王海磊 馬娜

發(fā)熱性疾病是兒童常見病，其鑒別診斷歷來受兒科關注。其病因及病原學的早期鑒別對兒童的早期治療及預后有非常重要的意義。如感染與非感染疾病的鑒別、病毒感染與細菌感染或支原體感染的鑒別對于早期是否應用抗生素藥物治療，意義重大。炎性指標血清降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）和外周血白細胞（WBC）的檢測在兒童發(fā)熱性疾病診斷中的作用引起了廣泛重視。本試驗針對150例發(fā)熱兒童，進行這3項指標的檢測，旨在探討降鈣素原在兒童發(fā)熱性疾病中的診斷意義及抗生素藥物的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年5月-2013年5月本科收治的發(fā)熱患兒150例，其中男80例，女70例；年齡1~14歲；入院時發(fā)熱時間1~10 d，平均4.5 d。入院時全部進行PCT、CRP及WBC檢測。患兒分為兩組：細菌感染組60例，包括細菌性肺炎34例，化膿性扁桃體炎18例，化膿性腦膜炎3例，敗血癥5例；非細菌感染組90例，包括毛細支氣管炎50例，支原體感染12例，病毒性腸炎28例。抽取非發(fā)熱性疾病患兒40例兒童的血樣作為對照組進行PCT、CRP及WBC檢測。其中發(fā)熱患兒中入院即應用抗菌素者78例。

1.2 方法 受試對象在入院前均進行外周血WBC檢測。入院當天抽取靜脈血2 mL用于檢測PCT及CRP。PCT測定采用化學發(fā)光法，CRP采用免疫比濁法，均為定量指標。正常人血清PCT值<0.1 μg/L，以≥0.5 μg/L為陽性。CRP正常值為0~10 mg/L，以≥10 mg/L為陽性。外周血WBC正常值為（5~12）×109/L。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

細菌感染組外周血WBC數(shù)較對照組明顯升高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；但與非感染組比較差異無統(tǒng)計學意義。細菌感染組CRP值明顯升高，與非細菌感染組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；但非細菌感染組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。細菌感染組PCT值與非細菌感染組、對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但非細菌感染組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 三組炎性指標的檢測結果比較（±s）

表1 三組炎性指標的檢測結果比較（±s）

PCT（μg/L）細菌感染組（n=60） 16.37±4.60△18.07±10.67△*2.54±2.24*#非細菌感染組（n=90）11.62±5.13* 8.23±2.49 0.11±0.05對照組（n=40） 7.09±1.88 5.01±2.84 0.09±0.05組別 WBC（×109/L）CRP（mg/L）

與對照組比較，*P<0.05，△P<0.01；#與非細菌感染組比較，P<0.05

3 討論

在兒科臨床中，發(fā)熱是兒童最常見的癥狀，多數(shù)由感染引起，而病毒感染占據(jù)首位，細菌感染也不乏少數(shù)。因此，臨床治療中，細菌與病毒感染的早期鑒別對患兒意義重大。本研究中，150例發(fā)熱患兒在入院時有78例患兒外周血WBC數(shù)明顯升高，且中性粒細胞數(shù)也明顯升高，入院時即用抗生素治療。在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，只有60例患兒為細菌感染，抗生素使用率明顯高于實際需要的應用頻率。在研究中發(fā)現(xiàn)，細菌感染組與非細菌感染組患兒外周血WBC數(shù)并無明顯差異，因此，單純外周血WBC數(shù)并不能用來準確判斷是否為細菌感染。所以，快速、簡便的方法來鑒別細菌與病毒的感染顯得尤為重要。

CRP是急性時相蛋白的主要組成部分，是炎癥反應的重要標志，主要由肝臟合成，具有激活補體系統(tǒng)和促進粒細胞及巨噬細胞的吞噬作用，參與T淋巴細胞介導的免疫反應[1]。CRP在全身細菌感染后8~12 h后升高，同時，因其檢測方便，價格低廉，臨床廣泛應用CRP作為感染指標進行檢測。本研究發(fā)現(xiàn)細菌感染組的CRP明顯高于對照組，而非細菌感染組的CRP與對照組相比差別無統(tǒng)計學意義。但是除細菌感染外，CRP升高亦見于非感染性、慢性炎癥性疾病及急性排異反應等疾病，因此對感染缺乏特異性，而且在炎癥刺激停止后，肝臟內CRP的合成仍可持續(xù)數(shù)日[2]。鑒于此，筆者聯(lián)合血清PCT的檢測，PCT是一種無激素活性的糖蛋白，是降鈣素前肽物質，生理情況下甲狀腺C細胞可產生極少的PCT，健康人群血清中通常檢測不到（<0.1 μg/L）[3]，細菌等病原體感染時則升高，特別是濃度敗血癥時顯著升高。PCT是近年發(fā)現(xiàn)的用于全身細菌感染診斷和鑒別診斷新的血清標志物，不僅可用于全身細菌感染診斷和鑒別診斷，對療效觀察，預后判斷也具有很高的臨床價值，還可以反映疾病的嚴重程度及炎癥活動情況，與傳統(tǒng)的炎癥反應指標比較具有更高的特異性和敏感性[4]。也有研究表明，動態(tài)監(jiān)測PCT值可準確地反映細菌感染的嚴重程度、臨床緩解情況及預后[5]。對兒科中嚴重系統(tǒng)性感染的患兒，PCT是非常卓越的診斷指標，PCT比CRP和WBC體現(xiàn)出更好的臨床特異性[6]。與CRP相比，PCT在區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎中有著更好的濃度落差[7]。在本資料中，PCT在細菌感染組明顯上升，是對照組的28.2倍，在非細菌感染組則無明顯上升，與文獻報道一致[8]。另外，PCT可作為鑒別急性細菌性腦膜炎及病毒性腦炎的可靠指標，可以使臨床診斷治療更加準確、及時。若將血清PCT的陽性界值定為0.5 μg/L，診斷急性細菌性腦膜炎的敏感性97.3%，特異性為100%[9]。PCT還能早期診斷患者是否存在或者合并有細菌引起的感染，鑒別感染是否由細菌引起，利于早期診斷，還可指導臨床用藥[10]。

因此，在明確細菌感染后，需應用足量的抗生素抗感染治療。在本資料中，筆者也發(fā)現(xiàn)，單純通過外周血WBC及CRP檢測，很難進行病原學的鑒別診斷。而通過聯(lián)合PCT的檢測能夠大大提高細菌和病毒的鑒別診斷率，從而減少抗生素的濫用。有資料表明，PCT組抗生素處方率明顯低于對照組，抗生素使用水平比對照組低25.7%~38.7%[11]。也有文獻報道，由于目前臨床癥狀、體征及常用的實驗室檢查，均無法分辨下呼吸道感染的病原體，因此約75%的患者仍接受抗生素的治療。針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學指標，它在一定程度上可以協(xié)助臨床醫(yī)師管理抗生素的使用[12]。

單純的外周血WBC檢測，很難進行病原學的判斷，聯(lián)合CRP和PCT的檢測，有助于對兒童發(fā)熱性疾病的診斷，能夠進一步區(qū)分是否為細菌感染及感染的嚴重程度，大大提高細菌檢測的陽性率，并結合患兒的臨床表現(xiàn)，指導臨床是否選用抗生素及應用時間，從而減少抗生素的濫用，提高患兒的治愈率，減少醫(yī)學資源的浪費。綜上所述，聯(lián)合應用外周血WBC、血清PCT及CRP對兒童發(fā)熱性疾病的鑒別診斷及抗生素的應用有重要意義。

[1]王瑾，張蓉，邵肖梅.降鈣素原在新生兒感染中的應用價值[J].臨床兒科雜志，2005，23（2）：105-107.

[2]蘇衛(wèi)東，徐克，瞿爾力，等.新生兒嚴重感染血清降鈣素原監(jiān)測的臨床意義[J].臨床醫(yī)學，2006，26（4）：66-67.

[3]謝文峰，嚴海燕.降鈣素原在感染性疾病中的臨床應用價值[J].國際檢驗學雜志，2011，32（13）：1427-1428.

[4]胡可，劉文恩，梁湘輝.降鈣素原在細菌感染中臨床應用的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（1）：30-33.

[5]任艷麗，楊長儀，陳涵強.降鈣素原診斷新生兒敗血癥的臨床價值[J].中國兒科雜志，2009，24（6）：335-338.

[6] Van Rossum AM. Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children[J]. Lancet Infection Dis，2004，4（1）：620-630.

[7] Gendrel. PCT to differentiate between bacterial and viral meningitis in children[J]. Clinical Infections Diseases，1997，2（2）：720-725.

[8]陳巧彬，陳瑯.炎性指標對兒童發(fā)熱性疾病診斷臨床意義分析[J].中國實用兒科志，2013，28（3）：224-225.

[9]崔利丹，宋春蘭，金志鵬.降鈣素原在兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷中的價值[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（6）：37-38.

[10]馮震，鄧歷.降鈣素原在感染性疾病中的臨床應用[J].中外醫(yī)學研究，2010，20（8）：185.

[11] Phillip Schuetz. Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections[J].JAMA，2009，302（10）：1059-1066.

[12] Miriam Christ-Crain， Daiana Jaccam-Stolz， Roland Bingisser， et al.Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections： cluster-randomised， singleblinded intervention trial[J]. Lancet，2004，363（3）：600-607.