪轉和社區(qū)實踐的教學進程表和實習輪轉表。但由于安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務工作起步較晚、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)設置不完善、社區(qū)實踐培訓基地帶教師資水平不高，臨床和社區(qū)培訓基地輪轉不規(guī)范仍然存在，導致培訓學員對全科醫(yī)療綜合服務模式、社區(qū)醫(yī)患溝通技巧、全科醫(yī)療基本技能等尚無法完全掌握，使得培訓內容與基層醫(yī)療機構實際工作存在偏差[8]。

2.4 師資力量缺乏，培訓能力不足

注重加強全科醫(yī)生培訓基地建設是全科醫(yī)生培養(yǎng)必備的基礎條件。但大部分即使具備培訓條件的大型綜合醫(yī)院，其基礎設施條件和專業(yè)師資力量也普遍較差，基層實踐基地建設更是薄弱[9]。師資隊伍是搞好全科醫(yī)學培訓、保證教學質量的關鍵因素[10]。安徽省舉辦多期各類全科醫(yī)學師資培訓班，但是部分參加省級培訓的老師回去以后并沒有從事全科醫(yī)學的帶教工作，導致培訓和使用脫節(jié)。此外，一些學歷、專業(yè)技術職稱較高的理論老師缺乏基層工作經歷，還有部分實踐帶教老師不僅學歷和職稱方面較為薄弱，業(yè)務能力也明顯不足[11]。

3 對策和建議

3.1 規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，加強全科醫(yī)生規(guī)范化培訓模式

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓仍然處于不斷探索階段，依照國務院出臺的關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見，全科醫(yī)生培養(yǎng)將逐步統(tǒng)一規(guī)范為“5+3”規(guī)范化培訓模式，培養(yǎng)方法和內容也將實現逐步統(tǒng)一。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)應以提高臨床技能和公共衛(wèi)生實踐技能為主，培訓學員在國家認定的培養(yǎng)基地進行臨床科室、社區(qū)實踐平臺逐科輪轉。在臨床實踐基地，科室輪轉培訓時間原則上不少于2年，在帶教老師的指導下從事疾病診查、參加醫(yī)院值班，按規(guī)定參加國家醫(yī)師資格考試。在社區(qū)實踐基地，加強健康教育、預防保健等公共衛(wèi)生服務的培訓，培養(yǎng)良好的醫(yī)患交流技巧和團隊合作能力，提高社區(qū)衛(wèi)生服務綜合管理能力，結合實際工作發(fā)現問題，積極開展科研工作，深刻領會和學習全科醫(yī)學以病人為中心、以家庭為單元、以社區(qū)為基礎的服務宗旨[12]。

為緩解基層醫(yī)療機構和中西部欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)學人才短缺嚴重以及全科醫(yī)生規(guī)范化培訓周期較長的情況，在當前的過渡期內，鼓勵推行“3+2”的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，即3年制醫(yī)學專科畢業(yè)生，在國家認定的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地完成2年的臨床技能和公共衛(wèi)生培訓，掌握全科醫(yī)學的基本理論知識，熟悉全科醫(yī)療的診療思維模式，具備向欠發(fā)達地區(qū)的農村居民診療常見病、多發(fā)病的基本能力以及預防保健工作能力，以培養(yǎng)合格的實用型助理全科醫(yī)生[13]。

3.2 以實際需求為導向，優(yōu)化全科醫(yī)生培訓內容

全科醫(yī)學是一門實踐性很強的臨床學科。在全科醫(yī)生培訓內容中，依照培訓大綱規(guī)定的培訓科目，注重培養(yǎng)和提高全科醫(yī)生解決常見病、多發(fā)病等問題的能力，強化臨床操作技能，重視公共衛(wèi)生知識，增加康復醫(yī)學技術和慢性病防治知識，加強人文知識。在教學方法上，將授課、案例討論、臨床實踐三者相結合，改革傳統(tǒng)的填鴨式的教學法，形成以問題為中心、實踐為手段、社區(qū)為基礎的教學方式[14-15]，加深學員對知識的掌握和理解，培養(yǎng)學員的創(chuàng)新思維、創(chuàng)造能力以及綜合分析處理問題的能力。在實際工作中學以致用，解決常見的難題和問題，使全科醫(yī)生真正成為居民信任的健康“守門人”[16]。

3.3 加強師資隊伍培養(yǎng)，提高培訓基地建設質量

師資力量建設是強化全科醫(yī)生培訓的基礎，選擇具有豐富臨床經驗和教學經驗的骨干人員作為帶教老師十分必要。針對師資隊伍也應對其開展學習培訓，提高教學方法和技巧等知識，保證全科醫(yī)生培訓的教學質量。在培訓過程中，加強監(jiān)督管理，建立健全培訓管理制度，制定科學、合理、實用的教學方案，嚴格執(zhí)行考核制度，確保培訓學員達到培訓要求，真正提高自身的業(yè)務技能，學以致用，服務于廣大的人民群眾。除了提高帶教師資素質外，也要重視基地的硬件建設，為全科醫(yī)生的培訓提供必要的基礎條件。按照國家對全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地項目的要求，充分利用臨床醫(yī)院現有資源，針對全科醫(yī)生培訓的需要，建設專門的培訓場地、技能操作室、圖書閱讀室、配備基本的教學設備等，為全科醫(yī)生在培期間的生活與學習提供便利。通過軟硬件設施的不斷提升，使全科醫(yī)生培訓基地和整體質量得以提高。

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