陳煌輝 王明元 王星

近幾年腔鏡甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroidectomy， ETE）發(fā)展迅速，技術(shù)日益精細(xì)，加之其良好的美體效果，ETE越來(lái)越受到患者特別是年輕女性患者的青睞[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，腔鏡下甲狀腺手術(shù)由于游離皮下間隙的范圍較大，發(fā)生皮下脂肪液化及化膿的概率升高。傳統(tǒng)的方法是術(shù)后常規(guī)留置引流管，術(shù)區(qū)加壓包扎。但常常發(fā)生術(shù)后皮下積液，需于液體集中的部位穿刺抽吸，甚至行切開(kāi)引流術(shù)，并拆除切口縫線，使其成為引流口，影響腔鏡甲狀腺術(shù)美觀的優(yōu)勢(shì)目的，同時(shí)需配合加壓包扎。需要長(zhǎng)時(shí)間的換藥、胸部加壓包扎影響患者的呼吸及活動(dòng)，并可因胸部活動(dòng)而導(dǎo)致繃帶的移位、松解甚至脫落，直接影響胸部的加壓包扎的目的，容易造成胸部皮下積液化膿，切口難以愈合。本科室采用封閉式負(fù)壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫[2]，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均行經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺術(shù)后且并發(fā)化膿積液，其中男7例，女23例，隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。實(shí)驗(yàn)組15例，男3例，女12例，平均年齡（22.5±5.8）歲；對(duì)照組15例，男4例，女11例，平均年齡（22.4±5.9）歲。膿腫最大約為10 cm×8 cm×5 cm，最小約為6 cm×5 cm×4 cm。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 （1）經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)常規(guī)是將兩根多處側(cè)孔的引流管放置在甲狀腺切面附近，從左右側(cè)乳暈切口引出。將腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫的患者根據(jù)B超定位膿腫相應(yīng)引流通暢的位置做標(biāo)記，5 mL空針穿刺，抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，之后調(diào)整引流管的方向、位置，無(wú)需另增手術(shù)切口，僅用原有的引流管口；（2）以造口袋（康樂(lè)保公司產(chǎn)品）為粘貼封閉部分，黏貼在引流管管口的位置，一根引流管接負(fù)壓吸引器，保持-300~-200 mm Hg壓力持續(xù)吸引，一根引流管接沖洗液（0.9%NaCl 2000 mL+慶大霉素24 DU），持緩沖洗，組成封閉式負(fù)壓沖吸器。其底座剪一與創(chuàng)口形似的孔，封閉創(chuàng)面周緣，根據(jù)膿腫大小、位置、患者的肥瘦不同調(diào)節(jié)吸引力大小及引流管擺放位置和方向，使胸壁皮膚保持癟陷緊貼胸肌狀態(tài)；管道避免壓迫、反折；觀察引流液的色、質(zhì)、量，以了解是否感染、出血等，根據(jù)吸引液性質(zhì)調(diào)節(jié)沖洗速度；一般沖吸2~5 d后，退出沖洗管，繼吸2~3 d。

1.2.2 對(duì)照組 于B超明確膿腫部位及范圍，以龍膽紫液標(biāo)記定位膿腫最薄弱部位（常為波動(dòng)感最強(qiáng)處中心）?；颊呷∑脚P位，于標(biāo)記處局部浸潤(rùn)麻醉，以5 cm空針穿刺膿腔并進(jìn)一步判斷深度，抽出的膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。沿穿刺道切開(kāi)膿腔長(zhǎng)約3~5 cm，有時(shí)需多處切開(kāi)，用止血鉗鈍性分離皮下組織直達(dá)膿腔，以吸引器吸盡膿液。以手指鈍性分開(kāi)膿腔間隔，充分敞開(kāi)膿腔，生理鹽水沖洗膿腔，并拆除原切口縫線，使其成為引流口，術(shù)后凡士林紗布填塞，同時(shí)胸部手術(shù)區(qū)彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后創(chuàng)腔每天換藥1~2次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均全部治愈，隨訪半年均正常。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組無(wú)需另增切口，患者的換藥次數(shù)減少，傷口愈合時(shí)間明顯縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（±s）

表1 兩組療效比較（±s）

注：實(shí)驗(yàn)組無(wú)需增加切口；*與對(duì)照組比較，P<0.01

傷口總長(zhǎng)度（cm）實(shí)驗(yàn)組（n=15） 3.0±1.1* 8.30±1.7* -對(duì)照組（n=15） 13.2±0.8 15.2±1.4 8.1±1.4組別 換藥次數(shù)（次）愈合時(shí)間（d）

3 討論

自1997年Huscher等[3]完成首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)，由于既可治療甲狀腺疾病，又可達(dá)到頸部無(wú)手術(shù)瘢痕的美容效果，已被越來(lái)越多的患者特備是青年女性的接受。經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是頸部無(wú)切口[4]，胸部切口隱蔽，符合美容要求，是目前比較理想的手術(shù)途徑。但由于頸部解剖復(fù)雜、甲狀腺血供豐富、手術(shù)操作需在人工建立的空間中進(jìn)行。Tan等[5]認(rèn)為該術(shù)式不應(yīng)列入微創(chuàng)范疇，而僅僅是一種美容手術(shù)，因其創(chuàng)傷面較開(kāi)放手術(shù)更大，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，美容效果突出，但微創(chuàng)效果不明顯等[6-9]，并發(fā)癥多[10]。

腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有一些特殊的并發(fā)癥有：（1）胸前壁皮膚淤斑、脂肪液化、積液、化膿等：常規(guī)放置引流管以引流積液，術(shù)后沙袋置于分離面上加壓，促進(jìn)分離面的愈合。（2）皮下氣腫及高碳酸血癥：嚴(yán)重者可有明顯的皮下捻發(fā)音及術(shù)后嚴(yán)重酸中毒。應(yīng)對(duì)措施：通常發(fā)生術(shù)后皮下積液膿腫，需于液體集中的部位穿刺抽吸，甚至行切開(kāi)引流術(shù)，并拆除切口縫線，使其成為引流口，嚴(yán)重影響腔鏡甲狀腺術(shù)美觀優(yōu)勢(shì)，同時(shí)需配合加壓包扎。需要長(zhǎng)時(shí)間的換藥、胸部加壓包扎影響患者的呼吸及活動(dòng)，并可因胸部活動(dòng)而導(dǎo)致繃帶的移位、松解甚至脫落，直接影響胸部的加壓包扎的目的；胸部皮下積液化膿切口難以愈合。筆者采用改進(jìn)的封閉式負(fù)壓沖吸器在前期應(yīng)用于頜面部蜂窩織炎、坐骨直腸間隙膿腫、高流量腸外瘺合并切口裂開(kāi)、食管癌術(shù)后多發(fā)腸瘺，骶尾部Ⅲ期褥瘡效果顯著[11-15]，操作簡(jiǎn)便，在臨床上應(yīng)用廣泛，尤其在處理術(shù)后并發(fā)的感染、膿腫，傷口長(zhǎng)期不愈，具有意想不到的療效。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組的換藥次數(shù)明顯減少，兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組僅為3次左右，對(duì)照組為13次左右，大大減輕醫(yī)護(hù)人員的臨床工作量，換藥材料及費(fèi)用明顯降低，同時(shí)患者也得到更好的休息，有利于增強(qiáng)機(jī)體自身修復(fù)能力。與傳統(tǒng)的治療方法相比，用封閉式負(fù)壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫，患者無(wú)需行膿腫切開(kāi)引流增加切口，而對(duì)照組則需（8.1±1.4）cm，與患者期望的美容少瘢痕相違背，醫(yī)療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，必將增加醫(yī)患之間的矛盾，本方法的優(yōu)勢(shì)是患者無(wú)需另行切開(kāi)引流，無(wú)需增加切口瘢痕。

筆者應(yīng)用封閉式負(fù)壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可以根據(jù)膿腫大小、位置、患者的肥瘦不同調(diào)節(jié)吸引力大小及引流管擺放位置和方向，避免根據(jù)膿腫的不同位置B超定位再次采取膿腫切開(kāi)引流及加壓包扎換藥的增加切口，影響美觀；（2）無(wú)需增加手術(shù)切口，僅用原有的引流管口；（3）造口袋式的底座和創(chuàng)口周?chē)つw緊密粘貼，加上負(fù)壓的吸引作用，雙重固定方式嚴(yán)密牢靠；（4）全封閉的負(fù)壓擴(kuò)大了負(fù)壓場(chǎng)，全程的負(fù)壓使膿液在任何方位都得以引流；（5）增強(qiáng)了負(fù)壓吸引的主動(dòng)性，配合沖洗液的稀釋和沖刷，減少了膿液的腐蝕和引流不暢；（6）持續(xù)主動(dòng)的吸引提高了引流效果，明顯減少了換藥次數(shù)、敷料消耗，同時(shí)也極大地減輕了醫(yī)療和護(hù)理的工作量；（7）負(fù)壓的空間收縮作用明顯縮小了創(chuàng)腔，使胸壁皮膚緊貼胸肌上，避免了胸前壁皮膚脂肪液化、積液、化膿的存在空間，負(fù)壓的機(jī)械性刺激對(duì)細(xì)胞增生和小血管的形成也有促進(jìn)作用，加速了創(chuàng)口的愈合；（8）膿腔內(nèi)無(wú)需敷料填塞，免除了更換敷料時(shí)給患者帶來(lái)的痛苦；（9）膿腔內(nèi)抗生素藥液的沖洗使藥物直接作用于受感染部位，提高了抗炎效果，從而減少全身性抗菌藥物的應(yīng)用，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

本研究表明，實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)需再增切口，為術(shù)后的并發(fā)癥處理提供一個(gè)良好的處理方法，換藥次數(shù)、創(chuàng)腔愈合天數(shù)顯著減少，治療費(fèi)用、物品消耗降低，絕對(duì)明顯改善醫(yī)患關(guān)系，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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