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        封閉式負(fù)壓沖吸器在腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫的療效觀察*

        2014-03-10 08:18:56陳煌輝王明元王星
        關(guān)鍵詞:腔鏡皮下換藥

        陳煌輝 王明元 王星

        近幾年腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy, ETE)發(fā)展迅速,技術(shù)日益精細(xì),加之其良好的美體效果,ETE越來越受到患者特別是年輕女性患者的青睞[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)的開放手術(shù),腔鏡下甲狀腺手術(shù)由于游離皮下間隙的范圍較大,發(fā)生皮下脂肪液化及化膿的概率升高。傳統(tǒng)的方法是術(shù)后常規(guī)留置引流管,術(shù)區(qū)加壓包扎。但常常發(fā)生術(shù)后皮下積液,需于液體集中的部位穿刺抽吸,甚至行切開引流術(shù),并拆除切口縫線,使其成為引流口,影響腔鏡甲狀腺術(shù)美觀的優(yōu)勢(shì)目的,同時(shí)需配合加壓包扎。需要長(zhǎng)時(shí)間的換藥、胸部加壓包扎影響患者的呼吸及活動(dòng),并可因胸部活動(dòng)而導(dǎo)致繃帶的移位、松解甚至脫落,直接影響胸部的加壓包扎的目的,容易造成胸部皮下積液化膿,切口難以愈合。本科室采用封閉式負(fù)壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫[2],取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 30例患者均行經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺術(shù)后且并發(fā)化膿積液,其中男7例,女23例,隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。實(shí)驗(yàn)組15例,男3例,女12例,平均年齡(22.5±5.8)歲;對(duì)照組15例,男4例,女11例,平均年齡(22.4±5.9)歲。膿腫最大約為10 cm×8 cm×5 cm,最小約為6 cm×5 cm×4 cm。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 操作方法

        1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 (1)經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)常規(guī)是將兩根多處側(cè)孔的引流管放置在甲狀腺切面附近,從左右側(cè)乳暈切口引出。將腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫的患者根據(jù)B超定位膿腫相應(yīng)引流通暢的位置做標(biāo)記,5 mL空針穿刺,抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),之后調(diào)整引流管的方向、位置,無需另增手術(shù)切口,僅用原有的引流管口;(2)以造口袋(康樂保公司產(chǎn)品)為粘貼封閉部分,黏貼在引流管管口的位置,一根引流管接負(fù)壓吸引器,保持-300~-200 mm Hg壓力持續(xù)吸引,一根引流管接沖洗液(0.9%NaCl 2000 mL+慶大霉素24 DU),持緩沖洗,組成封閉式負(fù)壓沖吸器。其底座剪一與創(chuàng)口形似的孔,封閉創(chuàng)面周緣,根據(jù)膿腫大小、位置、患者的肥瘦不同調(diào)節(jié)吸引力大小及引流管擺放位置和方向,使胸壁皮膚保持癟陷緊貼胸肌狀態(tài);管道避免壓迫、反折;觀察引流液的色、質(zhì)、量,以了解是否感染、出血等,根據(jù)吸引液性質(zhì)調(diào)節(jié)沖洗速度;一般沖吸2~5 d后,退出沖洗管,繼吸2~3 d。

        1.2.2 對(duì)照組 于B超明確膿腫部位及范圍,以龍膽紫液標(biāo)記定位膿腫最薄弱部位(常為波動(dòng)感最強(qiáng)處中心)?;颊呷∑脚P位,于標(biāo)記處局部浸潤(rùn)麻醉,以5 cm空針穿刺膿腔并進(jìn)一步判斷深度,抽出的膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。沿穿刺道切開膿腔長(zhǎng)約3~5 cm,有時(shí)需多處切開,用止血鉗鈍性分離皮下組織直達(dá)膿腔,以吸引器吸盡膿液。以手指鈍性分開膿腔間隔,充分敞開膿腔,生理鹽水沖洗膿腔,并拆除原切口縫線,使其成為引流口,術(shù)后凡士林紗布填塞,同時(shí)胸部手術(shù)區(qū)彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后創(chuàng)腔每天換藥1~2次。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        兩組患者均全部治愈,隨訪半年均正常。與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組無需另增切口,患者的換藥次數(shù)減少,傷口愈合時(shí)間明顯縮短,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

        表1 兩組療效比較(±s)

        表1 兩組療效比較(±s)

        注:實(shí)驗(yàn)組無需增加切口;*與對(duì)照組比較,P<0.01

        傷口總長(zhǎng)度(cm)實(shí)驗(yàn)組(n=15) 3.0±1.1* 8.30±1.7* -對(duì)照組(n=15) 13.2±0.8 15.2±1.4 8.1±1.4組別 換藥次數(shù)(次)愈合時(shí)間(d)

        3 討論

        自1997年Huscher等[3]完成首例腔鏡甲狀腺切除術(shù),由于既可治療甲狀腺疾病,又可達(dá)到頸部無手術(shù)瘢痕的美容效果,已被越來越多的患者特備是青年女性的接受。經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是頸部無切口[4],胸部切口隱蔽,符合美容要求,是目前比較理想的手術(shù)途徑。但由于頸部解剖復(fù)雜、甲狀腺血供豐富、手術(shù)操作需在人工建立的空間中進(jìn)行。Tan等[5]認(rèn)為該術(shù)式不應(yīng)列入微創(chuàng)范疇,而僅僅是一種美容手術(shù),因其創(chuàng)傷面較開放手術(shù)更大,手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng),美容效果突出,但微創(chuàng)效果不明顯等[6-9],并發(fā)癥多[10]。

        腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有一些特殊的并發(fā)癥有:(1)胸前壁皮膚淤斑、脂肪液化、積液、化膿等:常規(guī)放置引流管以引流積液,術(shù)后沙袋置于分離面上加壓,促進(jìn)分離面的愈合。(2)皮下氣腫及高碳酸血癥:嚴(yán)重者可有明顯的皮下捻發(fā)音及術(shù)后嚴(yán)重酸中毒。應(yīng)對(duì)措施:通常發(fā)生術(shù)后皮下積液膿腫,需于液體集中的部位穿刺抽吸,甚至行切開引流術(shù),并拆除切口縫線,使其成為引流口,嚴(yán)重影響腔鏡甲狀腺術(shù)美觀優(yōu)勢(shì),同時(shí)需配合加壓包扎。需要長(zhǎng)時(shí)間的換藥、胸部加壓包扎影響患者的呼吸及活動(dòng),并可因胸部活動(dòng)而導(dǎo)致繃帶的移位、松解甚至脫落,直接影響胸部的加壓包扎的目的;胸部皮下積液化膿切口難以愈合。筆者采用改進(jìn)的封閉式負(fù)壓沖吸器在前期應(yīng)用于頜面部蜂窩織炎、坐骨直腸間隙膿腫、高流量腸外瘺合并切口裂開、食管癌術(shù)后多發(fā)腸瘺,骶尾部Ⅲ期褥瘡效果顯著[11-15],操作簡(jiǎn)便,在臨床上應(yīng)用廣泛,尤其在處理術(shù)后并發(fā)的感染、膿腫,傷口長(zhǎng)期不愈,具有意想不到的療效。

        本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,實(shí)驗(yàn)組的換藥次數(shù)明顯減少,兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,實(shí)驗(yàn)組僅為3次左右,對(duì)照組為13次左右,大大減輕醫(yī)護(hù)人員的臨床工作量,換藥材料及費(fèi)用明顯降低,同時(shí)患者也得到更好的休息,有利于增強(qiáng)機(jī)體自身修復(fù)能力。與傳統(tǒng)的治療方法相比,用封閉式負(fù)壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫,患者無需行膿腫切開引流增加切口,而對(duì)照組則需(8.1±1.4)cm,與患者期望的美容少瘢痕相違背,醫(yī)療費(fèi)用增加,住院時(shí)間延長(zhǎng),必將增加醫(yī)患之間的矛盾,本方法的優(yōu)勢(shì)是患者無需另行切開引流,無需增加切口瘢痕。

        筆者應(yīng)用封閉式負(fù)壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)可以根據(jù)膿腫大小、位置、患者的肥瘦不同調(diào)節(jié)吸引力大小及引流管擺放位置和方向,避免根據(jù)膿腫的不同位置B超定位再次采取膿腫切開引流及加壓包扎換藥的增加切口,影響美觀;(2)無需增加手術(shù)切口,僅用原有的引流管口;(3)造口袋式的底座和創(chuàng)口周圍皮膚緊密粘貼,加上負(fù)壓的吸引作用,雙重固定方式嚴(yán)密牢靠;(4)全封閉的負(fù)壓擴(kuò)大了負(fù)壓場(chǎng),全程的負(fù)壓使膿液在任何方位都得以引流;(5)增強(qiáng)了負(fù)壓吸引的主動(dòng)性,配合沖洗液的稀釋和沖刷,減少了膿液的腐蝕和引流不暢;(6)持續(xù)主動(dòng)的吸引提高了引流效果,明顯減少了換藥次數(shù)、敷料消耗,同時(shí)也極大地減輕了醫(yī)療和護(hù)理的工作量;(7)負(fù)壓的空間收縮作用明顯縮小了創(chuàng)腔,使胸壁皮膚緊貼胸肌上,避免了胸前壁皮膚脂肪液化、積液、化膿的存在空間,負(fù)壓的機(jī)械性刺激對(duì)細(xì)胞增生和小血管的形成也有促進(jìn)作用,加速了創(chuàng)口的愈合;(8)膿腔內(nèi)無需敷料填塞,免除了更換敷料時(shí)給患者帶來的痛苦;(9)膿腔內(nèi)抗生素藥液的沖洗使藥物直接作用于受感染部位,提高了抗炎效果,從而減少全身性抗菌藥物的應(yīng)用,降低了醫(yī)療費(fèi)用。

        本研究表明,實(shí)驗(yàn)組患者無需再增切口,為術(shù)后的并發(fā)癥處理提供一個(gè)良好的處理方法,換藥次數(shù)、創(chuàng)腔愈合天數(shù)顯著減少,治療費(fèi)用、物品消耗降低,絕對(duì)明顯改善醫(yī)患關(guān)系,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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