王海磊 馬娜
發(fā)熱性疾病是兒童常見(jiàn)病,其鑒別診斷歷來(lái)受兒科關(guān)注。其病因及病原學(xué)的早期鑒別對(duì)兒童的早期治療及預(yù)后有非常重要的意義。如感染與非感染疾病的鑒別、病毒感染與細(xì)菌感染或支原體感染的鑒別對(duì)于早期是否應(yīng)用抗生素藥物治療,意義重大。炎性指標(biāo)血清降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和外周血白細(xì)胞(WBC)的檢測(cè)在兒童發(fā)熱性疾病診斷中的作用引起了廣泛重視。本試驗(yàn)針對(duì)150例發(fā)熱兒童,進(jìn)行這3項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè),旨在探討降鈣素原在兒童發(fā)熱性疾病中的診斷意義及抗生素藥物的應(yīng)用。
1.1 一般資料 對(duì)2012年5月-2013年5月本科收治的發(fā)熱患兒150例,其中男80例,女70例;年齡1~14歲;入院時(shí)發(fā)熱時(shí)間1~10 d,平均4.5 d。入院時(shí)全部進(jìn)行PCT、CRP及WBC檢測(cè)。患兒分為兩組:細(xì)菌感染組60例,包括細(xì)菌性肺炎34例,化膿性扁桃體炎18例,化膿性腦膜炎3例,敗血癥5例;非細(xì)菌感染組90例,包括毛細(xì)支氣管炎50例,支原體感染12例,病毒性腸炎28例。抽取非發(fā)熱性疾病患兒40例兒童的血樣作為對(duì)照組進(jìn)行PCT、CRP及WBC檢測(cè)。其中發(fā)熱患兒中入院即應(yīng)用抗菌素者78例。
1.2 方法 受試對(duì)象在入院前均進(jìn)行外周血WBC檢測(cè)。入院當(dāng)天抽取靜脈血2 mL用于檢測(cè)PCT及CRP。PCT測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法,CRP采用免疫比濁法,均為定量指標(biāo)。正常人血清PCT值<0.1 μg/L,以≥0.5 μg/L為陽(yáng)性。CRP正常值為0~10 mg/L,以≥10 mg/L為陽(yáng)性。外周血WBC正常值為(5~12)×109/L。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
細(xì)菌感染組外周血WBC數(shù)較對(duì)照組明顯升高,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);但與非感染組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)菌感染組CRP值明顯升高,與非細(xì)菌感染組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對(duì)照組比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);但非細(xì)菌感染組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)菌感染組PCT值與非細(xì)菌感染組、對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但非細(xì)菌感染組與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
表1 三組炎性指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果比較(±s)
表1 三組炎性指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果比較(±s)
PCT(μg/L)細(xì)菌感染組(n=60) 16.37±4.60△18.07±10.67△*2.54±2.24*#非細(xì)菌感染組(n=90)11.62±5.13* 8.23±2.49 0.11±0.05對(duì)照組(n=40) 7.09±1.88 5.01±2.84 0.09±0.05組別 WBC(×109/L)CRP(mg/L)
與對(duì)照組比較,*P<0.05,△P<0.01;#與非細(xì)菌感染組比較,P<0.05
在兒科臨床中,發(fā)熱是兒童最常見(jiàn)的癥狀,多數(shù)由感染引起,而病毒感染占據(jù)首位,細(xì)菌感染也不乏少數(shù)。因此,臨床治療中,細(xì)菌與病毒感染的早期鑒別對(duì)患兒意義重大。本研究中,150例發(fā)熱患兒在入院時(shí)有78例患兒外周血WBC數(shù)明顯升高,且中性粒細(xì)胞數(shù)也明顯升高,入院時(shí)即用抗生素治療。在回顧性分析中發(fā)現(xiàn),只有60例患兒為細(xì)菌感染,抗生素使用率明顯高于實(shí)際需要的應(yīng)用頻率。在研究中發(fā)現(xiàn),細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組患兒外周血WBC數(shù)并無(wú)明顯差異,因此,單純外周血WBC數(shù)并不能用來(lái)準(zhǔn)確判斷是否為細(xì)菌感染。所以,快速、簡(jiǎn)便的方法來(lái)鑒別細(xì)菌與病毒的感染顯得尤為重要。
CRP是急性時(shí)相蛋白的主要組成部分,是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志,主要由肝臟合成,具有激活補(bǔ)體系統(tǒng)和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用,參與T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[1]。CRP在全身細(xì)菌感染后8~12 h后升高,同時(shí),因其檢測(cè)方便,價(jià)格低廉,臨床廣泛應(yīng)用CRP作為感染指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染組的CRP明顯高于對(duì)照組,而非細(xì)菌感染組的CRP與對(duì)照組相比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是除細(xì)菌感染外,CRP升高亦見(jiàn)于非感染性、慢性炎癥性疾病及急性排異反應(yīng)等疾病,因此對(duì)感染缺乏特異性,而且在炎癥刺激停止后,肝臟內(nèi)CRP的合成仍可持續(xù)數(shù)日[2]。鑒于此,筆者聯(lián)合血清PCT的檢測(cè),PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白,是降鈣素前肽物質(zhì),生理情況下甲狀腺C細(xì)胞可產(chǎn)生極少的PCT,健康人群血清中通常檢測(cè)不到(<0.1 μg/L)[3],細(xì)菌等病原體感染時(shí)則升高,特別是濃度敗血癥時(shí)顯著升高。PCT是近年發(fā)現(xiàn)的用于全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷新的血清標(biāo)志物,不僅可用于全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷,對(duì)療效觀察,預(yù)后判斷也具有很高的臨床價(jià)值,還可以反映疾病的嚴(yán)重程度及炎癥活動(dòng)情況,與傳統(tǒng)的炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較具有更高的特異性和敏感性[4]。也有研究表明,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT值可準(zhǔn)確地反映細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度、臨床緩解情況及預(yù)后[5]。對(duì)兒科中嚴(yán)重系統(tǒng)性感染的患兒,PCT是非常卓越的診斷指標(biāo),PCT比CRP和WBC體現(xiàn)出更好的臨床特異性[6]。與CRP相比,PCT在區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎中有著更好的濃度落差[7]。在本資料中,PCT在細(xì)菌感染組明顯上升,是對(duì)照組的28.2倍,在非細(xì)菌感染組則無(wú)明顯上升,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。另外,PCT可作為鑒別急性細(xì)菌性腦膜炎及病毒性腦炎的可靠指標(biāo),可以使臨床診斷治療更加準(zhǔn)確、及時(shí)。若將血清PCT的陽(yáng)性界值定為0.5 μg/L,診斷急性細(xì)菌性腦膜炎的敏感性97.3%,特異性為100%[9]。PCT還能早期診斷患者是否存在或者合并有細(xì)菌引起的感染,鑒別感染是否由細(xì)菌引起,利于早期診斷,還可指導(dǎo)臨床用藥[10]。
因此,在明確細(xì)菌感染后,需應(yīng)用足量的抗生素抗感染治療。在本資料中,筆者也發(fā)現(xiàn),單純通過(guò)外周血WBC及CRP檢測(cè),很難進(jìn)行病原學(xué)的鑒別診斷。而通過(guò)聯(lián)合PCT的檢測(cè)能夠大大提高細(xì)菌和病毒的鑒別診斷率,從而減少抗生素的濫用。有資料表明,PCT組抗生素處方率明顯低于對(duì)照組,抗生素使用水平比對(duì)照組低25.7%~38.7%[11]。也有文獻(xiàn)報(bào)道,由于目前臨床癥狀、體征及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,均無(wú)法分辨下呼吸道感染的病原體,因此約75%的患者仍接受抗生素的治療。針對(duì)細(xì)菌感染,PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo),它在一定程度上可以協(xié)助臨床醫(yī)師管理抗生素的使用[12]。
單純的外周血WBC檢測(cè),很難進(jìn)行病原學(xué)的判斷,聯(lián)合CRP和PCT的檢測(cè),有助于對(duì)兒童發(fā)熱性疾病的診斷,能夠進(jìn)一步區(qū)分是否為細(xì)菌感染及感染的嚴(yán)重程度,大大提高細(xì)菌檢測(cè)的陽(yáng)性率,并結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn),指導(dǎo)臨床是否選用抗生素及應(yīng)用時(shí)間,從而減少抗生素的濫用,提高患兒的治愈率,減少醫(yī)學(xué)資源的浪費(fèi)。綜上所述,聯(lián)合應(yīng)用外周血WBC、血清PCT及CRP對(duì)兒童發(fā)熱性疾病的鑒別診斷及抗生素的應(yīng)用有重要意義。
[1]王瑾,張蓉,邵肖梅.降鈣素原在新生兒感染中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床兒科雜志,2005,23(2):105-107.
[2]蘇衛(wèi)東,徐克,瞿爾力,等.新生兒嚴(yán)重感染血清降鈣素原監(jiān)測(cè)的臨床意義[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(4):66-67.
[3]謝文峰,嚴(yán)海燕.降鈣素原在感染性疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)學(xué)雜志,2011,32(13):1427-1428.
[4]胡可,劉文恩,梁湘輝.降鈣素原在細(xì)菌感染中臨床應(yīng)用的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(1):30-33.
[5]任艷麗,楊長(zhǎng)儀,陳涵強(qiáng).降鈣素原診斷新生兒敗血癥的臨床價(jià)值[J].中國(guó)兒科雜志,2009,24(6):335-338.
[6] Van Rossum AM. Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children[J]. Lancet Infection Dis,2004,4(1):620-630.
[7] Gendrel. PCT to differentiate between bacterial and viral meningitis in children[J]. Clinical Infections Diseases,1997,2(2):720-725.
[8]陳巧彬,陳瑯.炎性指標(biāo)對(duì)兒童發(fā)熱性疾病診斷臨床意義分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科志,2013,28(3):224-225.
[9]崔利丹,宋春蘭,金志鵬.降鈣素原在兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(6):37-38.
[10]馮震,鄧歷.降鈣素原在感染性疾病中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,20(8):185.
[11] Phillip Schuetz. Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections[J].JAMA,2009,302(10):1059-1066.
[12] Miriam Christ-Crain, Daiana Jaccam-Stolz, Roland Bingisser, et al.Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, singleblinded intervention trial[J]. Lancet,2004,363(3):600-607.