扈書軍

圍手術期是對患者制定手術方法，患者決定接受開始直至手術完畢患者康復出院的圍繞手術的一個全過程，在整個圍手術期全程由于需要手術、用藥、麻醉、心理反應等各個方面對患者自身會造成不可避免的應激反應，從而引起一系列的內(nèi)分泌、激素水平等情況的變化[1]。如不及時進行糾正很容易影響患者手術效果及預后。而在患者應激反應中，麻醉藥物的使用引發(fā)患者機體的應激反應為主要因素[2]。不同的麻醉藥物使用引發(fā)人體應激反應情況各不相同。對下腹部圍手術期的麻醉藥物多采用異氟醚，是一類吸入維持麻醉藥物，具有誘導迅速、蘇醒快的優(yōu)點。但經(jīng)臨床觀察很容易引發(fā)消化道等的應激反應。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用異丙酚既可以保持異氟醚的藥物優(yōu)點，如誘導迅速、可控性強，同時在無手術期中無明顯應激反應[3]。特將兩類麻醉藥物進行臨床對比，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年6月本院收治入院需行下腹部手術的患者140例，其中男93例，女47例；年齡27~71歲，平均（49.0±7.8）歲；ASA分級Ⅰ~Ⅱ級；所有患者均無高血壓、冠心病史，心肺功能、肝腎功能正常，近期無應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥史。將患者按隨機數(shù)字表法平均分為異氟醚組和異丙酚組，其中異氟醚組70例，男48例，女22例，年齡27~71歲，平均（47.0±10.9）歲；異丙酚組70例，男45例，女25例，年齡27~71歲，平均（51.0±2.4）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準備 所有患者術前30 min肌肉注射魯米那10 mg，阿托品0.5 mg，入手術室后采用監(jiān)測儀器監(jiān)測呼吸、血壓、血氧飽和度和心電圖，開放靜脈通路[4]。1.2.2 麻醉誘導 兩組麻醉誘導用藥相同，首先給予面罩吸氧2~4 min，然后順次靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg開始進行麻醉誘導，再靜脈注射枸櫞酸芬太尼5 g/kg達到鎮(zhèn)痛效果。觀察患者是否進入睡眠狀態(tài)，當進入睡眠狀態(tài)后，給予靜脈注射維庫溴銨0.08 mg/kg，達到松弛肌肉的目的。麻醉誘導完畢后觀察患者有無明顯不適癥狀反應，如有異常，應立即進行氣管插管，機械通氣[5]。

1.2.3 麻醉維持 在麻醉誘導成功后，應每隔30 min給予靜脈注射枸櫞酸芬太尼0.05~0.1 g/kg，維庫溴銨2~4 mg/kg，給予麻醉維持。同時異丙酚組予異丙酚以速率1~2 mg/（kg·min）經(jīng)微量輸入泵泵入；異氟醚組予持續(xù)吸入1%~3%異氟醚。兩組術中麻醉操作及用藥均相同，手術結(jié)束前30 min停用肌松藥，術畢停用所有麻醉藥物；手術結(jié)束前15 min給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松作用，中和維庫溴銨肌肉松弛作用[6]。待患者自然清醒、自主呼吸恢復后拔出氣管導管，并給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，送回病房。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者麻醉前后的血流動力學變化，并進行比較分析。在患者進入手術室后分別檢測患者平均動脈壓（MAP），心率（HR）等生命體征。同時采集患者麻醉誘導前（T0）、實施手術10 min后（T1）、手術完畢后24 h（T2）的靜脈血，分別檢測患者的血清皮質(zhì)醇以及血糖情況并對比分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同麻醉節(jié)點的相關指標比較 兩組的血糖、皮質(zhì)醇濃度在T1、T2均出現(xiàn)了不同程度的升高，且異氟醚組最為顯著（P<0.05）。在MAP、HR方面，兩組在T1時均出現(xiàn)不同程度地下降，其中異丙酚組與T0時比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均處在正常值范圍內(nèi)；而異氟醚組與T0時比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組不同麻醉節(jié)點的相關指標比較（±s）

表1 兩組不同麻醉節(jié)點的相關指標比較（±s）

*與同組T0時比較，P<0.05；△與異丙酚組同時段比較，P<0.05

組別 時間 皮質(zhì)醇（μg/L） 血糖（mmol/L） MAP（mm Hg） HR（次/min）異丙酚組（n=70） T0 208.0±10.4 5.1.0±0.2 96.0±14.3 83.0±12.1 T1 247.0±14.1* 5.7.0±0.5* 90.0±11.4 79.0±16.3 T2 241.0±11.8* 5.6.0±0.4* 95.0±12.8 82.0±14.2異氟醚組（n=70） T0 209.0±13.4 5.0.0±0.7 97.0±17.1 85.0±13.2 T1 286.0±19.3*△ 6.9.0±0.4*△ 81.0±14.4* 73.0±17.5*T2 321.0±20.4*△ 7.3.0±0.6*△ 95.0±13.5 84.0±18.1

2.2 兩組麻醉前后的血流動力學比較 麻醉后，異氟醚組的血漿黏度、紅細胞聚集指標、全血高切黏度與麻醉前比較均明顯降低（P<0.05）；而異丙酚組僅全血高切黏度與麻醉前比較明顯降低外（P<0.05），血漿黏度、紅細胞聚集指標與麻醉前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組麻醉前后的血流動力學比較（±s） mmol/L

表2 兩組麻醉前后的血流動力學比較（±s） mmol/L

*與麻醉前比較，P<0.05

組別 時間 血漿黏度 紅細胞聚集指標 全血高切黏度異氟醚組（n=70）麻醉前 2.1±0.2 9.1±4.8 6.4±0.2麻醉后 1.2±0.1* 7.2±1.4* 5.2±1.2*異丙酚組（n=70）麻醉前 2.0±0.4 9.2±3.7 6.3±0.3麻醉后 1.9±0.8 9.0±4.1 4.9±0.4*

3 討論

在正常生活活動中，人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)通過長期的不斷精確的調(diào)節(jié)，可使機體在日常生活運動中保持一個長期穩(wěn)定的狀態(tài)，臨床稱之為良性應激，而在人體突然接收到強烈的有害刺激時尤其是創(chuàng)傷手術等情況發(fā)生時，機體可通過下丘腦使血液中的促腎上腺皮質(zhì)激素濃度迅速升高，糖皮質(zhì)激素大量分泌等情況出現(xiàn)，來進行防御性和保護性的應激反應[7]。從而導致各主要臟腑器官進行高負荷的運轉(zhuǎn)，又稱之為惡性應激，而這一應激反應很容易引發(fā)血流動力學改變以及預后效果不理想，嚴重的患者容易導致心肌缺血等情況[8]。而在手術的麻醉過程中，通過麻醉藥物可阻斷大腦皮層，邊緣系統(tǒng)以及下丘腦對大腦的傳導。但對交感神經(jīng)的低級中樞傳導是無法抑制的，而引發(fā)惡性應激反應的主要神經(jīng)傳導中樞變?yōu)榻桓猩窠?jīng)[9]。因此在選用麻醉藥物以及采用的麻醉方法是控制這一應激反應的主要方法。

在臨床中對下腹部手術進行麻醉主要藥物為異氟醚和異丙酚。異氟醚是一種吸入性麻醉藥物，吸入后藥物可迅速進入血液達到平衡。肺泡的內(nèi)濃度隨之升高至吸入氣濃度，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)可進行下行性抑制，因此異氟醚對腦耗氧量較少[10]。該藥物還可抑制神經(jīng)肌肉，肌肉松弛效果較為理想，對呼吸無抑制，藥物大部分經(jīng)肺排出，因此蘇醒較快。異丙酚具有明顯的親脂性，經(jīng)靜脈送入血液后，可迅速到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及周圍組織離子通道并進行快速分布，2 min便可達到血藥濃度高峰值。藥代動力學較為穩(wěn)定，停止給藥后，血藥濃度下降迅速，可快速蘇醒[11]。

本文結(jié)果顯示，在實施手術10 min后以及手術完畢后24 h，兩組的血糖和皮質(zhì)醇指標均出現(xiàn)了不同程度的升高。這是由于在手術的過程中，引發(fā)下丘腦出現(xiàn)應激反應使腎上腺激素濃度升高，糖皮質(zhì)激素大量分泌，從而促進肝糖原分解，糖異生增加[12]。同時由于患者體外攝入的葡萄糖的利用率下降，從而引發(fā)血糖以及皮質(zhì)醇升高。但異氟醚組升高尤其明顯。由此可見異丙酚可以有效抑制腎上腺皮質(zhì)分泌的皮質(zhì)醇，從而達到控制血糖及皮質(zhì)醇的作用。兩組的MAP、HR在麻醉后10 min均出現(xiàn)下降，異氟醚組下降更明顯（P<0.05）。手術后24 h逐漸接近手術前數(shù)值，這是由于異氟醚對心肌有著直接的抑制作用以及舒張血管的作用，從而導致心律減緩，血壓降低。而異丙酚對心肌力無明顯的抑制作用，但對外周血管有一定的阻力，因此也有不同程度的降低現(xiàn)象，但與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2的血流動力學分析對比可見，兩組在麻醉后均出現(xiàn)全血高切黏度降低現(xiàn)象，而異氟醚組的血漿黏度、紅細胞聚集指標也均出現(xiàn)了不同程度地降低。可見異丙酚組的血流動力學改變較少。而異氟醚組很容易引發(fā)血液循環(huán)受阻，血循環(huán)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，大大地增加了肝硬化、心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)病風險[13-14]。

本文結(jié)果表明，采用異丙酚進行麻醉，具有機體應激反應少、意識恢復迅速等臨床特點，其麻醉效果明顯優(yōu)于異氟醚，可有效降低由于應激反應引發(fā)的心肌缺血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，在下腹部手術中可以有效預防及降低患者機體引發(fā)的應激反應。

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