王海磊 馬娜

發(fā)熱性疾病是兒童常見(jiàn)病，其鑒別診斷歷來(lái)受兒科關(guān)注。其病因及病原學(xué)的早期鑒別對(duì)兒童的早期治療及預(yù)后有非常重要的意義。如感染與非感染疾病的鑒別、病毒感染與細(xì)菌感染或支原體感染的鑒別對(duì)于早期是否應(yīng)用抗生素藥物治療，意義重大。炎性指標(biāo)血清降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和外周血白細(xì)胞（WBC）的檢測(cè)在兒童發(fā)熱性疾病診斷中的作用引起了廣泛重視。本試驗(yàn)針對(duì)150例發(fā)熱兒童，進(jìn)行這3項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，旨在探討降鈣素原在兒童發(fā)熱性疾病中的診斷意義及抗生素藥物的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2012年5月-2013年5月本科收治的發(fā)熱患兒150例，其中男80例，女70例；年齡1~14歲；入院時(shí)發(fā)熱時(shí)間1~10 d，平均4.5 d。入院時(shí)全部進(jìn)行PCT、CRP及WBC檢測(cè)。患兒分為兩組：細(xì)菌感染組60例，包括細(xì)菌性肺炎34例，化膿性扁桃體炎18例，化膿性腦膜炎3例，敗血癥5例；非細(xì)菌感染組90例，包括毛細(xì)支氣管炎50例，支原體感染12例，病毒性腸炎28例。抽取非發(fā)熱性疾病患兒40例兒童的血樣作為對(duì)照組進(jìn)行PCT、CRP及WBC檢測(cè)。其中發(fā)熱患兒中入院即應(yīng)用抗菌素者78例。

1.2 方法 受試對(duì)象在入院前均進(jìn)行外周血WBC檢測(cè)。入院當(dāng)天抽取靜脈血2 mL用于檢測(cè)PCT及CRP。PCT測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法，CRP采用免疫比濁法，均為定量指標(biāo)。正常人血清PCT值<0.1 μg/L，以≥0.5 μg/L為陽(yáng)性。CRP正常值為0~10 mg/L，以≥10 mg/L為陽(yáng)性。外周血WBC正常值為（5~12）×109/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

細(xì)菌感染組外周血WBC數(shù)較對(duì)照組明顯升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；但與非感染組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)菌感染組CRP值明顯升高，與非細(xì)菌感染組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；但非細(xì)菌感染組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)菌感染組PCT值與非細(xì)菌感染組、對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但非細(xì)菌感染組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 三組炎性指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 三組炎性指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

PCT（μg/L）細(xì)菌感染組（n=60） 16.37±4.60△18.07±10.67△*2.54±2.24*#非細(xì)菌感染組（n=90）11.62±5.13* 8.23±2.49 0.11±0.05對(duì)照組（n=40） 7.09±1.88 5.01±2.84 0.09±0.05組別 WBC（×109/L）CRP（mg/L）

與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P<0.01；#與非細(xì)菌感染組比較，P<0.05

3 討論

在兒科臨床中，發(fā)熱是兒童最常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)由感染引起，而病毒感染占據(jù)首位，細(xì)菌感染也不乏少數(shù)。因此，臨床治療中，細(xì)菌與病毒感染的早期鑒別對(duì)患兒意義重大。本研究中，150例發(fā)熱患兒在入院時(shí)有78例患兒外周血WBC數(shù)明顯升高，且中性粒細(xì)胞數(shù)也明顯升高，入院時(shí)即用抗生素治療。在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，只有60例患兒為細(xì)菌感染，抗生素使用率明顯高于實(shí)際需要的應(yīng)用頻率。在研究中發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組患兒外周血WBC數(shù)并無(wú)明顯差異，因此，單純外周血WBC數(shù)并不能用來(lái)準(zhǔn)確判斷是否為細(xì)菌感染。所以，快速、簡(jiǎn)便的方法來(lái)鑒別細(xì)菌與病毒的感染顯得尤為重要。

CRP是急性時(shí)相蛋白的主要組成部分，是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志，主要由肝臟合成，具有激活補(bǔ)體系統(tǒng)和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用，參與T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[1]。CRP在全身細(xì)菌感染后8~12 h后升高，同時(shí)，因其檢測(cè)方便，價(jià)格低廉，臨床廣泛應(yīng)用CRP作為感染指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染組的CRP明顯高于對(duì)照組，而非細(xì)菌感染組的CRP與對(duì)照組相比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是除細(xì)菌感染外，CRP升高亦見(jiàn)于非感染性、慢性炎癥性疾病及急性排異反應(yīng)等疾病，因此對(duì)感染缺乏特異性，而且在炎癥刺激停止后，肝臟內(nèi)CRP的合成仍可持續(xù)數(shù)日[2]。鑒于此，筆者聯(lián)合血清PCT的檢測(cè)，PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，是降鈣素前肽物質(zhì)，生理情況下甲狀腺C細(xì)胞可產(chǎn)生極少的PCT，健康人群血清中通常檢測(cè)不到（<0.1 μg/L）[3]，細(xì)菌等病原體感染時(shí)則升高，特別是濃度敗血癥時(shí)顯著升高。PCT是近年發(fā)現(xiàn)的用于全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷新的血清標(biāo)志物，不僅可用于全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷，對(duì)療效觀察，預(yù)后判斷也具有很高的臨床價(jià)值，還可以反映疾病的嚴(yán)重程度及炎癥活動(dòng)情況，與傳統(tǒng)的炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較具有更高的特異性和敏感性[4]。也有研究表明，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT值可準(zhǔn)確地反映細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度、臨床緩解情況及預(yù)后[5]。對(duì)兒科中嚴(yán)重系統(tǒng)性感染的患兒，PCT是非常卓越的診斷指標(biāo)，PCT比CRP和WBC體現(xiàn)出更好的臨床特異性[6]。與CRP相比，PCT在區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎中有著更好的濃度落差[7]。在本資料中，PCT在細(xì)菌感染組明顯上升，是對(duì)照組的28.2倍，在非細(xì)菌感染組則無(wú)明顯上升，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。另外，PCT可作為鑒別急性細(xì)菌性腦膜炎及病毒性腦炎的可靠指標(biāo)，可以使臨床診斷治療更加準(zhǔn)確、及時(shí)。若將血清PCT的陽(yáng)性界值定為0.5 μg/L，診斷急性細(xì)菌性腦膜炎的敏感性97.3%，特異性為100%[9]。PCT還能早期診斷患者是否存在或者合并有細(xì)菌引起的感染，鑒別感染是否由細(xì)菌引起，利于早期診斷，還可指導(dǎo)臨床用藥[10]。

因此，在明確細(xì)菌感染后，需應(yīng)用足量的抗生素抗感染治療。在本資料中，筆者也發(fā)現(xiàn)，單純通過(guò)外周血WBC及CRP檢測(cè)，很難進(jìn)行病原學(xué)的鑒別診斷。而通過(guò)聯(lián)合PCT的檢測(cè)能夠大大提高細(xì)菌和病毒的鑒別診斷率，從而減少抗生素的濫用。有資料表明，PCT組抗生素處方率明顯低于對(duì)照組，抗生素使用水平比對(duì)照組低25.7%~38.7%[11]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，由于目前臨床癥狀、體征及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，均無(wú)法分辨下呼吸道感染的病原體，因此約75%的患者仍接受抗生素的治療。針對(duì)細(xì)菌感染，PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床醫(yī)師管理抗生素的使用[12]。

單純的外周血WBC檢測(cè)，很難進(jìn)行病原學(xué)的判斷，聯(lián)合CRP和PCT的檢測(cè)，有助于對(duì)兒童發(fā)熱性疾病的診斷，能夠進(jìn)一步區(qū)分是否為細(xì)菌感染及感染的嚴(yán)重程度，大大提高細(xì)菌檢測(cè)的陽(yáng)性率，并結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)臨床是否選用抗生素及應(yīng)用時(shí)間，從而減少抗生素的濫用，提高患兒的治愈率，減少醫(yī)學(xué)資源的浪費(fèi)。綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用外周血WBC、血清PCT及CRP對(duì)兒童發(fā)熱性疾病的鑒別診斷及抗生素的應(yīng)用有重要意義。

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